孔珍其，石 洋，鄧于宏

(重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院/重慶市腫瘤研究所/重慶市腫瘤醫(yī)院血液腫瘤科,重慶 400030)

惡性淋巴瘤是一組起源于淋巴造血系統(tǒng)的惡性腫瘤的總稱，是我國(guó)常見的十大惡性腫瘤之一，分為霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤兩大類。在我國(guó)，非霍奇金淋巴瘤占惡性淋巴瘤的85%～90%[1]，治療方式以化療為主。CHOPE(環(huán)磷酰胺、阿霉素、長(zhǎng)春新堿、潑尼松、依托泊苷)屬于高強(qiáng)度化療方案，主要針對(duì)高度惡性、侵襲性強(qiáng)、有預(yù)后不良因素、分期較晚，且一般情況相對(duì)較好的惡性淋巴瘤患者[2]。近年來(lái)，隨著分子靶向藥物和抗腫瘤新藥的不斷涌現(xiàn)，臨床中口服化療藥物的使用呈現(xiàn)穩(wěn)定增長(zhǎng)的態(tài)勢(shì)，依托泊苷由以前的靜脈輸注逐漸變?yōu)槟z囊制劑的口服給藥。這樣的給藥方式既安全、方便，又能減少患者的住院時(shí)間及就醫(yī)次數(shù)。但由于各種不同原因?qū)е伦≡夯颊呖诜熕幍陌l(fā)放存在漏洞，患者漏服或不按時(shí)服藥的情況時(shí)有發(fā)生，嚴(yán)重影響了患者的用藥安全和療效。為降低口服化療藥物不良事件的發(fā)生，在《中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)患者安全目標(biāo)(2014-2015年度)》及《國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)大型醫(yī)院巡查工作方案(2015-2017年度)》的指導(dǎo)下，本院對(duì)口服化療藥物的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行了流程優(yōu)化，并比較了流程優(yōu)化前后的醫(yī)囑規(guī)范性、化療藥物漏服情況、服藥時(shí)間準(zhǔn)確性、患者對(duì)口服化療藥物相關(guān)知識(shí)知曉率的發(fā)生比例，取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年3-11月經(jīng)病理檢查確診，美國(guó)東部腫瘤協(xié)作組(ECOG)評(píng)分≤2分，采用CHOPE方案化療的惡性淋巴瘤患者為研究對(duì)象。3-6月患者為對(duì)照組，按照口服化療藥發(fā)放流程優(yōu)化前發(fā)放口服藥，共52例，男33例，女19例，年齡32～58歲； 8-11月患者為觀察組，按照口服化療藥發(fā)放流程優(yōu)化后發(fā)放口服藥，共58例，男31例，女27例，年齡35～57歲。2組患者既往均無(wú)重大病史；在性別、年齡等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2實(shí)施方法

1.2.1分析住院患者口服化療藥物現(xiàn)狀 (1)高危藥品管理制度不健全。高危藥品是指藥理作用明顯且迅速，使用錯(cuò)誤時(shí)，可能對(duì)患者造成嚴(yán)重傷害或死亡的藥品[3-4]，包括高濃度電解質(zhì)、肌肉松弛劑及細(xì)胞毒性藥物等[5]。本院沒有健全的和口服化療藥物相關(guān)的高危藥品管理制度，醫(yī)囑開具不合理，只能開具整盒或一個(gè)周期的化療藥物，并且科室無(wú)口服化療藥物專柜，無(wú)專人管理，只能將化療藥物一次性交予患者，容易導(dǎo)致服藥錯(cuò)誤的發(fā)生。(2)口服化療藥質(zhì)量監(jiān)管松懈。 醫(yī)院未制訂藥品檢查標(biāo)準(zhǔn)，科室無(wú)專門督查人員，檢查力度松散，流于形式，出現(xiàn)問題未及時(shí)處理和處罰，導(dǎo)致臨床護(hù)理人員重視度不夠。(3)口服化療藥發(fā)放流程不合理。辦公護(hù)士將醫(yī)生開具的口服藥轉(zhuǎn)抄至口服藥本上，責(zé)任護(hù)士核對(duì)口服藥本，把口服藥一次性發(fā)放給患者，患者未在病房時(shí)，護(hù)士將口服藥交予醫(yī)生，或直接放回服藥車內(nèi)而未及時(shí)通知患者服藥。某些服用周期較長(zhǎng)的化療藥物如沙利度胺、潑尼松等，患者出院后需繼續(xù)服用，但由于患者未能重視或者出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，而私自減少用量、不按時(shí)服用或停止服用，加上醫(yī)護(hù)人員無(wú)法督導(dǎo)，延伸服務(wù)不及時(shí)，使出院患者口服化療藥物的監(jiān)管出現(xiàn)空缺。(4)護(hù)士健康宣教能力欠缺。護(hù)士對(duì)化療藥物的相關(guān)知識(shí)掌握不全，或責(zé)任心不夠，而將一周期化療藥物交予患者時(shí)，未能根據(jù)患者的年齡、受教育程度、依從性提供個(gè)性化的健康教育，未能及時(shí)講解藥物的用法、用量、注意事項(xiàng)、不良反應(yīng)及出現(xiàn)不良反應(yīng)的處理方法。

