徐日新 劉曉東 謝勇 廖清池 程鋮 吳彩鳳

江蘇省蘇北人民醫(yī)院心內(nèi)科（江蘇揚州 225001）

經(jīng)橈動脈途徑行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）與經(jīng)股動脈入路相比，具有穿刺相關(guān)并發(fā)癥少［1］，減少患者的不適［2］和縮短住院天數(shù)等優(yōu)勢，已成為當今冠狀動脈介入首選的手術(shù)徑路。然而，部分患者橈動脈細小，不能應用7F及以上鞘管，當遇到復雜分叉病變或有特殊介入器械需求時，往往又被迫為改股動脈途徑，明顯增加了患者的痛苦。近年來經(jīng)橈動脈“無鞘”技術(shù)尤其是日本ASAHI公司生產(chǎn)的無鞘指引導管的應用，使經(jīng)橈動脈使用7F及以上管腔指引管行復雜病變PCI成為可能［3-4］。本文回顧分析與總結(jié)我院39例冠狀動脈分叉病變患者經(jīng)橈動脈應用無鞘導管行PCI的臨床資料，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2013年10月至2017年2月在我院住院的39例冠心病患者臨床資料，其中男28例，女11例；年齡48～79歲，平均（65.67±8.96）歲。其中，穩(wěn)定型心絞痛7例，不穩(wěn)定型心絞痛29例，非ST段抬高心肌梗死3例。所有患者均經(jīng)橈動脈行選擇性冠狀動脈造影（coron?dryangiography，CAG）和PCI。

1.2 研究方法

1.2.1 冠狀動脈造影 常規(guī)穿刺右側(cè)橈動脈，置入6F橈動脈導引鞘，經(jīng)鞘管給予硝酸甘油200 μg，肝素3 000 U，使用5FTiger造影管行選擇性冠狀動脈造影。

1.2.2 經(jīng)橈動脈無鞘指引導管導入方法 對造影結(jié)果為復雜冠狀動脈病變且需應用7F指引導管的患者采用ASAHI公司的7.5F無鞘指引導管或利用“無鞘”技術(shù)實施經(jīng)橈動脈途徑PCI。（1）7.5F無鞘指引導管置入及撤出：經(jīng)6F動脈鞘置入0.035in（1in=2.54 cm）的150 cm J型導絲，撤出動脈鞘，用生理鹽水紗布充分擦拭濕潤無鞘指引導管表面，沿導絲將無鞘指引導管連同固定好的擴張鞘一同送入橈動脈，當無鞘指引導管抵達升主動脈后，撤出導絲及擴張鞘，隨后操作指引導管進入冠狀動脈開口。PCI結(jié)束，將指引導管撤出冠狀動脈口，再送入擴張鞘及導絲，逐步撤出導管，然后用壓迫止血帶加壓包扎。（2）利用“無鞘”技術(shù)，7F指引導管置入及撤出：選用長度為100 cm的7FJL3.5/EBU3.5指引導管和長度為125 cm的5F多功能導管，肝素鹽水沖洗后將多功能導管從7F指引導管尾端插入做成指引套管備用。經(jīng)6F動脈鞘置入0.035in（1in=2.54 cm）的150 cm J型導絲，撤出動脈鞘，沿J型鋼絲送入7F指引套管，待指引導管進入升主動脈后將多功能導管頭端退入指引導管內(nèi)，繼續(xù)沿鋼絲推送指引套管至主動脈根部，退出鋼絲和多功能管，調(diào)整指引導管送至冠狀動脈口。PCI術(shù)后即刻拔除指引導管，壓迫止血帶加壓包扎。

1.2.3 圍手術(shù)期用藥 術(shù)前常規(guī)服用阿司匹林、氯吡格雷或替格瑞洛（必要時負荷量），行PCI肝素用量100 U/kg，手術(shù)每超過1 h追加肝素1 000 U。

