郭慶山

脛骨干骨折常見(jiàn)于青年男性，平均年齡約38.5歲，主要因接觸性運(yùn)動(dòng)、交通事故、墜落等致傷。是最常見(jiàn)的長(zhǎng)骨骨折，其發(fā)生率為16.9～22/10萬(wàn)人/年，也是最常見(jiàn)的長(zhǎng)骨開(kāi)放性骨折(占21%～23.5%)，且常為螺旋型骨折，大部分并存腓骨骨折[1]。

脛骨干骨折救治存在“三多”：即術(shù)者水平差距多，很多醫(yī)院并不重視，甚至是作為低年資醫(yī)師鍛煉提高的基礎(chǔ)手術(shù)；治療方法多，包括非手術(shù)治療、釘板、外支架、髓內(nèi)釘?shù)龋怀鰡?wèn)題的概率大，常見(jiàn)骨感染、畸形愈合、骨不連或延遲愈合等。

為達(dá)到更好的臨床治療效果，需要更新理念，重視并正確評(píng)估和處理脛骨干骨折。本文就常常被忽視的幾個(gè)細(xì)節(jié)做一簡(jiǎn)單闡述。

1 嚴(yán)格掌握創(chuàng)傷評(píng)估順序

導(dǎo)致脛骨干骨折的暴力常為高能量創(chuàng)傷，初期患者評(píng)估時(shí)，創(chuàng)傷骨科醫(yī)師首先應(yīng)關(guān)注并處理威脅生命的損傷，最根本的目的是保住患者的生命，即使是很嚴(yán)重的肢體損傷也必須服從于患者的“整體”利益。直接威脅生命的情況得到處理之后，再對(duì)損傷肢體的活力進(jìn)行評(píng)估，最后才是骨折的處理。要避免被嚴(yán)重?fù)p傷肢體的不良視覺(jué)影像所影響，不能本末倒置。該順序在嚴(yán)重多發(fā)傷患者的救治中尤為重要。

2 關(guān)注軟組織損傷及其并發(fā)的骨折

軟組織是脛骨干骨折評(píng)估與處理中最重要的部分。脛骨前方無(wú)肌肉覆蓋而直接位于皮下，且受傷概率最高，因此不管是開(kāi)放性還是閉合性脛骨干骨折，絕大部分均伴有皮膚及皮下組織的損傷。隨著現(xiàn)代骨折治療技術(shù)的進(jìn)展，基本可實(shí)現(xiàn)相對(duì)理想的骨折復(fù)位與固定，而臨床所見(jiàn)損傷最重、最難處置的脛骨干骨折，存在嚴(yán)重軟組織損傷或缺失，治療難點(diǎn)多、手術(shù)次數(shù)多、治療周期長(zhǎng)、治療效果差。

鑒于軟組織損傷的處置難于骨折固定，進(jìn)行肢體損傷評(píng)估時(shí)應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注軟組織的傷情，較多醫(yī)者將伴有嚴(yán)重?cái)D壓傷、脫套傷的骨折或Gustilo Ⅱ、Ⅲ型開(kāi)放性骨折描述為“小腿軟組織損傷及其并發(fā)的骨折”，以示對(duì)軟組織損傷的重視程度。軟組織處理不當(dāng)嚴(yán)重影響骨折的治療，骨與軟組織感染、大塊組織缺失、內(nèi)植物外露等較為常見(jiàn)，嚴(yán)重影響肢體功能，嚴(yán)重時(shí)截肢者也時(shí)有發(fā)生。小腿碾壓導(dǎo)致的軟組織開(kāi)放性損傷早期感染率>50%[2]，特別是延遲處理者，充分清創(chuàng)和延遲縫合仍是防止嚴(yán)重感染的關(guān)鍵，忽視初期清創(chuàng)及一期傷口縫合導(dǎo)致嚴(yán)重感染率增加，有時(shí)甚至導(dǎo)致傷者死亡。典型病例見(jiàn)圖1。

a b

圖1 患者男性，12歲，右下肢大貨車碾壓致傷，傷口簡(jiǎn)單清創(chuàng)后嚴(yán)密縫合關(guān)閉，術(shù)后第2天有寒戰(zhàn)高熱、感染指標(biāo)明顯升高、局部惡臭等表現(xiàn)；傷后第4天再次清創(chuàng)后大量組織缺失，長(zhǎng)段骨外露，細(xì)菌培養(yǎng)示產(chǎn)氣莢膜梭菌生長(zhǎng)。a.再次清創(chuàng)術(shù)前大體照;b.再次清創(chuàng)術(shù)后大體照

