王慧彪，王武超

復雜髖臼骨折為高能量損傷所致[1]，由于髖臼位置較深，周圍解剖結(jié)構(gòu)復雜，復雜髖臼骨折的治療對于骨科醫(yī)生來說是一種挑戰(zhàn)[2]。切開復位內(nèi)固定是治療不穩(wěn)定性髖臼骨折的有效方法，而對于波及雙柱的復雜髖臼骨折，手術(shù)入路的選擇是臨床治療的難點[3]。如何在單一切口內(nèi)完成復雜髖臼骨折的復位與固定，是一個值得深入研究的課題[4]。2014年2月—2016年8月，筆者采用髂腹股溝入路骨盆重建鋼板螺釘內(nèi)固定治療復雜髖臼骨折患者24例，現(xiàn)報告如下。

臨床資料

1 一般資料

本組男性18例，女性6例；年齡25～55歲，平均39.6歲。致傷原因：道路交通傷15例，墜落傷6例，壓砸傷3例。根據(jù)髖臼骨折Letournel-Judet分型[5]：雙柱骨折13例，前柱伴后半部橫行骨折6例，T形骨折5例。合并髖關(guān)節(jié)中心脫位5例，合并創(chuàng)傷性休克6例。合并頭外傷1例，合并坐骨神經(jīng)損傷3例。受傷至手術(shù)時間10～14d，平均11.2d。

2 方法

2.1術(shù)前準備 患者入院后完善相關(guān)檢查，全面了解患者生命狀況，積極進行生命支持和損害控制治療，待患者病情穩(wěn)定時，進行術(shù)前評估。常規(guī)行骨盆正位、髂骨斜位和閉孔斜位X線檢查，并行骨盆CT掃描和三維重建檢查，明確骨折塊粉碎、移位情況，確定骨折類型，了解髖關(guān)節(jié)面損傷情況，制定手術(shù)方案?；贾糜诓祭适霞?河南省洛正醫(yī)療器械廠)上，行股骨髁上骨牽引，牽引錘重量為患者體質(zhì)量的1/8，牽引維持至手術(shù)當日。

2.2手術(shù)方法 采用全身麻醉，患者仰臥位。術(shù)區(qū)常規(guī)消毒、鋪巾。取髂腹股溝入路，從髂后上棘近端沿髂嵴至恥骨聯(lián)合切開，以股外側(cè)皮神經(jīng)出口處為中點，切口長約25cm，逐層切開皮膚、皮下組織至腹外斜肌腱膜層，推開筋膜組織。用電刀自髂嵴內(nèi)側(cè)壁向前分離肌肉起點，將髂肌自骨膜下從髂骨內(nèi)板處剝離，顯露髂窩，紗布填塞髂窩。在髂前上棘下約2cm處游離并保護股外側(cè)皮神經(jīng)；在腹股溝韌帶下牽拉并翻開腹外斜肌腱膜遠側(cè)段和腹直肌相連的筋膜，找到精索，分離并保護精索，用橡皮管牽向內(nèi)側(cè)；在腹股溝韌帶上緣處切斷腹外斜肌腱膜，保留1cm腱性組織以便重建，向下翻轉(zhuǎn)并切開下層，在精索的后內(nèi)側(cè)切開腹內(nèi)斜肌和腹橫肌聯(lián)合腱。將髂外血管從髂恥韌帶上鈍性分離并向內(nèi)側(cè)牽開，將髂恥筋膜從髂腰肌上分開至恥骨支，并剪開髂恥筋膜至髂恥隆起，用橡皮管將下方的髂腰肌股神經(jīng)、髂外血管及股外側(cè)皮神經(jīng)牽開。將髂腰肌及股神經(jīng)向內(nèi)側(cè)牽開，骨膜下剝離閉孔內(nèi)肌至坐骨小孔。外側(cè)窗口沿髂骨內(nèi)板剝離予以暴露四方區(qū)，中間窗口顯露髂腰肌及股神經(jīng)、內(nèi)側(cè)窗口暴露髂外動靜脈、精索或子宮圓韌帶，分別牽開以保護，分別自第1、2、3窗探查折端四方區(qū)及髂恥上支，在股骨大轉(zhuǎn)子處置入單氏釘(大博醫(yī)療科技股份有限公司，規(guī)格6.5mm×10 cm)牽拉，撬撥骨折斷端或用骨盆復位鉗復位，并用C臂機觀察確認前柱及后柱滿意后，用骨盆重建板及螺釘(大博醫(yī)療科技股份有限公司鈦合金鋼板，根據(jù)孔距選長度；螺釘直徑3.5 mm測深后用合適長度)固定前柱。用壓腸板向內(nèi)牽開骨盆內(nèi)臟器，然后在用手觸摸坐骨棘及坐骨小孔，不用剝離骶棘韌帶，用美國強生公司后交叉韌帶重建定位導向器(圖1)勾住坐骨棘前方約0.8cm的坐骨小孔前緣稍靠后的骨皮質(zhì)(擬固定后柱的螺釘出口處)，前方置于四方區(qū)的合適位置，防止移動，在導向器內(nèi)自髖臼后柱截面沿后柱的縱軸線順行鉆入1枚直徑2.5 mm的克氏針，然后拉力螺釘固定。C臂機透視骨盆正位、髂骨斜位及閉孔斜位見折端對位可，固定良好，螺釘無進入髖臼。滿意后，沖洗術(shù)野，徹底止血，置引流管1根，逐層關(guān)閉切口。

