曾志力 林美珍 林璟華 于紅靜 溫躍強(qiáng) 陳秀梅 肖雅倩

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 1腎內(nèi)血液凈化中心，4護(hù)理部（廣州510260）；2湖南中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院（長(zhǎng)沙410208）；3廣東省中醫(yī)院護(hù)理部（廣州510120）

慢性腎臟病的發(fā)病率高達(dá)13%［1-2］，在這一疾病人群中有很大一部分會(huì)發(fā)展為尿毒癥，需行透析治療來(lái)延續(xù)生命。目前，缺乏專用于血透患者血標(biāo)采集的工具，使得血透患者血標(biāo)本采集的工作較繁雜，工作效率較低，以及在血標(biāo)本采集的過(guò)程中常存在標(biāo)本易受污染、血細(xì)胞受到損壞、護(hù)士易發(fā)生針刺傷等問(wèn)題。為更好地解決上述問(wèn)題，本研究團(tuán)隊(duì)設(shè)計(jì)了“轉(zhuǎn)接型防針刺靜脈采血針（transfer type anti?acupuncture needle，TTAN，國(guó)家實(shí)用新型專利，專利號(hào)：ZL 2015 2 0723805.9）”［3-4］，并應(yīng)用于血透患者血標(biāo)本的采集，發(fā)現(xiàn)與傳統(tǒng)的兩種采血方法比較，可顯著提升工作效率，且還可減少醫(yī)護(hù)人員在采血過(guò)程中針刺傷的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)和降低血標(biāo)本受污染的風(fēng)險(xiǎn)。本文將TTAN在血透患者采血中的臨床應(yīng)用情況歸納如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2016年7-12月在我院使用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺行血液透析的患者180例，其中男99例，女81例，糖尿病腎病患者75例，慢性腎小球腎炎患者56例，高血壓腎病患者32例，腎小球動(dòng)脈硬化癥患者7例，多囊腎患者10例，所有患者平均（58.41±18.32）歲，平均透析齡為（58.88±23.93）個(gè)月。應(yīng)用抽簽法隨機(jī)分到對(duì)照一組（CG1組）、對(duì)照二組（CG2組）、試驗(yàn)組（EG組）中，3組患者的一般資料情況（表1）及各臨床指標(biāo)（表2）比較差異無(wú)顯著性。

表1 3組患者的一般資料情況Tab.1 General data of patients in three groups ±s

組別CG1組CG2組EG組t/χ2值P值例數(shù)60 60 60性別（例）男38 31 30 2.34 0.099女22 29 30年齡（歲）57.91±19.89 58.31±19.48 59.09±19.92 1.69 0.163透析齡（月）58.09±22.33 58.96±23.41 59.59±24.63 1.38 0.392收縮壓（mmHg）145.68±21.80 147.11±19.58 144.98±18.72 1.27 0.193舒張壓（mmHg）72.82±13.98 71.11±14.26 69.82±12.37 1.68 0.072

表2 3組患者的各臨床指標(biāo)比較Tab.2 Clinical indicators of patients in three groups ±s

表2 3組患者的各臨床指標(biāo)比較Tab.2 Clinical indicators of patients in three groups ±s

注：內(nèi)瘺功能不良指具備以下1種或以上情況；內(nèi)瘺堵塞；內(nèi)瘺穿刺點(diǎn)硬結(jié)直徑＞1 mL；瘀斑或腫脹

組別CG1組CG2組EG組t/χ2值P值例數(shù)60 60 60透析充分性（KT/V）1.36±0.29 1.49±0.22 1.43±0.31 1.69 0.163血尿素氮（mmol/L）27.09±8.35 24.93±6.53 26.32±7.66 0.38 0.711血肌酐（mmol/L）912.82±178.35 879.23±163.31 899.78±175.61 0.51 0.669 C反應(yīng)蛋白（mg/L）6.36±6.63 7.58±8.11 6.93±7.25 0.35 0.766內(nèi)瘺功能不良0.32±0.05 0.29±0.06 0.28±0.06 1.21 0.266