1.2.2準(zhǔn)備階段 (1)完善高危藥品管理制度。醫(yī)院明確高危藥品的種類，粘貼高危藥品警示標(biāo)志，為科室設(shè)立高危藥品專柜，購(gòu)買小冰箱存放需低溫冷藏的藥品，并完善和化療藥物相關(guān)的管理制度，如：化療醫(yī)囑查對(duì)制度、化療給藥制度、患者身份識(shí)別制度等。規(guī)范醫(yī)囑，能拆零發(fā)放的化療藥物由藥房按照醫(yī)囑準(zhǔn)確地?cái)[放，口服藥包密閉，并注明床號(hào)、姓名、藥名、規(guī)格、用量等。不能拆零的化療藥物由護(hù)士核對(duì)醫(yī)囑后在藥盒上貼上不干膠標(biāo)簽，注明床號(hào)、姓名、用量、用法等[6]。(2)加強(qiáng)化療藥監(jiān)管力度。醫(yī)院設(shè)有藥師管理委員會(huì)，配有專門的藥劑師對(duì)口支援科室，為患者講解藥物相關(guān)知識(shí)。藥劑科制訂檢查標(biāo)準(zhǔn)，每月有專人對(duì)科室的高危藥品、基礎(chǔ)藥品、低溫冷藏藥品等進(jìn)行抽查。同時(shí)，護(hù)理部成立化療護(hù)理質(zhì)量專項(xiàng)督查小組，定期對(duì)科室化療藥物的規(guī)范使用進(jìn)行檢查，并進(jìn)行質(zhì)量通報(bào)?？苾?nèi)也有護(hù)士長(zhǎng)和責(zé)任組長(zhǎng)專門負(fù)責(zé)化療藥物的質(zhì)量監(jiān)控和管理，每月召開科室質(zhì)控會(huì)，對(duì)存在問題進(jìn)行分析整改。(3)規(guī)范口服化療藥物發(fā)放流程。辦公護(hù)士校對(duì)醫(yī)囑無(wú)誤后，打印口服藥單，口服藥送回科室后，護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行雙人核對(duì)，并在口服藥單準(zhǔn)備者欄內(nèi)雙人簽名。住院期間，責(zé)任護(hù)士按規(guī)定時(shí)間分次發(fā)放口服藥，并親視患者服用，做好藥物知識(shí)健康宣教，觀察用藥后的療效及不良反應(yīng)，并在口服藥單執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行者及用藥反應(yīng)欄內(nèi)逐一填寫。出院后，責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)患者正確服藥，定期電話隨訪。(4)強(qiáng)化護(hù)士健康宣教能力。加強(qiáng)相關(guān)人員的培訓(xùn)和教育，包括淋巴瘤常用化療方案、口服化療藥物相關(guān)知識(shí)、正確服用化療藥的方法、出現(xiàn)不良反應(yīng)的表現(xiàn)及應(yīng)對(duì)方式等。特別是低年資護(hù)士，當(dāng)遇到新藥或不熟悉的藥物時(shí)，可及時(shí)詢問醫(yī)生或藥劑師，仔細(xì)閱讀藥物說(shuō)明書，準(zhǔn)確傳達(dá)藥物信息[7]。

