張慧影，張凡，武禮琴

WHO稱安寧療護(或稱“臨終關(guān)懷”）是對沒有治愈希望的病患所進行的積極而非消極的照顧；對疼痛及其它癥狀的控制，是為了盡可能提升患者和家屬的生活品質(zhì)到最好的程度[1]。目前，中國已經(jīng)成為世界上老年人口最多的國家，老齡化社會加劇了我國醫(yī)療衛(wèi)生資源儲備緊張的現(xiàn)狀，需要安寧療護的患者大量增加[2]。《全國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2016-2020年）》中強調(diào)護理事業(yè)的發(fā)展需加強護士安寧療護能力建設(shè)，調(diào)動護士積極性，成為了“十三五”時期拓展護理服務(wù)領(lǐng)域的重大任務(wù)[3]。護理人員作為安寧療護團隊中的核心成員，護生是必然的人力資源儲備，但由于我國目前安寧療護處于邊學(xué)習(xí)邊發(fā)展階段，臨終關(guān)懷教育課程、實訓(xùn)能力及普及范圍都存在明顯的不足[4]，這不僅對護生的照護臨終患者的態(tài)度產(chǎn)生影響，而且在很大程度上影響到護生未來臨終關(guān)懷行為。本研究通過1 132名在校護理大專生發(fā)放問卷，通過對護理大專生照顧臨終患者的態(tài)度進行現(xiàn)況調(diào)查，分析其影響因素，為開展針對性臨終關(guān)懷護理教育及實訓(xùn)能力提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 采用分層隨機整群抽樣的方法，于2016年11月～12月選取河南省某大專院校護理專業(yè)在校生（一年級～二年級）隨機抽取2～3個班級和在商丘市3所醫(yī)院實習(xí)的護理大專實習(xí)生，確保每個年級至少300人，共1 132名學(xué)生完成問卷。其中，一年級385名（34%），二年級389名（34.4%），實習(xí)生358名（31.6%）；女生1 039名（91.8%），男生93名（8.2%），年齡17～22歲，平均（19.03±1.81）歲。

1.2 研究方法

1.2.1 研究對象 研究對象的一般人口學(xué)資料調(diào)查表由研究者自行設(shè)計，內(nèi)容主要包括性別、年齡、宗教、年級、學(xué)歷、生源地、是否獨生子女、是否學(xué)生干部、家庭整體經(jīng)濟水平、就讀護理專業(yè)的主要原因、對護理專業(yè)的態(tài)度、有無照顧患病親屬的經(jīng)歷、有無接受過死亡教育課程等。

1.2.2 照顧臨終患者的態(tài)度量表 照顧臨終患者的態(tài)度量表（Frommelt Attitude Toward Care of Dying,FATCOD）量表由Frommelt教授1991年開發(fā)，該量表用來評估醫(yī)護人員照顧臨終患者的態(tài)度，同時對死亡教育及臨終關(guān)懷教育的效果進行評測。中文版照顧臨終患者態(tài)度量表是由孟召霞等[5]翻譯、跨文化調(diào)試后并對110大專學(xué)生進行測量，該量表內(nèi)部一致性系數(shù)為0.805，重測信度為0.803。去除任一項，量表的穩(wěn)定性均在0.790～0.810。量表包含2個維度，分別為照顧臨終患者的積極態(tài)度，以家庭為中心的照顧意識，共30個條目，正負條目各15個，采用Likert5級評分法，每個分量表的最后得分為經(jīng)反向計分轉(zhuǎn)化后的各條目的計分總和，總分范圍30～150分，得分越高越說明照顧臨終患者的態(tài)度越積極。

1.2.3 資料收集方法 采用問卷調(diào)查法，統(tǒng)一培訓(xùn)調(diào)查員，以班級為單位發(fā)放調(diào)查問卷，保證所有調(diào)查員使用統(tǒng)一指導(dǎo)用語向護生說明研究目的、意義、內(nèi)容及填寫要求，承諾問卷及資料保密，匿名填寫并當(dāng)場核實回收。共發(fā)放問卷1 154，回收有效問卷1 132份，有效回收率96%。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 回收問卷并對數(shù)據(jù)進行整理分類，使用Epidata 3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫。采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件包進行數(shù)據(jù)分析，具體分析采用描述性統(tǒng)計、方差分析、t檢驗、多元線性逐步回歸分析方法，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 護理大專生照顧臨終患者的態(tài)度總體情況分析 調(diào)查結(jié)果顯示，護理大專生照顧臨終患者態(tài)度總均分為（3.27±0.26）分，總分最低值73分，最高值123分；照顧臨終患者積極態(tài)度維度得分為（3.45±0.40）分；以患者和家庭為中心的照顧意識維度（3.09±0.31）分。照顧臨終患者積極態(tài)度維度中，條目“照顧臨終患者是一件有意義的事”得分最高，為（3.78±0.93）分；條目“如果我走進瀕死患者的房間看到他/她在哭，我會感到很不舒服”得分最低，為（2.22±0.93）分。以家庭為中心的照顧意識維度中，條目“家庭成員應(yīng)該盡可能的為臨終患者營造一種舒適的環(huán)境”得分最高，為（4.34±0.74）分；條目“為臨終患者止痛時，不應(yīng)該考慮鎮(zhèn)痛藥成癮”得分最低，為（2.58±0.96）分。

