李培源，陳 輝，華 祥，陳國(guó)鄒，陳澤裝，馮林偉，張連陽(yáng)

跟骨骨折占全身骨折的2%，是最常見的跗骨骨折[1]，約75%為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折[2]，目前手術(shù)仍是治療移位關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折(displaced intra-articular calcaneal fractures，DIACF)的主要手段，手術(shù)入路包括外側(cè)切口和內(nèi)外側(cè)聯(lián)合切口[3]，外側(cè)擴(kuò)大“L”形入路切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)被大多數(shù)醫(yī)生所接受，并被認(rèn)為是治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的“金標(biāo)準(zhǔn)”[4]?；仡櫺苑治龉P者醫(yī)院創(chuàng)傷外科自2015年1月—2016年12月采用外側(cè)擴(kuò)大“L”形切口治療DIACF 97例121足，取得了良好療效。

臨床資料

1 一般資料

入選病例均來(lái)自筆者醫(yī)院收治的患者。納入患者97例121足，其中男性89例，女性8例；年齡19～63歲，平均37.0歲。致傷原因：高處墜落傷70例，道路交通傷27例。所有患者入院后均行跟骨側(cè)軸位片及跟骨64排CT多平面平掃+三維重建，骨折情況采用CT Sanders分型：Ⅱ型43足(35.6%)、Ⅲ型54足(44.6%)、Ⅳ型24足(19.8%)。納入標(biāo)準(zhǔn):年滿18周歲伴有DIACF，采用外側(cè)擴(kuò)大“L”形入路切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)開放性骨折；(2)非手術(shù)治療；(3)非跟骨外側(cè)擴(kuò)大“L”形入路。

2 術(shù)前準(zhǔn)備

入院后予抬高患肢、足跟部冰敷，測(cè)量X線B?hler角，手術(shù)時(shí)機(jī)為跟骨軟組織腫脹明顯消退、外側(cè)皮膚出現(xiàn)褶皺，受傷至手術(shù)時(shí)間為4～13d，平均7.3d。

3 手術(shù)方法

采用腰硬聯(lián)合麻醉或神經(jīng)阻滯麻醉，單側(cè)跟骨采用健側(cè)臥位，雙側(cè)跟骨采用俯臥位，大腿根部上氣囊止血帶(壓力250～300mmHg，持續(xù)時(shí)間50～110min)。采用外側(cè)擴(kuò)大“L”形切口，即始于外踝后上方3～4cm，縱行向下至足背皮膚與足底皮膚黃白交界水平，再向水平切至第5跖骨基底部近端1cm，切口直至骨膜，將骨膜銳性分離直至暴露跟骨外側(cè)壁和距下關(guān)節(jié)面，3枚克氏針穿入距骨頸、骰骨和外踝，向上彎曲后翻起皮瓣，避免損傷腓腸神經(jīng)和腓骨長(zhǎng)短肌腱。掀開跟骨外側(cè)壁，使用克氏針和骨膜剝離器對(duì)塌陷骨塊進(jìn)行復(fù)位，對(duì)向擠壓跟骨，恢復(fù)其寬度，并用克氏針臨時(shí)固定，主要恢復(fù)距下關(guān)節(jié)面的解剖關(guān)系和B?hler角，對(duì)復(fù)位后空腔較大者植入人工骨，C型臂X線機(jī)側(cè)軸位透視復(fù)位滿意后使用跟骨解剖鋼板和螺釘固定，螺釘需固定載距突、跟骨結(jié)節(jié)和跟骨前部，沖洗切口后放置引流管，分雙層縫合傷口，適當(dāng)加壓包扎后松止血帶。

4 術(shù)后處理

抬高患肢，術(shù)后48h內(nèi)常規(guī)應(yīng)用抗生素，術(shù)后第2天開始踝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)，術(shù)后48～72h拔除引流管，并復(fù)查跟骨側(cè)軸位片，術(shù)后2～3周拆線，6～8周部分負(fù)重，3～4個(gè)月根據(jù)復(fù)查X線骨折愈合情況完全負(fù)重。

5 術(shù)后療效評(píng)價(jià)

記錄切口愈合情況，是否有皮緣發(fā)黑、皮瓣壞死、切口感染，以及術(shù)后B?hler角，功能評(píng)價(jià)采用Maryland足部功能評(píng)分，對(duì)跟骨術(shù)后的疼痛、功能、外觀和活動(dòng)度進(jìn)行評(píng)價(jià)，90～100分為優(yōu)，75～89分為良，50～74分為中，﹤50分為差。

6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

術(shù)后有22足發(fā)生切口并發(fā)癥(22/121,18.2%)，其中15足皮緣發(fā)黑，4足皮瓣壞死，3足切口感染，予抗感染、切口換藥、負(fù)壓封閉引流或抗生素骨水泥填塞后治愈。Maryland評(píng)分見表1，其中，Sanders Ⅱ型優(yōu)(22/43，51.1%)、良(18/43，41.9%)，Sanders Ⅲ型優(yōu)(18/54，33.3%)、良(23/54，42.6%)，Sanders Ⅳ型優(yōu)(6/24，25.0%)、良(9/24，37.5%)，不同Sanders分型的術(shù)后功能優(yōu)良率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.447，P=0.009)。采用Logistic回歸分析模型顯示Sanders分型Ⅲ、Ⅳ型及手術(shù)時(shí)間≥1.5h為危險(xiǎn)因素(表2)，患者的隨訪時(shí)間10～18個(gè)月，平均12.7個(gè)月，術(shù)后B?hler角較術(shù)前改善(28.1°±4.1°vs. 3.1°±4.5°，P=0.000)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 術(shù)后Maryland評(píng)分

