程獻(xiàn)杰,許順馳

(長(zhǎng)沙市第四醫(yī)院 介入血管外科，湖南 長(zhǎng)沙 410006)

自發(fā)孤立性腸系膜上動(dòng)脈夾層(spontananeous isolated superior mesenteric artery dissection，SISMAD)特指非繼發(fā)性、單純出現(xiàn)在腸系膜上動(dòng)脈的夾層，主要危害在于腸系膜上動(dòng)脈狹窄或閉塞導(dǎo)致腸缺血甚至壞死、夾層動(dòng)脈破裂發(fā)生大出血，危及生命[1]。隨著CTA于腹部急癥病應(yīng)用增多，近幾年文獻(xiàn)報(bào)道逐漸增多，但由于發(fā)病類型及嚴(yán)重程度不同，治療方案的選擇存在較多爭(zhēng)議。長(zhǎng)沙市第四醫(yī)院自2014年8月至2017年2月對(duì)此類病人進(jìn)行裸支架植入，取得良好療效，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2014年8月至2017年2月長(zhǎng)沙市第四醫(yī)院7例自發(fā)孤立性腸系膜上動(dòng)脈夾層行裸支架植入患者資料。其中男性5例，女性2例，年齡49～65歲，平均(54±5.4)歲。4例有高血壓病史，5例有長(zhǎng)期大量吸煙史，2例有糖尿病史。以劇烈腹痛為主要表現(xiàn)者4例，進(jìn)食后上腹痛3例，腹脹3例，背部脹痛1例，腹瀉1例。均通過主動(dòng)脈CTA確診，術(shù)中行腸系膜上動(dòng)脈造影進(jìn)一步確認(rèn)。改良Sakamoto分型[2]Ⅰ型1例，Ⅱ型1例，Ⅲ型3例，Ⅴ型2例。見表1、圖1。

表1 7例SISMAD患者行裸支架治療臨床資料

圖1 改良Sakamoto分型[2]Fig 1 Modified Sakamoto classification[2]

1.2 方 法

1.2.1 設(shè)備與材料

血管造影機(jī)(西門子，德國(guó))，60 cm長(zhǎng)鞘(COOK，美國(guó))，Yashiro導(dǎo)管，0.035 in泥鰍導(dǎo)絲，裸支架(Ev3 Protégé GPS自膨式支架系統(tǒng)，Ev3 Protégé Rx自膨式頸動(dòng)脈支架系統(tǒng)，COOK 血管支架ZIV6-125-8-60/40，)，可控彈簧圈(Jasper，2 mm×8 cm)。

1.2.2 治療方法

經(jīng)股動(dòng)脈或橈動(dòng)脈穿刺，置入6F 長(zhǎng)鞘于腸系膜上動(dòng)脈開口處，再次造影了解夾層破口位置、假腔累及范圍、夾層兩側(cè)正常血管直徑、空回腸分支血管供血來源。將交換導(dǎo)絲經(jīng)腸系膜上動(dòng)脈主干真腔置于終末遠(yuǎn)端分支，順導(dǎo)絲植入裸支架，覆蓋范圍超出破口兩側(cè)5 mm以上。多數(shù)患者使用直筒自膨式裸支架，其中1例(編號(hào)7)因腸系膜上動(dòng)脈近端主干與遠(yuǎn)端分支錨定血管直徑相差較大，應(yīng)用頸動(dòng)脈裸支架。對(duì)于隔絕效果不佳，且不影響分支供血者，使用可控彈簧圈進(jìn)行假腔栓塞。術(shù)后應(yīng)用低分子肝素(100 IU/kg，ih,q12 h)抗凝1周，并以氯吡格雷(75 mg,po,qd)長(zhǎng)期抗血小板治療。

1.2.3 觀察指標(biāo)