圖1 后交叉韌帶重建用定位導向器

2.3術(shù)后處理 常規(guī)應(yīng)用抗生素5～7d，術(shù)后24h注射低分子肝素鈣皮下預防下肢深靜脈血栓形成，吲哚美辛口服預防異位骨化。術(shù)后24h拔除引流管。術(shù)后第2天，復查骨盆正位、髂骨斜位、閉孔斜位X線片，開始做股四頭肌等長等張功能鍛煉、踝關(guān)節(jié)主被動功能鍛煉及漸進性屈伸髖關(guān)節(jié)功能鍛煉。術(shù)后2周后行患肢CPM功能鍛煉。術(shù)后6周開始不負重行走，并逐漸增加患肢負重；術(shù)后12周后開始完全負重行走。

結(jié) 果

本組24例患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時間2～4h，平均2.5h；術(shù)中失血量700～1 900mL，平均850.3mL。輸血11例，輸血量600～1 000mL，平均700.4mL。術(shù)后第2天，采用Matta影像學評分[6]對骨折復位情況進行評價：骨折移位<1mm為解剖復位，骨折移位1～3mm為滿意復位，骨折移位>3mm為不滿意復位。本組解剖復位16例、滿意復位8例。24例患者均獲12～18個月(平均14個月)隨訪；骨折均愈合，愈合時間10～16周，平均12周。末次隨訪時，依據(jù)改良d’Aubigne和Postel髖關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)[5]評價髖關(guān)節(jié)功能：18分為優(yōu)，15～17分為良，13～14分為可，<13分為差。本組d’Aubigne和Postel髖關(guān)節(jié)評分(17.46±4.33)分，優(yōu)15例、良7例、可2例。1例術(shù)后并發(fā)切口脂肪液化，經(jīng)換藥后切口愈合；均無神經(jīng)和血管醫(yī)源性損傷、內(nèi)固定松動、斷裂及異位骨化、股骨頭缺血壞死、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥發(fā)生。典型病例圖片見圖1、2。

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圖2 患者男性，40歲，道路交通傷致右側(cè)髖臼T形骨折，行單一髂腹股溝入路內(nèi)固定術(shù)。a.術(shù)前正位片;b.術(shù)前閉孔斜位片;c.術(shù)前髂骨斜位片;d.術(shù)后正位片;e.術(shù)后閉孔斜位片;f.術(shù)后髂骨斜位片

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圖3 患者男性，51歲，道路交通傷致右側(cè)髖臼雙柱骨折并中心性脫位，行單一腹股溝入路內(nèi)固定術(shù)。a.術(shù)前骨盆正位片;b.術(shù)前閉孔斜位片;c.術(shù)前髂骨斜位片;d.術(shù)前骨盆CT重建片;e.術(shù)前骨盆CT三維重建片;f.術(shù)后正位片;g.術(shù)后閉孔斜位片;h.術(shù)后髂骨斜位片

