于 敏，張彬彬，薛天宇

(大連市第三人民醫(yī)院 神經內科， 遼寧 大連 116033)

糖尿病周圍神經病變作為糖尿病最常見的慢性并發(fā)癥之一，發(fā)病率較高，影響著多達 50%的糖尿病患者，是糖尿病致殘率甚至死亡率增加的一個主要原因[1]，而糖尿病性眼肌麻痹為糖尿病神經病變并發(fā)癥之一。目前研究認為，缺氧誘導因子1α(HIF-1α)、同型半胱氨酸(Hcy)、胱抑素C(CysC)參與了糖尿病眼肌麻痹的發(fā)生、發(fā)展。本文通過觀察糖尿病性眼肌麻痹患者HIF-1α、Hcy、CysC水平的關系，旨在探討三者在糖尿病眼肌麻痹發(fā)病機制中的作用及意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇大連市第三人民醫(yī)院2015年1月至2016年12月神經內科、內分泌科住院的2型糖尿病患者120例，采用病例-對照方法研究，根據(jù)是否合并糖尿病眼肌麻痹，將120例2型糖尿病患者分為兩組，其中2型糖尿病性眼肌麻痹組(A組，60例，其中男28例，女32例)、2型糖尿病組(B組，60例，男30例，女30例)。另選同期健康體檢者為對照組(NC組，60例，男30例，女30例)。病例入選標準：(1)糖尿病性眼肌麻痹：排除感染、中毒、動脈瘤、重癥肌無力、顱內占位、腦卒中及眼科檢查等其他病因所致眼肌麻痹,而確診為糖尿病性眼肌麻痹。(2)2型糖尿病診斷標準采用1999年世界衛(wèi)生組織(WHO)糖尿病診斷標準：糖尿病癥狀加任意時間血漿葡萄糖≥11.1 mmol/L，或FBG≥7.0 mmol/L，或OGTT 2 h PG≥11.1 mmol/L。告知本研究的內容及目的并簽署知情同意書。

1.2 方 法

記錄性別、年齡、病程、測量身高、體重、血壓，并計算體重指數(shù)(BMI)=體重(kg) /身高(m2)。素食，避免茶、咖啡等有色飲料，避免劇烈運動3 d，試驗前1天禁食12～14 h后，于第2天清晨空腹靜息狀態(tài)下抽取靜脈血，采用日立7600-020全自動生化分析儀測定糖化血紅蛋白(HbAlc)、空腹血糖(FBG )、總膽固醇(CHO)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-c)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-c)，采用酶聯(lián)免疫法測定HIF-1α濃度、高效液相色譜法測定血清Hcy濃度、免疫比濁法測定血清胱抑素C指標(CysC)。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結 果

2.1 組間臨床資料比較

A、B組的血清HIF-1α、Hcy、CysC 濃度高于NC組，其中A 組的血清HIF-1α低于B組， A 組的血清Hcy、CysC高于B組，均具有統(tǒng)計學差異，P均<0.05，各組一般資料比較除空腹血糖(FBG)和糖尿病史外，其他指標差別均無統(tǒng)計學意義 (P>0.05)。見表1。

表1 各組間一般資料及 HIF-1α、Hcy、CysC 濃度的比較

1) 與 NC組比較，P<0.05;2)與B組比較，P<0.05。BMI: 體重指數(shù);CHO:膽固醇;TG:甘油三酯;LDL:低密度脂蛋白膽固醇;HDL:高密度脂蛋白膽固醇;FBG:空腹血糖;HbA1c:糖化血紅蛋白;HIF-1α:α缺氧誘導因子-1α;Hcy:同型半胱氨酸;CysC:胱抑素C

2.2 多元回歸分析

HIF-1α與病程、HbA1c、FBG呈顯著負相關，Hcy與病程、HbAlc、FBG、CysC呈正相關，CysC 與病程、Hcy 呈正相關，P均<0.05，差異有統(tǒng)計學意義。見表2～4。