1.2.4 PCI手術(shù)成功判定 置入支架后復查造影最小管腔直徑狹窄＜20%，血流TIMIⅢ級，住院期間無心血管不良事件發(fā)生。

1.2.5 并發(fā)癥觀察 術(shù)后撤出無鞘指引導管，予以壓迫止血器加壓包扎，觀察右上肢前臂有無血腫、出血、神經(jīng)損傷，出院前觀察橈動脈搏動情況。

2 結(jié)果

2.1 CAG冠狀動脈分叉病變情況 左主干（LM）末端分叉病變10例，Medina分型（1，1，1）；前降支（LAD）與對角支（D）分叉病變29例，Medina分型（1，1，1），其中1例LAD中段為慢性閉塞病變。

2.2 無鞘指引管的使用情況 33例患者使用ASAHI公司的7.5F無鞘指引導管，其中7.5FJL3.5 25例，7.5FPB3.5 8例，均順利通過橈動脈、肱動脈到達升主動脈。1例CAG結(jié)束后橈動脈痙攣，導管內(nèi)給予硝酸甘油后，6FJL3.5指引管不能通過橈動脈，后改用7.5FJL3.5指引導管，比較順利送達左冠開口。1例前降支與對角支分叉病變7.5FPB3.5指引導管反復操作始終無法送到左冠開口，采用無鞘技術(shù)，更換7FJL3.5指引管順利到位。另外，ASAHI公司的7.5F無鞘指引導管在PCI過程中有自動滑出冠狀動脈開口的傾向，須持續(xù)保持適度向前的張力。6例經(jīng)橈動脈無鞘技術(shù)分別送入7FJL3.5或7FEBU3.5實施PCI，1例操作指引管的過程中訴橈動脈切口處疼痛，補加局麻后疼痛消失。

2.3 PCI情況 本研究39例患者采用經(jīng)橈動脈無鞘介入技術(shù)均成功完成PCI手術(shù)。其中10例左主干末端分叉病變，2例Crossover術(shù)式，其中1例使用拘禁球囊技術(shù)，1例使用血管內(nèi)超聲，2例植入3枚藥物支架；3例T支架術(shù)式，2例使用血管內(nèi)超聲；5例mini?DK?Crush術(shù)式。29例前降支與對角支分叉病變，8例Crossover術(shù)式，其中4例使用拘禁球囊技術(shù)，8例植入10枚藥物支架；3例T支架術(shù)式；15例mini?DK?Crush術(shù)式；3例DK?Cullote術(shù)式。所有患者均進行了最終的球囊對吻（表1）。

2.4 手術(shù)后并發(fā)癥情況 本研究中無橈動脈血腫、與無鞘技術(shù)相關(guān)的橈動脈痙攣等并發(fā)癥發(fā)生。39例在PCI術(shù)后6 h均成功松解壓迫止血器，所有患者出院前橈動脈搏動正常。無一例患者在術(shù)中或術(shù)后發(fā)生急性心肌梗死、靶病變血運重建、死亡、卒中等主要不良心腦血管事件。

3 討論

有研究結(jié)果顯示，橈動脈直徑為1.6～3.8 mm，約75%的患者橈動脈直徑＜7Fr鞘管的外徑，約40%患者橈動脈直徑＜6Fr鞘管外徑［5-6］。因此目前國內(nèi)經(jīng)橈動脈介入基本使用6Fr鞘管及指引導管。雖然6F指引導管也能完成多數(shù)冠狀動脈分叉病變的PCI，但PCI操作中球囊或支架推送阻力大，當推送桿有血跡未擦凈，遇到復雜分叉病變，尤其是左主干末端分叉病變需要直徑較大支架或球囊時，操作難度明顯增大，有時不得不臨時改股動脈途徑更換7Fr鞘管及指引導管。