1.2.3口服化療藥物管理流程優(yōu)化 (1)簽署口服化療同意書。在化療前1 d，主管醫(yī)生與責(zé)任護(hù)士溝通，確定次日需口服化療藥物的患者，檢查是否簽署知情同意書，行化療前健康教育，告知患者口服化療藥的名稱、作用、用法、不良反應(yīng)，以及服藥期間的飲食、運(yùn)動(dòng)方式。(2)規(guī)范口服化療藥醫(yī)囑。根據(jù)醫(yī)院和藥劑科規(guī)定，規(guī)范口服化療藥醫(yī)囑的開具，詳細(xì)注明每次藥物服用的劑量、用法、時(shí)間。藥劑師對(duì)醫(yī)生開具的醫(yī)囑進(jìn)行審方，如遇問題醫(yī)囑不能通過(guò)審核，在醫(yī)囑系統(tǒng)界面給予標(biāo)記和提示，并電話通知醫(yī)生進(jìn)行更改，保證醫(yī)囑的正確性和規(guī)范性。(3)優(yōu)化口服化療藥發(fā)放流程。口服藥物由藥房外送人員送到科室后，辦公護(hù)士核對(duì)數(shù)量，確定無(wú)誤后，再與責(zé)任護(hù)士核對(duì)醫(yī)囑，按照藥物性質(zhì)分類放置，常溫保存的藥物放入服藥車內(nèi)，低溫冷藏藥品寫上標(biāo)簽放入專用冰箱內(nèi)保存。責(zé)任護(hù)士提前告知患者發(fā)藥時(shí)間，告知按時(shí)服用口服化療藥對(duì)治療疾病的重要性，避免患者外出錯(cuò)過(guò)服藥時(shí)間。按醫(yī)囑規(guī)定時(shí)間給藥，早晨8:00、中午12:00、下午16:00、晚上20:00發(fā)放口服藥，餐前口服藥提前30 min發(fā)放，餐后口服藥延后30 min發(fā)放，睡前口服藥指導(dǎo)患者睡前服用。如CHOPE方案中依托泊苷宜餐前服用，每日1次，給藥時(shí)間為早晨7:30，潑尼松宜餐后服用，每日2次，給藥時(shí)間分別為早晨8:30、中午12:30。責(zé)任護(hù)士發(fā)放口服藥時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行患者身份識(shí)別制度，反向核對(duì)患者信息，確認(rèn)身份和藥品后親視患者口服，再次對(duì)患者講解藥物相關(guān)知識(shí)，在口服藥單上簽字確認(rèn)。對(duì)未在病房的患者，護(hù)士將口服藥溫馨提示卡放置其床頭柜，電話通知患者立即返院服藥，患者返回病房后將溫馨提示卡交還于護(hù)士并取藥。若患者不能按時(shí)返院時(shí)，告知主管醫(yī)生，并做好交接班。(4)延伸口服化療藥患者出院護(hù)理?；颊叽o脈化療結(jié)束后，復(fù)查血常規(guī)正常即可辦理出院，未服完的口服化療藥物出院后需要繼續(xù)服用。患者出院前1 d，醫(yī)生開具患者本次化療周期剩余藥物，醫(yī)囑詳細(xì)標(biāo)注每次服用的劑量、用法、時(shí)間，并在出院記錄單上填寫相應(yīng)藥物信息，便于患者閱讀和了解。出院當(dāng)天，護(hù)士依照住院醫(yī)囑在剩余口服化療藥物寫上標(biāo)簽，再次詳細(xì)講解藥物相關(guān)信息，包括藥物的存放和保管，特別交代需避光或低溫冷藏藥品的儲(chǔ)存方式，避免藥物的加速分解。發(fā)放患者出院溫馨聯(lián)系卡，告知其服藥期間若出現(xiàn)不良反應(yīng)且不能應(yīng)對(duì)時(shí)，立即電話詢問。并讓患者或家屬?gòu)?fù)述所知曉內(nèi)容，護(hù)士根據(jù)復(fù)述內(nèi)容進(jìn)行補(bǔ)充或更改?？剖医⒊鲈夯颊唠娫掚S訪本，分別在患者出院后1 d、3 d、1周、2周進(jìn)行電話隨訪，詢問患者口服化療藥物和復(fù)查血象的情況。若患者出現(xiàn)不良反應(yīng)，及時(shí)告知應(yīng)對(duì)措施，并相應(yīng)增加電話隨訪次數(shù)，以便跟蹤了解，保證患者出院后也能得到專業(yè)性的幫助。