表2 影響 HIF-1α 的多元逐步回歸分析

表3 影響Hcy的多元逐步回歸分析

表4 影響CysC的多元逐步回歸分析

2.3 危險因素分析

糖尿病病程≥5年，HbA1c≥7%，Hcy≥10 μmol/L，CysC≥1 mg/L是糖尿病眼肌麻痹的危險因素。OR值分別為1.341(95%CI=1.166-1.647),1.254(95%CI=1.219-1.458),1.589(95%CI=1.478-1.612)，1.474(95%CI=1.291-1.552)，P均<0.05。見表5。

3 討 論

糖尿病發(fā)病早期即存在組織缺血缺氧[2-5]，而缺血缺氧在糖尿病眼肌麻痹、糖尿病周圍神經病變及糖尿病其它慢性并發(fā)癥中發(fā)揮著重要的作用。HIF-1α是調節(jié)細胞內氧代謝的關鍵因子之一，也是迄今為止發(fā)現(xiàn)的唯一能在特異性缺氧狀態(tài)下發(fā)揮自變量賦值為糖尿病病程≥5年=1，<5年=0；HbA1c≥7%=1，<7%=0；Hcy≥10 μmol/L=1，<10 μmol/L=0；CysC≥1 mg/L=1，<1 mg/L=0

活性的轉錄因子，能對細胞的缺氧起穩(wěn)定作用[6-7]。有研究表明，HIF-1α在糖尿病周圍神經病變的發(fā)展過程中具有一定作用[8-9]，而糖尿病性眼肌麻痹是糖尿病神經病變并發(fā)癥之一，HIF-1α可能也參與了糖尿病眼肌麻痹的發(fā)展。研究發(fā)現(xiàn)，缺血/缺氧的程度可以誘導不同的效應，輕、中度缺氧時，HIF-1α的復合物穩(wěn)定，引起VEGF、EPO等具有神經保護作用的靶基因表達[10-11]，增強神經細胞對缺氧的適應力。但在嚴重缺氧時，HIF-1α使細胞內的p53、BNIP3等水平增高，導致神經毒性[12]。故推測，在糖尿病眼肌麻痹早期HIF-1α可以增強神經細胞對缺氧的適應力，對疾病的發(fā)展起一定保護作用，而隨著糖尿病病程的延長、缺氧的加重，HIF-1α可誘導p53及BNIP3等凋亡基因造成神經細胞損傷以及神經功能受損表現(xiàn)細胞毒性。在本研究中糖尿病各組(A 組、B 組)的血清HIF-1α濃度高于健康對照組(NC組)，也不除外隨著缺氧的加重，HIF-1α已對神經細胞產生了毒性作用，進而使糖尿病眼肌麻痹加重。但目前對于缺氧程度及持續(xù)時間所致HIF-1α介導的神經細胞保護抑或毒性的分界尚缺乏進一步研究。另有研究表明，糖尿病病程、高血糖對 HIF-1α具有短期升高，逐漸抑制的作用。本研究中，糖尿病眼肌麻痹組(A 組)的血清HIF-1α低于單純糖尿病組(B組)，且通過多元回歸分析表明與病程、HbA1c、FBG呈負相關，與研究報道相符。提示血清HIF-1α參與了糖尿病眼肌麻痹的發(fā)生、發(fā)展中的病理生理過程，其作用機制相似。

表5 Logistic 回歸分析各危險因素與糖尿病性眼肌麻痹的關系

Hcy與動脈粥樣硬化密切相關，是引起大血管病變的獨立危險因素。最近有研究表明，Hcy與糖尿病周圍神經病相關，高水平Hcy能引起氧化應激，損傷血管內皮細胞，影響神經髓鞘蛋白代謝，加重神經病變。給予葉酸和B族維生素降低Hcy水平，可以緩解臨床癥狀[13-14]。CysC通過抑制Hcy分解過程中酶的活性，從而升高Hcy濃度，并與Hcy、組織蛋白酶等相互作用，參與糖尿病血管病變、神經病變的病理過程[15]。本文中糖尿病各組(A 組、B 組)的血清Hcy、CysC 濃度高于健康對照組(NC組)，且糖尿病眼肌麻痹組(A 組)血清Hcy、CysC高于單純糖尿病組(B組)，提示血清Hcy與CysC可能通過相互作用共同參與了糖尿病眼肌麻痹的病理變化過程。