經(jīng)橈動脈“無鞘”技術(shù)是指介入治療中不通過橈動脈導引鞘，而直接將指引導管通過橈動脈穿刺點送至冠狀動脈口以完成PCI的技術(shù)。血管鞘的外徑比同規(guī)格的指引導管外徑大1～2F，在無鞘的情況下橈動脈可耐受更大規(guī)格的指引導管，如7.5F導管內(nèi)徑（2.06 mm）相當于普通7F指引導管，外徑2.49 mm，＜6F鞘管的外徑（2.62 mm）。無鞘技術(shù)可通過直接使用ASAHI公司生產(chǎn)的7.5F無鞘指引導管或自制7F無鞘指引套管的方法實施。

7.5 F無鞘指引導管系統(tǒng)由全長包被親水涂層的導管及中心擴張鞘兩部分組成，整個管壁外層有親水涂層，提高了通過性，即使在扭曲的血管里也能輕易通過，同時減少痙攣的發(fā)生率，整個管壁顯著厚于普通指引導管，可提供更強的支撐力，有JL、JR、AL、PB、SPB等多種型號可供選擇。國內(nèi)趙慧強等［7］于2014年報道60例冠狀動脈復雜病變患者，均采用7.5F無鞘指引管系統(tǒng)經(jīng)橈動脈成功完成PCI，所有患者未出現(xiàn)與無鞘指引管操作相關(guān)的并發(fā)癥。本研究有33例患者使用ASAHI公司的7.5FJL3.5、7.5FPB3.5無鞘指引導管，均順利通過橈動脈、肱動脈到達升主動脈，其中1例橈動脈痙攣，6FJL3.5指引管不能通過，而有涂層外表的7.5FJL3.5無鞘指引導管順利通過橈動脈痙攣段，顯示了此型導管優(yōu)異的通過性。33例患者中僅1例在應用7.5FPB3.5無鞘指引導管時反復操作無法進入左冠口，因無7.5FJL3.5型號替換，隨采用無鞘技術(shù)，改用7FJL3.5指引管，其余患者均一次性操作成功，無一例出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥。7.5FJL3.5無鞘指引導管管壁厚，支撐力好，其管腔等同于普通7F指引導管，加之管腔內(nèi)襯PTFE材料，使球囊與支架輸送更加順滑。7.5F無鞘指引導管管壁厚，在增加支撐力的同時操控的柔順性也可能下降，另外，涂層外表在增加通過性的同時，也會在操作過程中出現(xiàn)指引管自動后退的情況，需要操作者手法支撐。我們體會應用此無鞘系統(tǒng)處理復雜分叉病變，縮短了操作時間，減少X線曝光量，降低了操作難度，同時也減少了患者的痛苦。

表1 39例患者經(jīng)橈動脈無鞘介入技術(shù)完成PCI情況Tab.1 The completion of PCI of transradial sheathless interventional techniqueon 39 patient

目前7.5F無鞘指引導管系統(tǒng)尚未得到廣泛應用，臨床存在貨源、型號供給不足情況，已有學者自制 7F無鞘指引套管，實施無鞘介入治療［4，8］，患者PCI成功率高，也未發(fā)生操作相關(guān)并發(fā)癥。本研究7例患者經(jīng)橈動脈無鞘技術(shù)分別送入7FJL3.5或7FEBU3.5指引套管，均順利實施PCI，雖然7F指引導管外徑明顯小于6F鞘管，但未發(fā)生橈動脈穿刺部位出血與血腫，1例患者在操作指引管的過程中訴橈動脈切口處疼痛，補加局麻后疼痛消失。

總之，經(jīng)橈動脈無鞘技術(shù)應用于冠狀動脈復雜分叉病變的介入治療中，減少了冠狀動脈PCI手術(shù)對股動脈途徑的需求，不額外增加患者的經(jīng)濟負擔，7.5F無鞘指引導管使用方便，通過性好，自制無鞘指引套管方法有效、安全，可行性強，具有臨床推廣應用價值。

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