3 關(guān)注骨筋膜室綜合征的補(bǔ)救措施

脛骨干骨折骨筋膜室綜合征發(fā)生率超過(guò)11.5%[3]，任何骨筋膜室綜合征的表現(xiàn)，包括患肢劇烈疼痛、被動(dòng)牽拉痛和局部感覺(jué)喪失等，都必須立即檢查處理。間室內(nèi)測(cè)壓敏感性94%、特異性98%[4]，有應(yīng)用潛力，但鑒于誤診后的嚴(yán)重后果，強(qiáng)烈建議應(yīng)基于臨床檢查確立診斷，間室內(nèi)測(cè)壓僅用于特殊情況，如反應(yīng)遲鈍的患者或臨床查體模棱兩可無(wú)法判斷時(shí)。

3.1延遲減張者有條件時(shí)仍推薦立即減壓 骨筋膜室切開(kāi)減張的手術(shù)時(shí)機(jī)越早越好，但臨床情況變化多端，有時(shí)難以及時(shí)做出正確判斷；每個(gè)患者傷情及救治流程不同，保肢手術(shù)不一定具有最高優(yōu)先權(quán)，難免出現(xiàn)漏診及救治延遲患者。對(duì)于此類患者，一旦診斷確立或出現(xiàn)手術(shù)時(shí)機(jī)，仍然推薦立即減壓，以減少壞死范圍，降低截肢平面。典型病例(見(jiàn)圖2)：患者男性，28歲，傷后6h入院，深昏迷狀態(tài)，無(wú)自主呼吸，BP 80/45mmHg、HR 146次/min，血乳酸(Lac)11.5mmol/L。左下肢肢端血供差，無(wú)法評(píng)估肢體劇痛、感覺(jué)、麻痹等，因休克無(wú)法準(zhǔn)確評(píng)估足背動(dòng)脈搏動(dòng)。左側(cè)小腿術(shù)中探查見(jiàn)內(nèi)側(cè)、后側(cè)間室肌肉壞死，因凝血功能障礙創(chuàng)面大量滲血，且判斷外側(cè)間室肌肉同樣壞死繼續(xù)減壓無(wú)益。根據(jù)損害控制原則，截肢尚不急迫，先行顱腦、上肢、股骨等部位簡(jiǎn)明手術(shù)，ICU復(fù)蘇穩(wěn)定生命體征，血液濾過(guò)維持腎臟功能等處置，傷后7d行截肢術(shù)，發(fā)現(xiàn)內(nèi)后側(cè)間室減壓后壞死肌肉仍可保留大體形態(tài)，未減壓的外側(cè)間室內(nèi)肌肉液化并廣泛侵襲。

a b c d

圖2 患者男性，28歲，爆炸致復(fù)合傷、多發(fā)傷(ISS 43)。a.截肢術(shù)前切開(kāi)的內(nèi)后側(cè)筋膜間室;b.壞死的肌肉組織;c.截肢術(shù)前未切開(kāi)的外側(cè)筋膜間室;d.壞死液化的肌肉組織

3.2創(chuàng)傷截肢患者推薦非典型截肢技術(shù) 保肢失敗需行截肢術(shù)。所謂的“常規(guī)截肢平面”主要根據(jù)糖尿病血管病變患者得到的經(jīng)驗(yàn)。對(duì)于創(chuàng)傷患者推薦應(yīng)用非典型截肢技術(shù)，盡量保留存活組織，可能會(huì)比為了常規(guī)縫合傷口進(jìn)行的標(biāo)準(zhǔn)截肢功能更好，通過(guò)后續(xù)治療可得到最優(yōu)化結(jié)果。