臨床表現(xiàn)：進(jìn)食后腹痛、腹脹、背部疼痛等不適癥狀有無改善，有無消化不良癥狀，壓痛情況。

CTA檢查：真、假腔最大直徑和長(zhǎng)度，真腔通暢性，腸系膜上動(dòng)脈分支血管顯示數(shù)量與大小。

2 結(jié) 果

7例均行腔內(nèi)裸支架植入治療(6例為一期，1例為二期)，其中5例經(jīng)右股動(dòng)脈穿刺行裸支架植入(圖2)，1例經(jīng)左橈動(dòng)脈穿刺行裸支架植入，1例經(jīng)右股動(dòng)脈行支架植入+彈簧圈栓塞。所有患者術(shù)后腹痛、腹脹癥狀均較術(shù)前減輕，4例在術(shù)后1周左右消失，2例在1個(gè)月左右消失，1例仍有進(jìn)食后上腹部脹滿不適，但較術(shù)前明顯緩解。1例腹瀉者術(shù)后2天消失，背部疼痛者，術(shù)后2天消失。隨訪2～25個(gè)月，平均(16±7)個(gè)月。隨訪期間復(fù)查腸系膜上動(dòng)脈CTA顯示假腔縮小，真腔擴(kuò)大，主干及分支供血通暢。

A:術(shù)前造影假腔擴(kuò)大，真腔受壓,見紅色箭頭;B:術(shù)后即刻造影假腔略縮小，真腔擴(kuò)大,見紅色箭頭;C：術(shù)后3個(gè)月假腔基本消失，真腔通暢,見紅色箭頭圖2 術(shù)前、術(shù)后影像學(xué)特點(diǎn)Fig 2 Preoperative and postoperative imaging features

3 討 論

孤立性腸系膜上動(dòng)脈夾層(isolated superior mesenteric artery dissection，ISMAD)屬少見疾病[3-4]，但隨著CT廣泛應(yīng)用和對(duì)該病認(rèn)識(shí)的提高，近年報(bào)道逐漸增多。其中高血壓、吸煙是本病之高危因素[5]。目前治療策略較多，但尚無權(quán)威指南性意見。對(duì)于未出現(xiàn)腸壞死、動(dòng)脈破裂表現(xiàn)者，多數(shù)先開始進(jìn)行禁食、控制血壓、抗凝、抗血小板等藥物保守治療。有腸壞死、動(dòng)脈破裂者，需開腹手術(shù)治療[6-11]。但當(dāng)規(guī)范應(yīng)用上述藥物治療后，雖無腸壞死、動(dòng)脈破裂，但持續(xù)有腸缺血、夾層動(dòng)脈瘤漸近性增大者，可考慮行介入治療[12-13]。本組病例中1例Sakamoto分型Ⅰ型者因有反復(fù)背部脹痛，保守治療無效，亦行介入治療。由于受胰腺下方剪切力影響，大多數(shù)腸系膜上動(dòng)脈夾層發(fā)生在距根部3～4 cm范圍內(nèi)[14]。我院7例病人夾層破口均位于此區(qū)域。由于此區(qū)域常有一支或多較粗大空腸供血?jiǎng)用}，部分為假腔供血，以覆膜支架進(jìn)行隔絕可能直接覆蓋分支血管，導(dǎo)致急性腸缺血[15]。因此，選用裸支架可通過擴(kuò)大真腔，改變真假腔壓力差及腸系膜上動(dòng)脈內(nèi)血流動(dòng)力，使真腔血流增多，假腔逐漸血栓化[16]，同時(shí)少量血流可通過支架網(wǎng)孔對(duì)假腔內(nèi)分支進(jìn)行供血，避免直接覆蓋分支血管導(dǎo)致急性腸缺血。對(duì)于假腔，雖多數(shù)病人不處理亦可平安無事[17]，但編號(hào)4在操作過程中導(dǎo)絲不慎進(jìn)入假腔，出現(xiàn)活動(dòng)血流，為防止支架置入術(shù)后假腔仍有血流，出現(xiàn)意外，予以可控彈簧圈進(jìn)行栓塞。由于自膨式裸支架具有較好的徑向支撐力、柔韌性和足夠的長(zhǎng)度，因此多作為優(yōu)先選擇[18]。同時(shí)，支架型號(hào)的選擇基于近側(cè)正常動(dòng)脈直徑[19]。本組病例中改良Sakamoto分型Ⅱ型患者(編號(hào)3)，植入裸支架后假腔仍可見，但較前明顯縮小，真腔擴(kuò)大，分支血管顯影明顯增多，腸供血改善。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查CT顯示真腔通暢，假腔基本消失，達(dá)到了治療目的(圖2)。由此可見，裸支架植入可達(dá)到減少假腔血流、修復(fù)血管目的，尤其對(duì)于病變段部分粗大分支為假腔供血，或破口附近有重要分支供血者，應(yīng)用裸支架可保留部分血流，可作為此類孤立性腸系膜上動(dòng)脈夾層的良好選擇。

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