葛 英,白 晶 ,史要武 ,呂 博

(1. 大連醫(yī)科大學(xué) 研究生院,遼寧 大連 116044；2.大連醫(yī)科大學(xué)附屬中心醫(yī)院 眼科,遼寧 大連 116033)

1 臨床資料

患者，女，60歲，以右眼突發(fā)性眼脹痛伴視物模糊1 d為主訴于2016年7月26日就診大連市中心醫(yī)院眼科。既往病史否認(rèn)高血壓史、糖尿病史及相關(guān)病史。入院查體及實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目未見(jiàn)明顯異常。眼科查體：視力：Vod=0.1，眼壓58 mmHg，Vos=0.6，眼壓19 mmHg。右眼結(jié)膜混合充血，角膜上皮輕度霧狀水腫，前房軸深及周邊均淺，房閃(+)，瞳孔圓、中度散大，直徑=4 mm，對(duì)光反應(yīng)遲鈍，晶體皮質(zhì)不均勻混濁，眼底：視盤(pán)色正界清，血管走行大致正常，視網(wǎng)膜未見(jiàn)出血滲出，黃斑區(qū)未見(jiàn)明顯異常。左眼結(jié)膜無(wú)充血，角膜光滑透明，前房軸深及周邊均淺，瞳孔圓、直徑=3 mm，對(duì)光反應(yīng)靈敏、晶體皮質(zhì)不均勻混濁，眼底：視盤(pán)色正界清，血管走行大致正常，視網(wǎng)膜未見(jiàn)出血滲出，黃斑區(qū)未見(jiàn)明顯異常。眼科輔助檢查：視盤(pán)OCT結(jié)果未見(jiàn)異常(圖1)。診斷：雙眼急性閉角型青光眼(右眼急性發(fā)作期、左眼臨床前期)、雙眼白內(nèi)障。給予縮瞳、降眼壓、激素等對(duì)癥治療后患者于入院當(dāng)日下午高眼壓癥狀緩解，次晨眼部查體：Vod=0.1，瞳孔縮至直徑2 mm，眼壓12 mmHg，房角檢查見(jiàn)4象限房角均為窄角，房角關(guān)閉270°。2016年7月29日行右眼白內(nèi)障超聲乳化摘除、人工晶體植入聯(lián)合小梁切除手術(shù)，術(shù)前30 min常規(guī)散瞳和表面麻醉，做以穹隆為基底的結(jié)膜瓣，電凝止血，以角膜緣為基底于上方12點(diǎn)位做面積為4 mm×3 mm的鞏膜瓣，并使之深度為鞏膜厚度的1/2，分離至角膜緣內(nèi)，于3點(diǎn)位做輔助切口，注人黏彈劑，于上方穿刺入前房，截囊針環(huán)形撕囊，水分離，超聲乳化晶狀體核，注吸皮質(zhì)并植入折疊型人工晶狀體于囊袋內(nèi)，切除鞏膜瓣下1.5 mm×2.0 mm大小小梁組織，并在相應(yīng)位置做虹膜周切，使用10-0縫線將鞏膜瓣縫合2針，形成前房、指測(cè)眼壓正常后縫合結(jié)膜瓣。結(jié)膜下注射地塞米松及慶大霉素，術(shù)畢包扎患眼。術(shù)后給予抗炎、抗感染及活動(dòng)瞳孔等對(duì)癥治療。術(shù)后第2日查體Vod=0.6，眼壓12 mmHg，結(jié)膜無(wú)充血，上方結(jié)膜濾過(guò)泡低平彌散，角膜光滑透明，前房中深、房閃陰性，虹膜根切口通暢，瞳孔圓、直徑=3 mm，對(duì)光反應(yīng)靈敏、人工晶體位正，眼底見(jiàn)視盤(pán)色正界清，血管走行大致正常，視網(wǎng)膜未見(jiàn)出血滲出，黃斑區(qū)未見(jiàn)明顯異常?；颊卟∏榉€(wěn)定，術(shù)后3天出院。術(shù)后第7天患者于復(fù)診時(shí)自訴右眼突發(fā)視物模糊2 d。眼科檢查：視力：Vod=0.4，眼壓15 mmHg，結(jié)膜無(wú)充血，上方結(jié)膜濾過(guò)泡低平彌散，角膜光滑透明，前房中深、房閃陰性，虹膜根切口通暢，瞳孔圓、直徑=4 mm，對(duì)光反應(yīng)遲鈍、人工晶體位正，眼底見(jiàn)視乳頭水腫，邊界不清，顳上象限色淡(圖2)，視網(wǎng)膜靜脈迂曲，視網(wǎng)膜平伏。視盤(pán)OCT檢查見(jiàn)視神經(jīng)厚度增加(圖3)。視野檢查見(jiàn)與生理盲點(diǎn)相連的弧形缺損(圖4)。眼底熒光造影檢查(FFA)見(jiàn)早期上方視盤(pán)低熒光、充盈遲緩，晚期見(jiàn)視盤(pán)熒光滲漏(圖5)?；颊邔?duì)側(cè)眼、顱腦CT檢查及頸動(dòng)脈超聲檢查結(jié)果未見(jiàn)異常。診斷：右眼前部缺血性視神經(jīng)病變。收入院后給予激素沖擊、擴(kuò)血管、改善微循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)視神經(jīng)等對(duì)癥治療。治療5天后，患者視力維持在0.4，視乳頭水腫較前減輕，于2016年8月10日出院。因患者家住異地，未能按時(shí)隨診，出院后1個(gè)月電話隨訪，患者自述視力同出院，視野中暗色區(qū)域略有縮小。

