陳國亮，王麗丹，楊 磊，張曙影

(1.遵義醫(yī)學(xué)院 心血管內(nèi)科，貴州 遵義 563000；2.大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院心臟中心 心臟外科，遼寧 大連 116011；3.錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院 心血管內(nèi)科，遼寧 錦州 121000；4.大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院心臟中心 心血管內(nèi)科，遼寧 大連 116011)

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(coronary heart disease，CHD)已經(jīng)成為我國發(fā)病率、致殘率和死亡率最高的心臟疾病。數(shù)據(jù)顯示，每年我國死于心血管缺血性疾病的人占總死亡人口的 40.7%，隨著人口老齡化、發(fā)病年輕化，CHD的發(fā)病率呈逐年上升趨勢， 嚴(yán)重增加了家庭及社會負(fù)擔(dān)[1-2]。

有研究指出，心血管事件發(fā)生率增加的重要原因之一是二級預(yù)防藥物治療依從性差[3]，二級預(yù)防藥物主要包含阿司匹林、他汀類、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)、β受體阻滯劑等，該類藥物的規(guī)律應(yīng)用可明顯降低心血管事件和死亡的發(fā)生[4]。研究顯示，心血管系統(tǒng)疾病如CHD、高血壓、心房纖顫等的發(fā)生與個體心理障礙密切相關(guān)[5-6]。新近研究表明，焦慮和/或抑郁等心理障礙在CHD的發(fā)生和發(fā)展及轉(zhuǎn)歸中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用[7]。但焦慮和抑郁對CHD二級預(yù)防用藥依從性是否有影響及影響如何，目前國內(nèi)尚缺乏相關(guān)研究。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2015年6月至2016年8月間就診于大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院的急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)患者，共340例。其中男性178例，女性162例；年齡50～75歲，平均(61.6±12.9)歲。

入組標(biāo)準(zhǔn)：符合2014年美國心臟病學(xué)會/美國心臟協(xié)會(ACC/AHA)ACS的診斷標(biāo)準(zhǔn)，包含不穩(wěn)定型心絞痛、非ST段抬高型心肌梗死和ST段抬高型心肌梗死，且至少符合：(1)典型胸痛等臨床表現(xiàn)；(2)典型的動態(tài)心電圖改變；(3)心肌標(biāo)志物的升高，冠脈造影顯示一支或一支以上主要冠狀動脈狹窄程度>50%，或冠脈CTA報告顯示中等及重度狹窄，可視為狹窄超過50%。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)排除近3個月內(nèi)發(fā)生過的心肌梗死、腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作；(2)嚴(yán)重精神疾病、認(rèn)知功能下降、顯著減少預(yù)期壽命的疾病如惡性腫瘤等。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)宗(Zung)式焦慮自評量表(SAS)和宗(Zung)式抑郁自評量表(SDS)進(jìn)行評分；焦慮診斷標(biāo)準(zhǔn)：SAS總分>41分診斷為焦慮。抑郁診斷標(biāo)準(zhǔn)：SDS 總分>40分診斷為抑郁。

1.3 研究方法

檢測二級預(yù)防用藥情況：依照2014年AHA/ACC冠心病二級預(yù)防指南對412例入組患者阿司匹林、他汀類藥物、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)、β受體阻滯劑用藥情況進(jìn)行統(tǒng)計。

根據(jù)評分進(jìn)行分組，分為單純冠心病組、冠心病合并焦慮組、冠心病合并抑郁組，統(tǒng)計冠心病合并焦慮或抑郁發(fā)生率；檢測各組冠心病二級預(yù)防各種藥物依從性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 不同焦慮抑郁狀態(tài)患者臨床基線資料比較

本組患者中，焦慮的發(fā)生率為36.9%，抑郁的發(fā)生率為39.1%。所有患者在年齡、性別、吸煙比例、合并高血壓、合并糖尿病、合并高脂血癥(高膽固醇血癥、合并高甘油三酯血癥、合并混合性高脂血癥)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)等臨床基線水平均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。見表1。

2.2 所有冠心病患者二級預(yù)防用藥情況

所有患者冠心病二級預(yù)防用藥依從性：阿司匹林為64.3%、他汀類為67.5%、ACEI/ARB為52.8%、β受體阻滯劑為47.4%。見表2。

當(dāng)用戶通過在線社交應(yīng)用發(fā)布消息時，應(yīng)用會調(diào)用標(biāo)注模塊。消息的內(nèi)容經(jīng)過標(biāo)注模塊的處理，標(biāo)注過的內(nèi)容將用于評估隱私敏感度。

表1 不同焦慮抑郁狀態(tài)患者臨床基線資料情況

單純冠心病組、冠心病合并焦慮組、冠心病合并抑郁組，三組間臨床基線資料比較無統(tǒng)計學(xué)差異，P>0.05。SBP：收縮壓；DBP：舒張壓；TC：總膽固醇；TG：甘油三酯；HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇

表2 冠心病合并焦慮或抑郁用藥依從性

1)與單純冠心病組比較，P<0.05

2.2.1 單純冠心病組二級預(yù)防用藥情況

單純冠心病組二級預(yù)防用藥依從性：阿司匹林為73.1%、他汀類為76.0%、ACEI/ARB為61.4%、β受體阻滯劑為57.3%；與總體用藥依從性相比較，各種藥物應(yīng)用率均降低(表2)。