非典型截肢不必期待標(biāo)準(zhǔn)的截骨平面、標(biāo)準(zhǔn)的皮膚切口、標(biāo)準(zhǔn)的骨殘端肌肉筋膜瓣覆蓋等。要求截肢手術(shù)時(shí)盡量保留存活組織，初期清創(chuàng)不考慮以后可能的截肢水平，不必期待在理想的平面截肢，以正常組織的最低平面為準(zhǔn)，保留殘端最大長(zhǎng)度，保留非典型的殘端皮瓣待后期用來(lái)關(guān)閉切口，使后續(xù)手術(shù)行末端肢體修整時(shí)有更多可供選擇的治療方案，比為了達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)截肢而短縮肢體的功能更好[5]。

通過(guò)非典型截肢技術(shù)保留最大肢體長(zhǎng)度和功能，即使短小(至關(guān)節(jié)面的殘端僅存1～2cm)甚至是不完整的小腿殘端，均可有效限制肌腱和皮膚回縮，避免后期向更近端(即經(jīng)膝關(guān)節(jié))截肢。同時(shí)受益于義肢裝配技術(shù)的進(jìn)步，已完全改變了需在某個(gè)特定水平截肢的舊觀念，只要?dú)堉つw愈合良好，軟組織覆蓋滿意，就能裝配一個(gè)代償功能較好的假肢。典型病例見(jiàn)圖3。

a b

圖3 患者男性，47歲，車輛擠壓傷、腘動(dòng)脈栓塞，長(zhǎng)時(shí)間轉(zhuǎn)運(yùn)，救治延遲。經(jīng)截肢、數(shù)次清創(chuàng)、殘端修整手術(shù)后，僅保存短小脛骨殘端而未行膝關(guān)節(jié)離斷術(shù)，佩戴假肢后功能尚可。a.早期殘端治療及外支架控制關(guān)節(jié)攣縮;b.無(wú)義肢輔助時(shí)肢體即可主動(dòng)屈曲至90°

4 選擇改良的髓內(nèi)釘手術(shù)體位與入路

髓內(nèi)釘是骨干骨折的標(biāo)準(zhǔn)治療方式，是成人不穩(wěn)定、移位的脛骨干骨折的首選，應(yīng)用已較成熟，但仍存挑戰(zhàn)。體位、切口及必要的輔助復(fù)位技術(shù)是成功的關(guān)鍵，值得關(guān)注。

傳統(tǒng)髕下入路需要極度屈曲膝關(guān)節(jié)(120°～130°)，有醫(yī)者推薦使用“4”字體位，即保持高屈膝位的同時(shí)屈曲外旋髖關(guān)節(jié)，開(kāi)口、擴(kuò)髓、鎖釘?shù)人胁僮鞫荚谛g(shù)者胸部的無(wú)菌范圍內(nèi)，可方便的獲得側(cè)位X線片[6]，通過(guò)旋轉(zhuǎn)大腿轉(zhuǎn)換為前后位，不必頻繁調(diào)整移動(dòng)C型臂機(jī)。

標(biāo)準(zhǔn)髓內(nèi)釘?shù)捏w位不適于脛骨近端骨折，膝關(guān)節(jié)極度屈曲時(shí)，骨折塊由于伸膝裝置、腓腸肌、腘繩肌等共同作用導(dǎo)致尖端短縮和成角畸形[7]，術(shù)中很難維持骨折對(duì)位對(duì)線。半伸膝位髕上入路提供了較好的解決方案。髕股關(guān)節(jié)軟骨損害是髕上入路的缺點(diǎn)，雖然文獻(xiàn)報(bào)道[8-9]髕下置釘是安全的，但鑒于這些研究結(jié)論來(lái)源于尸體標(biāo)本，而臨床研究的病例數(shù)和隨訪時(shí)間亦有限，現(xiàn)多數(shù)醫(yī)生仍愿采用常規(guī)技術(shù)。筆者曾以髕上入路治療1例合并后交叉韌帶止點(diǎn)撕脫的脛骨中上段開(kāi)放性骨折，后叉韌帶損傷脛骨后脫位造成髕股關(guān)節(jié)壓力大，術(shù)中插入套筒困難，軟骨損傷明顯。日本學(xué)者Yasuda等[10]也曾提及身材較小患者髕股關(guān)節(jié)狹小，置入套筒困難，歐美的臨床研究可能不適用于亞洲人。