綜上所述，本研究通過檢測HIF-1α、Hcy、CysC水平，及其影響因素，分析糖尿病眼肌麻痹的危險因素，探討HIF-1α、Hcy及CysC與糖尿病眼肌麻痹的關系和作用機制,為糖尿病眼肌麻痹的防治提供新的切入點。另外，本臨床研究提示早期適量的HIF-1α對2型糖尿病及糖尿病性眼肌麻痹有保護作用，而長期、過量的 HIF-1α會加重疾病的發(fā)生、發(fā)展，目前本研究未作出HIF-1α對神經細胞保護抑或毒性分界的定量研究，尚有待于更大樣本的分層隊列試驗和多因素回歸分析。

參考文獻:

[1] Tesfaye S, Selvarajah D. Advances in the epidemiology, pathogenesis and management of diabetic peripheral neuropathy[J]. Diabetes Metab Res Rev,2012,28:8-14.

[2] Wang JJ, Zhang SX, Mott R, et al. Anti-inflammatory effects of pigment epithelium-derived factor in diabetic nephropathy[J]. Am J Physiol Renal Physiol, 2008, 294(5): F1166-F1173.

[3] 鄭全林, 徐向進. 缺氧誘導因子-1α與糖尿病慢性血管并發(fā)癥[J]. 實用醫(yī)學雜志, 2009, 25(4): 671-672.

[4] Yamada N, Horikawa Y, Oda N, et al. Genetic variation in the hypoxia-inducible factor-1alpha gene is associated with type 2 diabetes in Japanese[J]. J Clin Endocrinol Metab, 2005, 90(10): 5841-5847.

[5] Leiherer A, Geiger K, Muendlein A, et al. Hypoxia induces a HIF-1α dependent signaling cascade to make a complex metabolic switch in SGBS-adipocytes[J]. Mol Cell Endocrinol, 2014, 383(1-2):21-31.

[6] Ortega A, Fernández A, Arenas MI, et al. Outcome of acute renal injury in diabetic mice with experimental endotoxemia: role of hypoxia-inducible factor-1 α[J]. J Diabetes Res, 2013, 2013: 254529.

[7] Zepeda AB, Pessoa A Jr, Castillo RL, et al. Cellular and molecular mechanisms in the hypoxic tissue: role of HIF-1 and ROS[J]. Cell Biochem Funct, 2013, 31(6):451-459.

[8] Bento C F, Pereira P. Regulation of hypoxia-inducible factor 1 and the loss of the cellular response to hypoxia in diabetes[J]. Diabetologia, 2011, 54(8): 1946-1956.

[9] Xie L, Johnson RS, Freeman RS. Inhibition of NGF deprivation-induced death by low oxygen involves suppression of BIMEL and activation of HIF-1[J]. J Cell Biol, 2005, 168(6): 911-920.

[10] Mu D, Chang YS, Vexler ZS, et al. Hypoxia-inducible factor 1alpha and erythropoietin upregulation with deferoxamine salvage after neonatal stroke[J]. Exp Neurol, 2005, 195(2): 407-415.

[11] Yang P, Reece EA. Role of HIF-1α in maternal hyperglycemia-induced embryonic vasculopathy[J]. Am J Obstet Gynecol, 2011, 204(4): 332-331.

[12] Greijer AE, van der Wall E. The role of hypoxia inducible factor 1 (HIF-1) in hypoxia induced apoptosis[J]. J Clin Pathol, 2004, 57(10): 1009-1014.

[13]Bruce SG, Young TK. Prevalence and risk factors for neuropathy in a Canadian First Nation community[J]. Diabetes Care, 2008, 31(9): 1837-1841.

[14]李劍波，成玉澤，石敏，等.血漿同型半胱氨酸水平和糖尿病周圍神經病變之間的關系[J].中華內科雜志，2011，50(1):14-17.

[15]Varga E, Seres I, Harangi M, et al. Serum cystatin C is a determinant of paraoxonase activity in hemodialyzed and renal transplanted patients[J]. Dis Markers, 2009, 26(3): 141-148.