1.2 方法

1.2.1 轉(zhuǎn)接型防針刺靜脈采血針的設(shè)計(jì) TTAN由螺旋卡口轉(zhuǎn)換接頭1（圖1 A）、柔性軟管2、普通轉(zhuǎn)換接頭7、防針刺護(hù)套5連接而成（圖1 B）；防針刺護(hù)套5可拆分為穿刺針座3、穿刺針4、彈性封套6（圖1 C、D）。其結(jié)構(gòu)特點(diǎn)：所述穿刺針座3與螺旋卡口轉(zhuǎn)換接頭1均呈中通結(jié)構(gòu)；螺旋卡口轉(zhuǎn)換接頭1具有內(nèi)螺紋，且連接柔性軟管2一端，柔性軟管2另一端接普通轉(zhuǎn)換接頭7；穿刺針座3另一端設(shè)置有凸出，并固定于防針刺護(hù)套5上；普通轉(zhuǎn)換接頭7接合于穿刺針座3一端，連接而成所謂的TTAN（圖1 E）［3-4］。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)方法 運(yùn)用抽簽法將患者隨機(jī)分到CG1組、CG2組、EG組，具體操作方法：（1）根據(jù)醫(yī)生開(kāi)采血醫(yī)囑時(shí)間的先后順序納入符合條件的180例患者，滿180例患者，停止納入；（2）用電腦打印數(shù)字1、2、3數(shù)字各60個(gè)，分別制作成同樣形狀大小的抽簽卡，并放入暗箱中攪拌均勻；（3）研究對(duì)象每次只能抽取1簽，并按抽簽數(shù)字1、2、3依次對(duì)應(yīng)納入CG1組、CG2組、EG組；（4）CG1組使用傳統(tǒng)采血方法一采血，CG2組使用傳統(tǒng)采血方法二采血，EG組使用TTAN改良方法采血；（5）采血人員統(tǒng)一培訓(xùn)，手法統(tǒng)一，且人員結(jié)構(gòu)均衡。

圖1 轉(zhuǎn)接型防針刺采血針實(shí)物圖Fig.1 The physical drawing of transfer type anti?acupuncture needle

1.2.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）年齡大于18周歲；（2）獲得知情同意后，并自愿參加本研究項(xiàng)的患者；（3）可配合完成實(shí)驗(yàn)者；（4）透析前抽血檢查項(xiàng)目包含急診八項(xiàng)、血常規(guī)五項(xiàng)、鐵三項(xiàng)、iPTH、肝功五項(xiàng)、尿酸、血清磷共7支試管采集血標(biāo)本的患者。

1.2.2.2 剔除標(biāo)準(zhǔn) （1）內(nèi)瘺穿刺過(guò)程中失敗的患者；（2）不符合生化檢查的患者；（3）血標(biāo)本采集過(guò)程中病情突變而造成采血中斷的患者；（4）因各種原因造成不符合進(jìn)行采血檢查的患者。

1.2.3 采血方法

1.2.3.1 傳統(tǒng)采血方法一 （1）動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺；（2）將20 mL注射連接動(dòng)靜脈穿刺針，并進(jìn)行抽血；（3）將采血試管的橡膠塞打開(kāi)；（4）再將20 mL注射器的血注入采血試管；（5）再塞上橡膠塞，依次完成7支采血試管。

1.2.3.2 傳統(tǒng)采血方法二 （1）動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺；（2）將20 mL注射連接動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺針抽血；（3）將20 mL注射器套上5 mL注射器的針頭；（4）再將20 mL注射器的血，依次注入7支采血試管。

1.2.3.3 改良后的采血方法 （1）動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺；（2）將TTAN的螺旋卡口轉(zhuǎn)換接頭與內(nèi)瘺穿針連接；（3）依次將7支采血試管插入防針刺護(hù)套內(nèi)，完成血標(biāo)本的采集。