髕旁入路通過(guò)翻轉(zhuǎn)或半脫位髕骨[11]顯露滑車溝，但其缺點(diǎn)同樣是開(kāi)放了膝關(guān)節(jié)。Kubiak改良的髕旁關(guān)節(jié)外入路，通過(guò)髕旁弧形切口顯露髕骨支持帶，在其下的滑膜間隙操作而不進(jìn)入滑膜關(guān)節(jié)，利于保護(hù)軟骨，不會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)碎屑沉積[12]。可用于所有脛骨骨折，同樣具有術(shù)中成像簡(jiǎn)單、容易保持骨折復(fù)位等優(yōu)點(diǎn)，有明顯的應(yīng)用前景。

總之，脛骨干骨折常見(jiàn)，初期救治時(shí)應(yīng)嚴(yán)格掌握傷情評(píng)估及救治順序，始終堅(jiān)持生命第一、整體救治的觀點(diǎn)。應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注軟組織的傷情，重視骨筋膜室綜合征的處置及補(bǔ)救，改進(jìn)創(chuàng)傷性截肢的治療。軟組織覆蓋情況仍舊是影響脛骨干骨折治療和預(yù)后的重要因素，將伴有嚴(yán)重軟組織損傷的骨折作為“軟組織損傷的并發(fā)癥”以提高重視程度。骨折的確定性處理放在最后階段，為使骨折治療更為簡(jiǎn)便，也不能忽視手術(shù)入路、體位等技術(shù)技巧。通過(guò)不斷學(xué)習(xí)、總結(jié)多種外科安全技術(shù)，關(guān)注細(xì)節(jié)，更新理念，爭(zhēng)取獲得更好的臨床治療效果。

參考文獻(xiàn)：

[1] Hussein T,Arman M,Alex T,et al.Closed fractures of the tibial shaft in adults[J].Orthop Trauma,2016,31(2):116-124.

[2] Liu J,Ma L,You C.Analysis of scalp wound infections among craniocerebral trauma patients following the 2008 Wenchuan earthquake[J].Turk Neurosurg,2012,22(1):27-31.

[3] McQueen MM,Duckworth AD,Aitken SA,et al.Predictors of compartment syndrome after tibial fracture[J].J Orthop Trauma,2015,29(10):451-455.

[4] McQueen MM,Duckworth AD,Aitken SA,et al.The estimated sensitivity and specificity of compartment pressure monitoring for acute compartment syndrome[J].J Bone Joint Surg(Am),2013,95(8):673-677.

[5] Nessen SC,Lounsbury DE,Hetz SP,et al.Orthopedic Trauma//War Surgery in Afghanistan and Iraq:A Series of Cases,2003-2007[M].Washington,DC:Department of the Army,Office of the Surgeon General,Borden Institute,2008:249-316.

[6] Granville-Chapman J,Nawaz SZ,Trompeter A,et al.Freehand ‘Figure 4’ technique for tibial intramedullary nailing:introduction of technique and review of 87 cases[J].Eur J Orthop Surg Trauma,2014,24(7):1311-1315.

[7] Franke J,Hohendorff B,Alt V.Suprapatellar nailing of tibial fractures-indications and technique[J].Injury,2016,47(2):495-450.

[8] Gelbke MK,Coombs D,Powell S,et al.Suprapatellar versus infrapatellar intramedullary nail insertion of the tibia:a cadaveric model for comparison of patellofemoral contact pressures and forces[J].J Orthop Trauma,2010,24(11):665-671.

[9] Sanders RW,DiPasquale TG,Jordan CJ,et al.Semiextended intramedullary nailing of the tibia using a suprapatellar approach:radiographic results and clinical outcomes at a minimum of 12 months follow up[J].J Orthop Trauma,2014,28(5):245-255.

[10] Yasuda T,Obara S,Hayashi J,et al.Semiextended approach for intramedullary nailing via a patellar eversion technique for tibial-shaft fractures:evaluation of the patellofemoral joint[J].Injury,2017,48(6):1264-1268.

[11] Ryan SP,Steen B,Tornetta P.Semi-extended nailing of metaphyseal tibiafractures:alignment and incidence of postoperative knee pain[J].J Orthop Trauma,2014,28(5):263-269.

[12] Kubiak EN,Widmer BJ,Horwitz DS.Extra-articular technique for semiextended tibial nailing[J].J Orthop Trauma,2010,24(11):704-708.