許慶利，范 勇，王興元，李玉軍，張燕鵬

股骨轉(zhuǎn)子間骨折主要是指發(fā)生在髖關(guān)節(jié)囊線外至小轉(zhuǎn)子下方區(qū)域的一系列骨折，主要多發(fā)于老年人群，且大部分骨折均呈粉碎性，發(fā)病率占全身骨折3%～4%[1]。另有研究報(bào)道顯示[2]，老年患者由于普遍合并骨質(zhì)疏松以及其他內(nèi)科基礎(chǔ)疾病，病死率較高，患者預(yù)后較差。目前，臨床上治療該病主要采用非手術(shù)治療以及手術(shù)治療，其中非手術(shù)治療由于臥床時(shí)間過長，增加了深靜脈血栓以及壓瘡等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，危及患者生命[3]。而髓內(nèi)固定是目前國內(nèi)外公認(rèn)的治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的有效方式。本文通過研究股骨近端防旋髓內(nèi)釘固定對(duì)老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者神經(jīng)生長因子(NGF)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)水平及Harris、VAS評(píng)分的影響并予以分析，旨在為臨床治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折提供一種最佳的治療方式。

臨床資料

1 一般資料

2016年1月—2017年9月收治老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者80例，根據(jù)治療方式的不同分為髓內(nèi)釘組(50例)和非手術(shù)組(30例)。其中髓內(nèi)釘組男性27例，女性23例；年齡65～89歲，平均73.6歲；致傷原因：摔傷20例，高空墜落傷14例，道路交通傷10例，其他6例。非手術(shù)組男性19例，女性11例；年齡65～88歲，平均73.3歲；致傷原因：摔傷16例，高空墜落傷10例，道路交通傷3例，其他1例。兩組性別、年齡以及致傷原因比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：(1)所有患者均經(jīng)臨床檢查、影像學(xué)檢查確診為新鮮股骨轉(zhuǎn)子間骨折；(2)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)為Ⅱ～Ⅲ級(jí)；(3)年齡≥65歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并心、肝、腎等臟器功能嚴(yán)重障礙者；(2)伴有嚴(yán)重心血管、呼吸系統(tǒng)以及代謝性疾病者；(3)存在精神系統(tǒng)疾病或交流障礙者；(4)因其他原因無法接受手術(shù)治療或無法接受隨訪者；(5)非首次就診或病程≥1個(gè)月的陳舊性骨折者。兩組患者均簽署了知情同意書，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

2 研究方法

髓內(nèi)釘組：患者予以股骨近端防旋髓內(nèi)釘固定治療。所有患者入院后均行常規(guī)檢查，同時(shí)予以持續(xù)性皮或骨牽引，同時(shí)對(duì)內(nèi)科疾病進(jìn)行治療，選擇傷后2～10d行手術(shù)治療，術(shù)前均予以抗生素治療。綜合患者具體情況選擇全麻或腰硬聯(lián)合麻醉，均取仰臥位，于牽引床上牽引復(fù)位，在X線機(jī)的透視下明確骨折復(fù)位情況。選擇大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)上方3cm開始朝著近端延伸4cm作切口，在透視條件下明確導(dǎo)針位于髓腔內(nèi)以及插入深度，隨后行開口擴(kuò)髓處理，采用合適的PENA-Ⅱ主釘插入股骨近端髓腔中，同時(shí)在大腿上段外側(cè)做一切口，置入螺旋刀片，然后安裝遠(yuǎn)端鎖定螺釘，擰緊尾帽。非手術(shù)組：患肢皮牽引或橫板鞋制動(dòng)6～8周，并在醫(yī)生的指導(dǎo)下于醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或家中接受治療。

3 觀察指標(biāo)

分別比較兩組骨折愈合時(shí)間、住院時(shí)間以及醫(yī)療費(fèi)用，治療前后NGF、IL-6水平及Harris、VAS評(píng)分變化情況。其中血清NGF、IL-6均采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)，具體操作嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行。采用Harris評(píng)分評(píng)估患者髖關(guān)節(jié)功能情況，總分0～100分，得分越高表示患者髖關(guān)節(jié)功能越高[5]。采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)對(duì)患者的疼痛程度進(jìn)行評(píng)估，總分0～10分，得分越高表示患者疼痛越劇烈[6]。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

1 兩組患者骨折愈合時(shí)間、住院時(shí)間以及醫(yī)療費(fèi)用對(duì)比

髓內(nèi)釘組骨折愈合時(shí)間、住院時(shí)間以及醫(yī)療費(fèi)用均明顯低于非手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者骨折愈合時(shí)間、住院時(shí)間以及醫(yī)療費(fèi)用對(duì)比

2 治療前后兩組血清NGF水平對(duì)比

治療后髓內(nèi)釘組與非手術(shù)組血清NGF水平均明顯高于治療前，而髓內(nèi)釘組又明顯高于非手術(shù)組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 治療前后兩組血清NGF水平對(duì)比