2.2.2 冠心病合并抑郁組二級預(yù)防用藥情況

冠心病合并抑郁組二級預(yù)防用藥依從性：阿司匹林為61.8%、他汀類為62.9%、ACEI/ARB為48.3%、β受體阻滯劑為43.8%，與單純冠心病組相比較，冠心病合并抑郁組二級預(yù)防用藥依從性降低，且有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)(表2)。

2.2.3 冠心病合并焦慮組二級預(yù)防用藥情況

冠心病合并焦慮組二級預(yù)防用藥依從性：阿司匹林為62.7%、他汀類為64.9%、ACEI/ARB為48.7%、β受體阻滯劑為45.6%，與單純冠心病組相比較，冠心病合并焦慮組二級預(yù)防用藥依從性有降低趨勢，但無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)(表2)。

3 討 論

循證醫(yī)學(xué)研究顯示，長期規(guī)律應(yīng)用冠心病二級預(yù)防藥物可顯著降低心血管死亡事件的發(fā)生率，因此，二級預(yù)防藥物的應(yīng)用是冠心病防治的基石。美國的ACC/AHA、歐洲心臟協(xié)會(ESC)以及中國的各項指南都對應(yīng)用阿司匹林、他汀類藥物、ACEI/ARB、β受體阻滯劑進(jìn)行冠心病二級預(yù)防給予了推薦[8]。但目前存在著明顯的用藥不足情況，本院單中心研究結(jié)果顯示，總體冠心病患者二級預(yù)防用藥依從性分別為：阿司匹林為64.3%、他汀類為67.5%、ACEI/ARB為52.8%、β受體阻滯劑為47.4%，提示這些患者二級預(yù)防用藥存在嚴(yán)重不足。這與既往其他中心研究結(jié)果類似，多中心臨床研究結(jié)果顯示冠心病患者抗血小板聚集類藥物、他汀類藥物、ACEI/ARB類藥物和β受體阻滯劑的應(yīng)用率分別為87.6%、57.5%、60.2%和45.6%[9]。同樣，Smith等[10]分析了398例冠心病患者在住院期間阿司匹林、他汀類藥物、ACEI/ARB及β受體阻滯劑的用藥依從性，分別為91%、76%、76%、87%，而出院隨訪18個月后上述藥物依從性與住院期間相比較降低。結(jié)合既往研究及本中心研究結(jié)果提示，冠心病二級預(yù)防用藥依從性差，須引起臨床醫(yī)生的注意。

冠心病患者對藥物治療依從性差的原因眾多，主要包括患者對疾病嚴(yán)重程度的認(rèn)識/藥物的不良反應(yīng)、藥物種類及服用頻次、醫(yī)患關(guān)系、患者的年齡，患者的文化水平、患者的付費方式和經(jīng)濟因素、患者的焦慮抑郁等，其中，患者是否合并焦慮或抑郁亟須關(guān)注。

關(guān)于冠心病合并焦慮、抑郁的發(fā)生情況，本研究結(jié)果顯示，冠心病合并焦慮為36.9%，合并抑郁為39.1%，這與其他中心研究結(jié)果相似。Elderon等[11]的研究顯示，冠心病合并抑郁發(fā)生率為14%～47%，合并焦慮為20%～70%。Huffuman等[12]發(fā)現(xiàn)冠心病合并焦慮發(fā)生率為11%～42%，尤其是急性心肌梗死的患者，焦慮的發(fā)生率可高達(dá)20%～50%。Tully等[6]報道冠心病同時合并焦慮和抑郁的發(fā)生率為18.33%～61.54%。國內(nèi)學(xué)者劉梅顏等[13]研究表明，ACS中發(fā)生焦慮或抑郁比率分別為65.6%和78.9%。鄧必勇等[14]對1083例冠心病患者進(jìn)行相關(guān)研究，結(jié)果顯示，冠心病合并焦慮發(fā)生率為7.9%，合并抑郁發(fā)生率為28.3%。結(jié)合本研究及既往研究結(jié)果，明確表明冠心病患者合并焦慮或抑郁的比例極高，須引起高度重視。

關(guān)于冠心病二級預(yù)防用藥依從性，本研究結(jié)果顯示，冠心病合并焦慮或抑郁對二級預(yù)防用藥的依從性明顯降低，冠心病合并焦慮組二級預(yù)防藥物的應(yīng)用率分別為62.7%、64.9%、48.7%、45.6%；冠心病合并抑郁者的應(yīng)用率分別為61.8%、62.9%、48.3%、43.8%，與單純冠心病患者用藥率(73.1%、76.0%、61.4%、57.3%)相比較，冠心病合并焦慮或抑郁組的應(yīng)用率均降低，提示焦慮抑郁可明顯降低冠心病患者二級預(yù)防用藥依從性。

冠心病合并抑郁或焦慮，嚴(yán)重影響臨床預(yù)后。Barth等[15]的研究顯示，抑郁促進(jìn)不良心血管事件的發(fā)生和增加再住院率。另一項研究證實，焦慮可促進(jìn)冠心病病理生理的進(jìn)展及加重臨床癥狀，增加不良心血管事件的發(fā)生率[16]。Trivedi 等[17]研究表明，焦慮、抑郁均可增加冠心病的死亡危險。結(jié)合上述研究結(jié)果，針對冠心病患者焦慮抑郁的高發(fā)特點，有必要在治療冠心病同時積極地干預(yù)焦慮抑郁狀態(tài)，從而提高患者用藥依從性。

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