1.2.4 觀察指標(biāo) （1）記錄每種采血方法對(duì)應(yīng)的采血時(shí)間；（2）每種采血方法過(guò)程中存在針刺傷風(fēng)險(xiǎn)操作次數(shù)（當(dāng)鋼針頭對(duì)著人體＜5 cm時(shí)記1次針刺傷風(fēng)險(xiǎn)操作）；（3）每種采血方法過(guò)程中血標(biāo)本污染操作次數(shù)（當(dāng)標(biāo)本中的血或采血試管橡膠塞密封面接觸非無(wú)菌物體時(shí)記1次血標(biāo)本污染操作）；（4）標(biāo)本量不準(zhǔn)確的標(biāo)本數(shù)量（當(dāng)采血試管采集血標(biāo)量小于或者大于該試管標(biāo)準(zhǔn)血標(biāo)容量1.0 mL以上時(shí)，記1支血標(biāo)本量不準(zhǔn)確）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較用方差分析，方差齊性檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，若不符合方差分析，則采用Wilcoxcon秩和檢驗(yàn)；P＜0.05認(rèn)為差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

3組的采血時(shí)間、存在針刺傷風(fēng)險(xiǎn)的操作次數(shù)、存在血標(biāo)本污染的操作次數(shù)、血標(biāo)量不準(zhǔn)確的數(shù)量都存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），其中CG1組的采血時(shí)間最長(zhǎng)（12.55 min），EG組的采血時(shí)間最短（5.09 min），且血標(biāo)本量不準(zhǔn)確的數(shù)量也最多；CG2組的存在針刺傷風(fēng)險(xiǎn)的操作次數(shù)最高，EG組最低；CG1組的血標(biāo)本污染操作次數(shù)最高，EG組最低。見(jiàn)表3。

表3 3種血標(biāo)本采集方法的各觀察指標(biāo)的對(duì)比情況（n=60）Tab.3 Comparison of the observation indexes of three blood sample collection methods ±s

表3 3種血標(biāo)本采集方法的各觀察指標(biāo)的對(duì)比情況（n=60）Tab.3 Comparison of the observation indexes of three blood sample collection methods ±s

注：**P ＜0.01，*P＜0.05

觀察指標(biāo)血標(biāo)本采集時(shí)間（min）存在針刺傷風(fēng)險(xiǎn)操作（次）存在血標(biāo)本污染操作（次）標(biāo)本量不準(zhǔn)確的標(biāo)本（支）組別P值CG1組12.55±0.59 1.03±0.65 3.56±1.48 1.25±1.29 CG2組11.90±0.98 5.82±1.59 1.88±0.89 0.22±0.18 EG組5.09±0.35 0.09±0.00 0.86±0.16 0.18±0.13 3組間0.000**0.018*0.049*0.042*CG1組與CG2組0.069 0.022*0.046*0.042*CG1組與EG組0.004**0.039*0.016*0.029*CG2組與EG組0.009**0.012*0.051 0.063

3 討論

3.1 轉(zhuǎn)接型防針刺采血針可提高血透患者血標(biāo)本采集的工作效率 由表3可知，應(yīng)用TTAN對(duì)血透患者進(jìn)行血標(biāo)本采集，可提高血標(biāo)本采集的工作效率。采血效率的提高與轉(zhuǎn)接型防針刺采血針的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)密切相關(guān)。首先，TTAN有螺旋卡口轉(zhuǎn)換接頭的設(shè)計(jì)，能直接與動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺針或深靜脈導(dǎo)管接合，實(shí)現(xiàn)了密閉式采血，保持采血試管的真空負(fù)壓，自動(dòng)負(fù)壓吸引采血［4］。TTAN與傳統(tǒng)采血方法一、傳統(tǒng)采血方法二比較，簡(jiǎn)化了繁雜的采血步驟流程，直接節(jié)省了采血時(shí)間，提高血標(biāo)本采集的工作效率［5］，這是提高血透患者血標(biāo)采集的根本原因。其次，TTAN的防刺護(hù)套設(shè)計(jì)，其大小剛好與采血試管的管徑大小相吻合，每次將采血試管插入至防刺護(hù)套底部，即可自動(dòng)負(fù)壓吸引采血，且當(dāng)一支采血試管采集完成時(shí)，可快速轉(zhuǎn)接另一采血試管進(jìn)行采集，提高采血效率。同時(shí)，防刺護(hù)套的設(shè)計(jì)可消除采血人員的害怕針刺傷心理恐懼因素，可使采血人員更加集中精力進(jìn)行采血，提高采血速度。