討 論

髖臼骨折常由高能量暴力所致，是累及骨盆和下肢的嚴重創(chuàng)傷[7-8]。骨折解剖復位對復雜髖臼骨折患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復具有極為重要的意義，及時、有效的手術(shù)治療能促進患者髖關(guān)節(jié)及下肢功能恢復，降低并發(fā)癥發(fā)生率[9]。

由于髖臼解剖位置深，解剖結(jié)構(gòu)復雜，手術(shù)治療復雜髖臼骨折的關(guān)鍵是手術(shù)入路的選擇，選擇恰當?shù)氖中g(shù)入路、獲得良好的手術(shù)顯露是骨折復位內(nèi)固定的重要保證[10]。根據(jù)骨折類型和移位程度的不同，臨床選用的手術(shù)入路較多，但目前尚無哪種入路能完全顯露骨折部位[11-14]。髂腹股溝入路作為髖臼骨折前側(cè)入路的經(jīng)典術(shù)式，具有切口美觀、異位骨化發(fā)生率低等優(yōu)點[15]。Matta[16]認為該入路不僅適用于髖臼前壁和前柱骨折，還可用于前柱伴后半部橫行骨折、T形骨折和雙柱骨折。朱仕文等[17]認為雖然髂腹股溝入路主要用于前壁骨折、前柱骨折和部分橫形骨折的復位固定，但對于前柱移位較大而后柱移位較小的前方伴后半橫形骨折、后壁無骨折或僅有很小的骨折片的T形骨折也可采用，而在多數(shù)情況下，雙柱骨折可選擇髂腹股溝入路進行復位固定。

應(yīng)用拉力螺釘固定后柱是單一腹股溝入路治療復雜髖臼骨折手術(shù)操作的難點。在C臂機下觀察髖臼不同方位的圖像以防止螺釘突破髖臼骨皮質(zhì)損傷關(guān)節(jié)面或髖臼周圍重要的組織器官，會使患者和醫(yī)護人員長期暴露在射線下。為了準確建立固定后柱的骨通道，控制螺釘方向，筆者在建立骨通道時應(yīng)用了后交叉韌帶重建用定位導向器。但應(yīng)用時要注意：(1)術(shù)前對骨折進行有效評估，并推演術(shù)中復位固定過程。反復查對X線平片及三維重建圖像以最大限度恢復關(guān)節(jié)功能是髖臼骨折治療的根本目的[18]。(2)充分理解定向器的作用，它能在術(shù)中瞄準骨通道出點，并在入口和出口間建立直線通道。(3)復位困難時可利用單氏釘牽拉大轉(zhuǎn)子，使髖臼相對松弛。(4)在小骨盆內(nèi)緣和坐骨棘(骶棘韌帶骨盆止點)后緣的切線外側(cè)(髖臼后柱截面)約1.5cm×1.5cm(成人四方區(qū)的極小一部分)可以置入固定后柱的螺釘，但遠端是不規(guī)則體。(5)置入螺釘?shù)某隹谠谧羌那皞?cè)(坐骨小孔處)，其骨質(zhì)較薄。(6)建立骨通道時用導向器的出口置于坐骨小孔的坐骨棘前側(cè)，盡可能在骨質(zhì)中央，或者稍靠后，導向器的入口置于四方區(qū)的設(shè)定區(qū)域。(7)建立骨通道時防止導向器滑動而影響精準，并用直徑為2.5mm的克氏針鉆孔。(8)固定前柱時，要為后柱的復位固定留下空間，可能影響到固定后柱的螺釘先不固定或選用較短的螺釘臨時固定。

本組患者治療結(jié)果表明，采用單一髂腹股溝入路治療復雜髖臼骨折，術(shù)中在后交叉韌帶重建導向器輔助下可有效安全地置入螺釘固定后柱，損傷小，骨折固定好，有利于骨折愈合和髖關(guān)節(jié)功能的恢復。但骨盆內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)復雜，解讀影像圖片及置入螺釘都頗具挑戰(zhàn)性，該術(shù)式對術(shù)者的操作熟練程度要求較高，術(shù)前必須認真觀察影像圖片，明確髖臼骨折的形態(tài)，對固定方法進行詳細推演，深刻理解后交叉韌帶重建導向器的作用。另外對于后柱移位較大的病例復位可能存在困難，臨床應(yīng)用還需慎重。

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