2.2 護理大專生照顧臨終患者的態(tài)度與各變量的比較 對不同性別、年齡、生源地、家庭經(jīng)濟水平、是否獨生子女、是否學(xué)生干部、宗教信仰、就讀護理專業(yè)原因的護生照護態(tài)度進行比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。同時，對不同年級、照顧患病親屬的經(jīng)歷、參加過葬禮的經(jīng)歷、與同學(xué)關(guān)系、對護理工作的態(tài)度、參加死亡教育或培訓(xùn)經(jīng)歷的護生照護態(tài)度之間進行比較，得分差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 護理大專生照顧臨終患者的態(tài)度與各變量的單因素分析（n=1 132）

2.3 護理大專生照顧臨終患者態(tài)度的多元線性回歸分析以單因素分析有統(tǒng)計學(xué)意義的變量為自變量，以照顧臨終患者態(tài)度得分為因變量，進行多元線性回歸分析（α入=0.05，α出=0.10）。變量賦值：對護理專業(yè)的態(tài)度（“不喜歡”=1，“一般”=2，“不喜歡”=3），其余自變量為連續(xù)變量，按原始數(shù)值進入回歸分析。進入了回歸方程的變量包括參加死亡教育或培訓(xùn)經(jīng)歷、與同學(xué)關(guān)系、對護理工作的態(tài)度、參加過葬禮的經(jīng)歷，見表2。

表2 護理大專生照顧臨終患者態(tài)度的多元線性回歸分析（n=1 132）

3 討論

3.1 護理大專生對照顧臨終患者的態(tài)度現(xiàn)狀 本研究對護理大專生照顧臨終患者的態(tài)度進行調(diào)查，總均分（3.27±0.26）分，能夠說明護理大專生對照顧臨終患者持較積極的態(tài)度。對該量表中2個維度進行分析，在照顧臨終患者積極態(tài)度維度中，護生在臨終照顧態(tài)度認知方面較好，能夠表現(xiàn)出積極的照顧態(tài)度。但同時又存在自我心理調(diào)適和應(yīng)對能力的缺乏，面對患者哭泣、悲痛時存在沮喪和不確定，情緒易受負性感受的影響。這提示我們在臨終關(guān)懷護理教育課程中不僅要注重護生的理論與實踐，還需加強關(guān)注護生的心理護理，培養(yǎng)護生積極應(yīng)對能力。在以患者和家庭為中心的照顧意識維度中，絕大多數(shù)護生能夠意識到家庭成員及周圍環(huán)境對臨終患者照護的重要性，這與陳菁菁[6]的研究相一致，體現(xiàn)了護生在照護臨終患者態(tài)度上具有較高的同理心。但在為臨終患者使用鎮(zhèn)痛藥的問題上，護生得分最低。不僅我國護生，國外護生疼痛管理的認知水均存在明顯不足[7]，建議我國護理院校開設(shè)臨終患者疼痛管理相關(guān)課程，提高護生對鎮(zhèn)痛藥物的認識，增加護生疼痛管理知識。

3.2 護理大專生臨終照護態(tài)度的影響因素 本研究中，護生對參加死亡教育或培訓(xùn)經(jīng)歷、與同學(xué)關(guān)系、護理專業(yè)的態(tài)度、參加過葬禮的經(jīng)歷是大專護生照顧臨終患者態(tài)度的影響因素。