3.2 防針刺護(hù)套的設(shè)計(jì)降低采血過(guò)程中的針刺傷的風(fēng)險(xiǎn) 由表3可見(jiàn)，3種采血方法存在針刺傷風(fēng)險(xiǎn)的操作的比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），且CG2的存在針刺傷風(fēng)險(xiǎn)的操作次數(shù)最高，CG1其次，EG最低。傳統(tǒng)的采血方法二（見(jiàn)1.2.3采血方法）中，需要用抽取的血標(biāo)本20 mL注射器換套上一個(gè)5 mL注射器的針頭（原配的20 mL注射器的針頭太粗，直接穿刺采血試管的橡膠塞會(huì)導(dǎo)致橡膠塞破損嚴(yán)重而影響標(biāo)本的密封效果，故要換5 mL注射器針頭），將血標(biāo)本依次注入到采血試管中。每完成一個(gè)患者7支采血試管血標(biāo)本的采集，需要重復(fù)7次這一套采血組合動(dòng)作：（1）一只手握緊采血試管，另一只手握住套上5 mL注射器針頭的20 mL注射器；（2）用力將5 mL注射器針頭穿透采血試管的橡膠塞；（3）將20 mL注射器的血注入采血試管；（4）依次完成7支采血試管血標(biāo)本的采集。這樣就使得傳統(tǒng)的采血方法二在采血過(guò)程中存在針刺傷風(fēng)險(xiǎn)操作次數(shù)較EG顯著升高。銳器傷一直是醫(yī)護(hù)人員關(guān)注的話題，最新的一項(xiàng)研究［6］采用多階段分層整群隨機(jī)抽樣方法對(duì)甘肅省28所醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)安全注射管理的現(xiàn)狀調(diào)查發(fā)現(xiàn)：安全注射管理工作不容樂(lè)觀，醫(yī)務(wù)人員銳器傷值得關(guān)注。國(guó)外學(xué)者對(duì)法國(guó)61個(gè)醫(yī)療中心的研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)護(hù)人員在執(zhí)業(yè)過(guò)程中，選擇適當(dāng)?shù)陌踩烙ぞ呖捎行ьA(yù)防職業(yè)暴露［7］。而與CG2相反的是EG，這是因?yàn)門TAN的防針刺護(hù)套的設(shè)計(jì)［3］，將鋼針都包含在防針刺護(hù)套內(nèi)，在按照正常的采血操作流程，大大較少了采血人員與穿刺采血試管橡膠塞的鋼針有接觸的機(jī)會(huì)，操作人員在采血過(guò)程中發(fā)生針刺傷的風(fēng)險(xiǎn)極低，最大限度保證了采血人員的職業(yè)安全［8］。

3.3 轉(zhuǎn)接型防針刺采血針能有效防止血標(biāo)本受污染，保證血標(biāo)本量準(zhǔn)確 據(jù)研究顯示：CG1的血標(biāo)本污染操作次數(shù)和血標(biāo)本量不準(zhǔn)確的數(shù)量也最多，CG1其次，EG最低（表3）。一項(xiàng)來(lái)自希臘的研究［9-10］也表明不當(dāng)?shù)拇┐淌址ㄅc操作方法會(huì)污染血標(biāo)本，不同人員的采血操作水平不一也在不同程度影響血標(biāo)本的質(zhì)量。CG1中采用傳統(tǒng)采血方法一（見(jiàn)1.2.3采血方法），每次采集血標(biāo)本時(shí)都要將采血試管的橡膠塞打開(kāi)，導(dǎo)致采血試管中原有的真空負(fù)壓狀態(tài)被消除；再將20 mL注射器的血注入采血試管，再塞上采血試管橡膠塞，是一個(gè)完全的開(kāi)放式采血，很易使血標(biāo)本受污染。同時(shí)，用注射器向采血試管注入血標(biāo)本，因視線與采血試管的血標(biāo)本液面不能保持一致，會(huì)使得采血試管的標(biāo)本量不準(zhǔn)確，而影響標(biāo)本合格率。RUPP等［11］的一項(xiàng)血標(biāo)本采集污染的前瞻性對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，使用適當(dāng)?shù)牟裳ぞ吲c設(shè)備可顯著降低血培養(yǎng)污染的發(fā)生。而本研究團(tuán)隊(duì)設(shè)計(jì)的TTAN應(yīng)用在血透患者血標(biāo)本采集中做到了：首先，實(shí)現(xiàn)了整個(gè)采血過(guò)程密閉式采血，保證采血過(guò)程中血標(biāo)本不會(huì)受到污染［3-4］。其次，保持采血試管原有的真空負(fù)壓，采血過(guò)程中利用采血試管本身的真空負(fù)壓自行抽吸血標(biāo)本，保證了采集血標(biāo)本的量準(zhǔn)確，較好地解決了傳統(tǒng)采血方法中存在的不足，減少檢驗(yàn)假陽(yáng)性結(jié)果，提高檢驗(yàn)結(jié)果的可靠性［12］。