視神經(jīng)纖維層厚度位于正常范圍內(nèi)圖1 術(shù)前視盤(pán)OCTFig 1 Preoperative optic nerve OCT

視乳頭水腫(如箭頭所示)，邊界不清，顳上象限視盤(pán)色淡圖2 眼底照相Fig 2 Ocular fundusphotography

視神經(jīng)厚度增加(如箭頭所示)，尤其在顳上象限處，可見(jiàn)神經(jīng)上皮層下積液圖3 術(shù)后視盤(pán)OCTFig 3 Postoperative optic nerve OCT

視野檢查見(jiàn)與生理盲點(diǎn)相連的弧形視野缺損(如箭頭所示)圖4 視野檢查Fig 4 Field of vision

a:早期眼底熒光造影檢查(FFA)見(jiàn)上方視盤(pán)低熒光、充盈遲緩(如箭頭所示); b:晚期眼底熒光造影檢查(FFA)見(jiàn)視盤(pán)熒光滲漏(如箭頭所示)圖5 眼底熒光造影Fig 5 Fundus fluorescein angiography (FFA)

2 討 論

前部缺血性視神經(jīng)病變(anterior ischemic optic neuropathy，AION)是引起中老年人急性視力損害的主要病因之一[1]，認(rèn)為該病是由供應(yīng)篩板區(qū)和篩板后區(qū)視神經(jīng)的睫狀后短動(dòng)脈梗阻或供血不足造成視乳頭低灌注所致[2]。無(wú)痛性突發(fā)視力下降是它的典型臨床表現(xiàn)，常雙眼先后發(fā)病，伴有相對(duì)性瞳孔傳入阻滯及特征性視野缺損，眼底多表現(xiàn)為視乳頭水腫或伴周?chē)窠?jīng)纖維層出血。其病因較多，如視盤(pán)局部血管病變、眼部血流低灌注、血粘度增加等[3]。視神經(jīng)的血流量取決于血流阻力、灌注壓、血液流變學(xué)性質(zhì)以及自主調(diào)節(jié)，視乳頭血流量=灌注壓/血流阻力；灌注壓=平均動(dòng)脈壓-眼內(nèi)壓[4-5]。能夠引起這些因素發(fā)生改變的疾病都可導(dǎo)致AION的發(fā)生，如全身性疾?。禾悄虿?、高血壓[6-7]、高血脂、頸動(dòng)脈狹窄[8]等，以及眼局部疾?。喊變?nèi)障術(shù)后[9]及青光眼等[10]。

本例患者否認(rèn)高血壓、糖尿病等相關(guān)病史，實(shí)驗(yàn)室檢查血糖血脂未見(jiàn)異常，頸動(dòng)脈超聲檢查未見(jiàn)狹窄。該患者AION發(fā)生于抗青光眼術(shù)后，分析其原因如下：(1)患者青光眼急性發(fā)作，眼內(nèi)壓急劇升高導(dǎo)致眼壓與睫狀后動(dòng)脈壓平衡失調(diào)(眼壓高而睫狀血管灌注壓低)，患眼已經(jīng)發(fā)生了亞臨床的視神經(jīng)缺血。(2)術(shù)中房水突然流失，眼內(nèi)壓降低過(guò)快，眼部長(zhǎng)期處于眼壓過(guò)低狀態(tài)，血流灌注低，導(dǎo)致視盤(pán)血供紊亂加重[11]。(3)視神經(jīng)缺血，缺血、視盤(pán)水腫和加重缺血形成一個(gè)惡性循環(huán)導(dǎo)致AION的發(fā)生。

抗青光眼術(shù)后發(fā)生的AION患者較少，國(guó)內(nèi)外相關(guān)報(bào)道僅為個(gè)例，本例雖然患者全身狀況良好，術(shù)前青光眼急性發(fā)作已緩解，眼壓控制良好，眼內(nèi)炎癥反應(yīng)亦得到良好控制，但仍發(fā)生了缺血性視神經(jīng)病變。這也提示我們?cè)谠\治青光眼患者時(shí)應(yīng)注意：首先急性閉角型青光眼患者急性大發(fā)作后應(yīng)積極控制患者眼內(nèi)壓，減輕高眼壓對(duì)視神經(jīng)的損害及其對(duì)視盤(pán)灌注狀態(tài)的干擾。其次行青白聯(lián)合手術(shù)時(shí)，最好采用表麻，防止因球后麻醉所導(dǎo)致的球后出血、眶內(nèi)壓升高等并發(fā)癥，減低視神經(jīng)、視網(wǎng)膜缺血的機(jī)率；手術(shù)過(guò)程中應(yīng)保持切口密閉性良好，以維持眼內(nèi)壓穩(wěn)定；手術(shù)操作應(yīng)熟練、輕巧，避免發(fā)生后囊膜破裂、玻璃體脫出等嚴(yán)重并發(fā)癥。此外圍手術(shù)期給予一定的擴(kuò)血管、改善微循環(huán)等治療也有助于改善視盤(pán)的血供。最后臨床醫(yī)生應(yīng)盡可能術(shù)前充分告知患者有并發(fā)AION的可能，如患者再次發(fā)生視力低下時(shí)應(yīng)及時(shí)就診，避免因長(zhǎng)時(shí)間視乳頭缺血而導(dǎo)致不可逆的視神經(jīng)損害。

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