接受過死亡教育培訓(xùn)的護生在照顧臨終患者態(tài)度得分高于沒有接受過死亡教育培訓(xùn)的護生。死亡教育培訓(xùn)可提高護生臨終關(guān)懷認知，提升對臨終患者的照護意識，表現(xiàn)出更為積極的臨終照護態(tài)度。唐魯?shù)萚8]對國家一類繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項目培訓(xùn)班的120名護理骨干進行死亡教育，研究結(jié)果死亡顯示經(jīng)過培訓(xùn)教育在一定程度上促進了教育對象對照護臨終患者及家屬態(tài)度及自身對死亡態(tài)度的正向改變。黃麗群[9]指出醫(yī)學(xué)專業(yè)課程不等于死亡教育，專業(yè)課反而能讓學(xué)生對疾病、死亡產(chǎn)生更加強烈的恐懼感。本研究中92.4%的護生表示除專業(yè)知識外從來沒有接觸過有關(guān)死亡教育或培訓(xùn)，這不僅提示護生需要掌握扎實的理論基礎(chǔ)，還急需通過增加其他的教育內(nèi)容與手段提高臨終照護能力，比如死亡觀的學(xué)習(xí)來了解生命的意義，護生擁有健康的生死觀念，高質(zhì)量的生命品質(zhì)的同時才能更好地開展臨終關(guān)懷服務(wù)[10]。護生與同學(xué)的關(guān)系也是影響臨終照護態(tài)度的因素。與同學(xué)關(guān)系越親密的護生，越是表現(xiàn)出越積極的臨終照護態(tài)度。如Mastroianni等[11]的研究中顯示人際關(guān)系是護理照護的核心理念，良好的溝通是創(chuàng)造、維持和培養(yǎng)人際關(guān)系的必要手段。護生需學(xué)習(xí)與臨終患者及其家屬建立良好的溝通與交流，確保滿足臨終患者及其家屬的需求,減少臨終患者及家屬的痛苦，如通過進行需求評估、哀傷輔導(dǎo)、適當(dāng)?shù)乃劳鼋逃?。本研究顯示護生對護理專業(yè)的態(tài)度是照護臨終患者態(tài)度的影響因素（P＜0.05），表示喜歡護理專業(yè)的護生得分明顯高于一般喜歡和不喜歡護理專業(yè)的護生。這可能與護生的職業(yè)認同感有關(guān)。被調(diào)查的護生中，70.8%的護生是由父母建議、好找工作、能上大學(xué)等原因選擇護理專業(yè)，而僅僅29.2%的護生是由于自己喜歡而學(xué)習(xí)和選擇護理專業(yè)，這說明大專護生對護理事業(yè)的認知不足和發(fā)展前景不了解，護生學(xué)校教育應(yīng)端正護生學(xué)習(xí)動機，積極引導(dǎo)護生正確認識護理職業(yè)價值。具有參加過葬禮經(jīng)歷的大專護生表現(xiàn)出更積極的照顧態(tài)度。如Edo-Gual M[12]的研究顯示具有與死亡有關(guān)經(jīng)歷的護生對照顧臨終患者態(tài)度表現(xiàn)更為積極，與本結(jié)果相似。這可能與護生參加親人葬禮時對生命易逝的同情，作為未來的一名護士希望為臨終患者提供更好的離開方式有關(guān)。

4 展望

面對臨終患者不需要任何有困難的技術(shù)，但卻是一個巨大的心理挑戰(zhàn)?？謶?、焦慮、痛苦常被描述人最常見的心理障礙[13],大量研究顯示結(jié)構(gòu)化的教育結(jié)合理論和實踐培訓(xùn)可提升臨終知識與照顧態(tài)度。在我國，已有醫(yī)院和醫(yī)學(xué)院校對護理人員及研究生開展死亡繼續(xù)教育、《舒緩醫(yī)學(xué)》等課程等[14]。但關(guān)于臨終關(guān)懷教育的課程設(shè)置、實踐培訓(xùn)方式及內(nèi)容還不能普遍適用，還需后續(xù)學(xué)者不斷向發(fā)達國家學(xué)習(xí)引進探討。比如教學(xué)中增加關(guān)懷護理學(xué)、疼痛管理、情緒應(yīng)對等課程來滿足護生臨床理論與心理的需求。引進高保真模特為學(xué)生提供體驗式學(xué)習(xí)，讓護生在一個安全無威脅的環(huán)境中培養(yǎng)護生的批判性思維和決策能力[15]。加強與療養(yǎng)院、安寧療護中心的合作，為學(xué)生提供體驗臨終照護的機會，進而逐步提升護生安寧療護能力。組織安寧療護相關(guān)活動，調(diào)動護生學(xué)習(xí)的積極性，提高社會安寧療護的認知及接受程度。

5 小結(jié)

臨終關(guān)懷是一個民族和國家人性及素質(zhì)的體現(xiàn)。由于我國傳統(tǒng)文化，教育資源缺失，相對其他國家護理臨終關(guān)懷事業(yè)發(fā)展比較滯后。護理大專生是二十一世紀護理隊伍的主力軍，死亡之門的守護者。護理教育者應(yīng)重視護理大專生的臨終照顧態(tài)度，積極培養(yǎng)護生的臨終綜合能力，為我國臨終護理事業(yè)提供具有高尚職業(yè)道德的護理人才。本研究僅選取了1所大專院校及3所醫(yī)院的護理大專生作為實驗對象，使本研究結(jié)果代表性受到了限制，后續(xù)結(jié)果可多因素多層次多院校的選擇護生進行調(diào)查研究，進一步提高我國?？谱o理院校臨終護理教育質(zhì)量。

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