χ2=9.447，P=0.009

表2 切口并發(fā)癥的單因素和多因素分析(n=97)

討 論

1 手術(shù)方法

跟骨骨折是常見的足部骨折，多由高處墜落引起(本研究中占72.2%)，DIACF大部分需要手術(shù)治療，但是手術(shù)方式及手術(shù)入路較多，例如傳統(tǒng)的經(jīng)外側(cè)擴(kuò)大“L”形切口切開復(fù)位內(nèi)固定、微創(chuàng)有限切開復(fù)位內(nèi)固定、經(jīng)皮固定和關(guān)節(jié)鏡輔助下復(fù)位內(nèi)固定[5]。手術(shù)方式的選擇主要依據(jù)骨折的類型，還包括醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和熟練程度，經(jīng)外側(cè)擴(kuò)大“L”形切口切開復(fù)位內(nèi)固定是絕大多數(shù)醫(yī)生選擇的手術(shù)方式，因?yàn)樵撉锌诒┞冻浞郑梢燥@露整個(gè)跟骨外側(cè)壁、距下關(guān)節(jié)后關(guān)節(jié)面、跟骰關(guān)節(jié)，可以在直視下復(fù)位塌陷的關(guān)節(jié)面和外側(cè)壁，恢復(fù)跟骨的長(zhǎng)度、寬度、高度和內(nèi)外翻畸形，最大限度地恢復(fù)患足功能。使用這個(gè)入路最主要的問題是切口并發(fā)癥發(fā)生率較高，文獻(xiàn)報(bào)道高達(dá)18%～37%[6-7]，本文中的切口并發(fā)癥發(fā)生率18.2%，與文獻(xiàn)相符。有學(xué)者提議采用跗骨竇[8]和“八字微創(chuàng)”入路[9]來(lái)降低切口并發(fā)癥，但是針對(duì)Sanders ⅡC型及Sanders Ⅲ、Ⅳ型來(lái)說(shuō)，可能存在顯露不清、距下關(guān)節(jié)面不易復(fù)位等情況[10]。

2 術(shù)后B?hler角及Maryland評(píng)分

筆者通過對(duì)比術(shù)前和術(shù)后B?hler角可以發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)后影像結(jié)果較為滿意，隨訪的結(jié)果顯示術(shù)后B?hler角為28.1° ± 4.1°；解剖復(fù)位較好使得術(shù)后Maryland足部功能評(píng)分總優(yōu)良率達(dá)79.3%，這和外側(cè)擴(kuò)大“L”形入路顯露較好有關(guān)；但是，不同Sanders分型的優(yōu)良率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中，Sanders Ⅳ型功能最差，評(píng)分最低，Gulabi等[11]通過中期隨訪(平均29.2個(gè)月)后同樣發(fā)現(xiàn)Sanders分型越高，Maryland足部功能評(píng)分優(yōu)良率越低，表明骨折越嚴(yán)重，預(yù)后越差。

3 切口并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素

影響切口的因素很多，包括[12- 13]:年齡、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、糖尿病、吸煙、肥胖、術(shù)前住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、縫合材料、縫合技術(shù)、引流等。在本研究中，單因素和多因素分析均顯示Sanders分型>Ⅱ型、手術(shù)時(shí)間≥1.5h增加了切口并發(fā)癥的發(fā)生率，是危險(xiǎn)因素(OR值>1，P<0.05)。Al-Mudhaffar等[7]回顧性分析4年間共30例跟骨骨折手術(shù)患者，切口感染率為18.1%，分析后發(fā)現(xiàn)，墜落高度﹥3.4m、受傷至手術(shù)時(shí)間<7d、手術(shù)時(shí)間>2h、止血帶時(shí)間>1.5h是引起切口并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素。Court-Brown等[14]回顧性分析10年間共178例跟骨骨折手術(shù)患者，發(fā)現(xiàn)影響切口感染的因素和吸煙、縫合方法無(wú)關(guān)，但是和手術(shù)主刀醫(yī)師的熟練程度有關(guān)。本文的Logistic回歸模型分析顯示，Sanders分型、手術(shù)時(shí)間與術(shù)后切口并發(fā)癥發(fā)生率密切相關(guān)，因此，術(shù)前充分仔細(xì)地閱片了解骨折移位情況，術(shù)中盡量縮短時(shí)間是有必要的。

總之，研究結(jié)果表明，外側(cè)擴(kuò)大“L”形入路治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折依然是切實(shí)可行的方法，它可以獲得良好的B?hler角復(fù)位、Maryland足功能評(píng)分和可接受的切口并發(fā)癥發(fā)生率；同時(shí)，盡管這個(gè)手術(shù)入路切口并發(fā)癥發(fā)生率較高，但是不影響術(shù)后中遠(yuǎn)期的足功能[15]，手術(shù)有助于恢復(fù)跟骨的解剖結(jié)構(gòu)，應(yīng)盡量縮短手術(shù)時(shí)間。

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