1.3評(píng)價(jià)方法 從口服化療藥的惡性淋巴瘤患者治療過(guò)程中的醫(yī)囑不規(guī)范，化療藥物漏服，服藥時(shí)間不準(zhǔn)確，患者對(duì)口服化療藥物相關(guān)知識(shí)知曉不全等方面進(jìn)行評(píng)價(jià)。醫(yī)囑不規(guī)范是指醫(yī)生開具的口服化療藥醫(yī)囑未注明服用藥物的時(shí)間、劑量、方法。口服藥漏服是指患者忘記服藥次數(shù)，未服用或少服用化療藥物。服藥時(shí)間不準(zhǔn)確是指服用時(shí)間超過(guò)藥物最佳服用時(shí)間30 min[3]。口服化療藥物相關(guān)知識(shí)知曉不全是指包括患者對(duì)藥品名稱、服用時(shí)間、服用劑量、藥物作用及藥物不良反應(yīng)方面的知識(shí)知曉不全，主要采取護(hù)患一對(duì)一問答的方式進(jìn)行評(píng)估。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理及統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

口服化療藥發(fā)放流程優(yōu)化后，2組患者不良事件發(fā)生情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-3.956，P<0.05)。見表1。

表1 2組患者不良事件發(fā)生情況比較(n)

3 討 論

提高用藥安全是患者十大安全目標(biāo)之一[8]，也是《三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則(2011年版)》和《大型醫(yī)院巡查醫(yī)院自查表》中所涉及的核心條款。為了提高惡性淋巴瘤患者口服化療藥物的安全性，真正做到親視患者服藥，對(duì)各個(gè)環(huán)節(jié)的疏漏進(jìn)行分析，運(yùn)用頭腦風(fēng)暴的原則，修訂不合理的制度，優(yōu)化管理流程，如改造前管理制度不完善，醫(yī)囑開具不規(guī)范，口服化療藥一次性發(fā)送回病房，護(hù)士將口服藥全部交予患者自行保管，未做到親視口服，藥物相關(guān)知識(shí)宣教不到位，藥物不良反應(yīng)未能被及時(shí)觀察和處理等。進(jìn)行流程優(yōu)化后，完善高危藥品管理制度，加強(qiáng)化療藥物安全管理，從醫(yī)院到科室設(shè)立各層級(jí)的檢查小組和督導(dǎo)人員，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，敦促醫(yī)生規(guī)范開具醫(yī)囑，配備藥劑師進(jìn)行審方，保證藥房正確發(fā)送藥物。同時(shí)，增強(qiáng)護(hù)士工作責(zé)任心和專業(yè)技術(shù)水平，做到正確拆零擺放，按時(shí)發(fā)放，親視口服，并為患者詳細(xì)介紹藥物相關(guān)知識(shí)，力爭(zhēng)在每個(gè)環(huán)節(jié)、每個(gè)關(guān)卡都能保證患者的用藥安全。近年來(lái)，隨著護(hù)理服務(wù)領(lǐng)域的不斷拓展，科學(xué)、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)不僅配合臨床治療過(guò)程，還應(yīng)延伸至患者出院后的長(zhǎng)期隨訪過(guò)程[9]。加強(qiáng)對(duì)出院患者的用藥指導(dǎo)和電話隨訪，確保其在出院后整個(gè)服藥期間也能得到醫(yī)護(hù)人員的監(jiān)管，提高了患者口服化療藥物自我管理能力。通過(guò)口服化療藥物管理流程的優(yōu)化，督促護(hù)士做到5個(gè)正確，即在正確的時(shí)間將正確的藥物、正確的劑量、通過(guò)正確的途徑，給予正確的患者[10]，降低了口服化療藥物不良事件的發(fā)生，提高了口服化療藥物發(fā)放質(zhì)量和效率，保證了患者的用藥安全和療效。

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