綜上所述，轉(zhuǎn)接型防針刺采血針作為一種專門為血透患者血標(biāo)本采集而設(shè)計(jì)的采血針，結(jié)構(gòu)新穎，使用螺旋靠口轉(zhuǎn)換接頭的設(shè)計(jì)，解決了維持性血液透析患者這一人群血標(biāo)本采集工具存在的難題，亦減少了護(hù)士采血過(guò)程的操作步驟，提高了護(hù)士的工作效率。轉(zhuǎn)接型采血針沒(méi)有暴露的鋼針頭，護(hù)士在操作過(guò)程中避免了針刺傷的發(fā)生，亦不會(huì)造成對(duì)血細(xì)胞的破壞。通過(guò)轉(zhuǎn)換接頭直接與內(nèi)瘺穿刺針或血液透析專用深靜脈導(dǎo)管連接，實(shí)現(xiàn)了密閉式采血，既應(yīng)用了采血試管的負(fù)壓，保證采血量準(zhǔn)確，也有效做到不污染血標(biāo)本。在提高血透患者血標(biāo)本的采集效率和降低針刺傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)都明顯優(yōu)于傳統(tǒng)采血工具，值得推廣使用。

參考文獻(xiàn)

［1］ZHANG L，WANG F，WANG L，et al.Prevalence of chronic kidney disease in China：a cross?sectional survey［J］.Lancet，2012，379（9818）：815?822.

［2］陳崴，張望，余學(xué)清.中國(guó)腎臟病臨床研究現(xiàn)狀與展望［J］.臨床腎臟病雜志，2013，13（1）：7?9.

［3］曾志力，譚禎琦，陳秀梅，等.一種轉(zhuǎn)接型防針刺靜脈采血針［P］.中國(guó)專利：201520723805.9，2016?02?03.

［4］曾志力，譚禎琦，林璟華，等.一次性轉(zhuǎn)接型采血針組件的設(shè)計(jì)與應(yīng)用［J］.全科護(hù)理，2016，14（23）：2480.

［5］孫紅，蘭麗梅，隋洪，等.流程管理在病區(qū)護(hù)士采集血標(biāo)本管理中的應(yīng)用效果［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2012，28（24）：4181?4182.

［6］張浩軍，張肖紅，張映華，等.不同地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員安全注射現(xiàn)狀調(diào)查研究［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2017，27（8）：1909?1912.

［7］TOSINI W，CIOTTI C，COYER F，et al.Needlestick injury rates according to different types of safety?engineered devices：results of a French multicenter study［J］.Infect Control Hosp Epidemiol，2013，31（4）：402?407.

［8］何柳穎.回縮自毀式注射器避免針刺傷的效果評(píng)價(jià)［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2014，30（6）：844.

［9］PANTOPIKOU K，PAPASOTIRIOU I.Detection and identifica?tion of bacterial contamination in blood samples from cancer pa?tients［J］.Arch Clin Microbiol，2017，8：3.

［10］ NAIR A，ELLIOTT S P，AL M M.Knowledge，attitude，and practice of blood culture contamination：a multicenter study［J］.Am J Infect Control，2017，45（5）：547?548.

［11］ RUPP M E，CAVALIERI R J，MAROLF C，et al.Reduction in blood culture contamination through use of initial specimen di?version device［J］.Clin Infect Dis，2017，65（2）：201?205.

［12］ SUNDERMANN A，GOLDEN B，VENDEVILLE M，et al.Dirty lines and false alarms：blood culture contamination in the emer?gency department［J］.Am J Infect Control，2017，45（6）：S58.