3 治療前后兩組血清IL-6水平對(duì)比

治療前后兩組血清IL-6水平比較不明顯，組間對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 治療前后兩組血清IL-6水平對(duì)比

4 治療前后兩組Harris、VAS評(píng)分對(duì)比

治療后髓內(nèi)釘組Harris評(píng)分明顯高于非手術(shù)組，而VAS評(píng)分明顯低于非手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 治療前后兩組Harris、VAS評(píng)分對(duì)比(分，

討 論

相關(guān)研究報(bào)道顯示，近年來隨著我國人口老齡化問題的日益加重，股骨轉(zhuǎn)子間骨折的發(fā)病率正呈逐年上升趨勢(shì)[7-8]。且有研究報(bào)道顯示[9-10]，老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者由于通常合并一種或多種基礎(chǔ)疾病，因此增加了臨床治療的難度。既往，臨床上主要是采用牽引非手術(shù)治療該類患者，但該治療方式難以保證骨折獲得良好的復(fù)位，從而易引發(fā)股骨頸短縮以及髖內(nèi)翻等情況的發(fā)生[11-12]。與此同時(shí)，傳統(tǒng)的牽引治療要求患者長期臥床靜養(yǎng)，增加了院內(nèi)感染、壓瘡、深靜脈血栓以及心腦血管意外等并發(fā)癥的發(fā)生率，對(duì)患者的生命健康安全造成了極大的威脅。此外，老年患者由于骨質(zhì)相對(duì)較為疏松，骨折局部穩(wěn)定性不良，如無法得到有效的固定，易引發(fā)髖內(nèi)翻以及肢體短縮等后遺癥[13-14]。由此，尋找一種有效的臨床治療方式顯得尤為重要。本文研究結(jié)果顯示，髓內(nèi)釘組骨折愈合時(shí)間、住院時(shí)間以及醫(yī)療費(fèi)用均明顯低于非手術(shù)組。這表明了股骨近端防旋髓內(nèi)釘固定相比傳統(tǒng)非手術(shù)治療，更有利于促進(jìn)患者的早日康復(fù)，同時(shí)有效降低患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，具有較好的經(jīng)濟(jì)效益。其中主要原因在于[15-16]：股骨近端防旋髓內(nèi)釘主要是采用遠(yuǎn)端鎖定孔可選擇靜態(tài)或動(dòng)態(tài)鎖定，尤其適用于低位轉(zhuǎn)子間骨折、轉(zhuǎn)子下骨折合并股骨干骨折以及部分病理性骨折，可有效提高臨床治療效果，為患者的早日康復(fù)提供了有利條件。此外，NGF主要分布于心臟、虹膜、神經(jīng)節(jié)、腦等組織以及膠質(zhì)細(xì)胞、平滑肌、骨骼肌等，其主要作用是調(diào)節(jié)周圍與中樞神經(jīng)元的生長發(fā)育，維持神經(jīng)元的存活。本研究結(jié)果顯示，治療后髓內(nèi)釘組與非手術(shù)組血清NGF水平均明顯高于治療前，而髓內(nèi)釘組又明顯高于非手術(shù)組。這提示了股骨近端防旋髓內(nèi)釘固定治療可有效提高患者血清NGF水平，這可能是促進(jìn)患者早日康復(fù)的主要機(jī)制之一。另外，治療前后兩組血清IL-6水平比較不明顯，組間對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這表明了股骨近端防旋髓內(nèi)釘固定不會(huì)增加患者的炎癥反應(yīng)，具有一定的可行性。本文結(jié)果還顯示了治療后髓內(nèi)釘組Harris評(píng)分明顯高于非手術(shù)組，而VAS評(píng)分明顯低于非手術(shù)組。這符合劉永偉、王衛(wèi)糧等[17-18]的研究報(bào)道，說明了股骨近端防旋髓內(nèi)釘固定治療可顯著改善患者的髖關(guān)節(jié)功能，同時(shí)減輕疼痛。分析原因，股骨近端防旋髓內(nèi)釘?shù)穆菪镀饕鞘衷O(shè)計(jì)，在刀片打入時(shí)有利于將患者的松質(zhì)骨嵌壓至刀片周圍，從而促使其可在最大限度上與骨組織達(dá)到嵌壓，同時(shí)可獲得較好的錨合力，具有較好的成角穩(wěn)定性，進(jìn)一步有效避免骨折再移位以及髖內(nèi)翻等情況發(fā)生。

綜上所述，股骨近端防旋髓內(nèi)釘固定治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折有利于促進(jìn)患者早日康復(fù)，減少醫(yī)療負(fù)擔(dān)，同時(shí)可提高NGF水平，促進(jìn)患者髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，且能有效減輕疼痛。具有較高的臨床推廣價(jià)值。

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