曾 巧，孔 暢，賀 憲，劉 奕

(廣州市番禺區(qū)中醫(yī)院脊柱外科，廣州 511400)

退行性脊柱側(cè)彎(DS)是指既往無脊柱側(cè)彎病史患者在骨骼成熟后伴隨著脊柱退行性改變而發(fā)生的原發(fā)性脊柱側(cè)彎[1]。臨床上，DS好發(fā)于腰段、胸腰段，臨床上表現(xiàn)為廣泛的腰椎間盤、雙側(cè)椎間小關(guān)節(jié)等產(chǎn)生嚴重的退行性病變、椎體側(cè)彎等，嚴重者伴有旋轉(zhuǎn)半脫位、脊柱失衡[2-3]。脊柱椎體骺板是脊柱生長發(fā)育的關(guān)鍵部位，其生長發(fā)育能力與活性是脊柱側(cè)彎發(fā)病及惡化最為重要的生物力學基礎(chǔ)。研究表明，軟骨細胞、成骨細胞、間充質(zhì)細胞能分泌多種生長因子，通過自分泌或旁分泌方式調(diào)節(jié)骺板的生長發(fā)育和代謝。常規(guī)治療方法以手術(shù)治療為主，包括椎管減壓術(shù)、原位融合、凸側(cè)骨骺阻滯及半椎體切除術(shù)等[4]。凸側(cè)骨骺阻滯、原位融合雖然能改善患者癥狀，但是矯形效果較差，患者治療預后較差，難以達到預期的治療效果[5]。半椎體切除術(shù)具有安全而確切的矯形效果，術(shù)后骨性融合后能維持穩(wěn)定的脊柱功能[6]。但是，半椎體切除術(shù)可以分為前路及后路半椎體切除術(shù)，患者治療時選擇何種治療方法尚存在較大的爭議[7-8]。為了探討經(jīng)后路半椎體切除在DS患者中的應用及對骺板生長因子水平的影響，本研究取2015年6月至2016年8月收治的90例DS患者為研究對象，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2015年6月至2016年8月該院收治的90例DS患者為研究對象，納入標準：(1)符合DS臨床標準標準[9]；(2)均經(jīng)過正側(cè)位X線、CT、MRI檢查確診；(3)有日益加重的下腰背部疼痛不適，或雙下肢，或單側(cè)下肢神經(jīng)根型壓迫性癥狀。排除標準：(1)不符合腰椎病適應證者；(2)資料不全或難以配合治療者；(3)合并心、肝、腎功能異常者。

按照隨機數(shù)字表法將90例DS患者分為對照組和觀察組。對照組45例，其中男31例，女14例；年齡52～74歲，平均(64.78±3.51)歲；旋轉(zhuǎn)度1～5°，平均(2.1±0.9)°；脊柱旋轉(zhuǎn)畸形(Nash-Moe法)：0度9例，Ⅰ度13例，Ⅱ度23例。觀察組45例，其中男30例，女15例；年齡51～75歲，平均(65.03±3.49)歲；旋轉(zhuǎn)度1～4°，平均(2.0±0.7)°；脊柱旋轉(zhuǎn)畸形(Nash-Moe法)：0度11例，Ⅰ度14例，Ⅱ度20例。

1.2手術(shù)方法 (1)對照組采用單純椎管減壓術(shù)治療。將受壓的神經(jīng)充分松解，對于中央型椎管狹窄且范圍較廣者，則可以進行一側(cè)一半椎板減壓，并且治療過程中盡可能保留側(cè)方的關(guān)節(jié)突，將椎板深面骨質(zhì)及黃韌帶切除[10]。(2)觀察組采用經(jīng)后路半椎體切除術(shù)治療。行全身麻醉，氣管插管，圍術(shù)期保持俯臥位姿勢，手術(shù)過程中采用自體血回輸，減少異體血輸入量，降低輸血相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率[11]。治療時以頂椎為中心沿著棘突連線后正中線作為手術(shù)切口，在骨膜下充分剝離兩側(cè)的椎旁肌，直到橫突，充分暴露棘突、椎板及兩側(cè)的關(guān)節(jié)突、橫突，經(jīng)過椎弓根植入螺釘。參考Magerl定位法確定椎弓根的形態(tài)、進釘方向，首先利用小的定位針，待定位準確后進行開口、開路及擴大釘?shù)溃M可能保證釘?shù)浪闹芗暗撞抗琴|(zhì)結(jié)構(gòu)完整，避免螺釘?shù)葘χ車M織產(chǎn)生創(chuàng)傷。待測深確定后植入4.0～5.5 mm的椎弓根螺釘。在胸段或胸腰段切除3～5 cm半椎體相連肋骨，充分暴露半椎體及相鄰的椎間盤[12]。完整切除半椎體棘突、椎板及上下關(guān)節(jié)突，對充分暴露脊髓、神經(jīng)根進行保護，并且在直視下切除半椎體及上、下椎間盤，將上、下椎間盤上的滲血刮出，安裝矯形棒，并采用平移及加壓等方法進行矯正，加強脊柱穩(wěn)定性。

1.3術(shù)后處理 2組患者均在術(shù)后給予常規(guī)抗菌藥物5 d，術(shù)后密切觀察患者體溫、血象等，術(shù)后切口放置負壓引流管。同時，告知患者術(shù)后切勿自行翻身，避免脊柱扭轉(zhuǎn)引起障礙。2周后拆線，并佩戴保護支架出院，出院后建議患者持續(xù)臥床1月。

1.4觀察指標 (1)圍術(shù)期指標，觀察2組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、手術(shù)節(jié)段及住院時間。(2)Oswestry功能障礙指數(shù)問卷表(ODI)評分及影像結(jié)果，觀察2組治療前、后ODI評分及影像結(jié)果，ODI評分越低，治療效果越理想，影像結(jié)果包括腰椎前凸角和側(cè)凸Cobb角。(3)生化指標測定，采用免疫組織化學方法檢測2組骺板中的4種生長因子，包括：轉(zhuǎn)化生長因子(TGF)-β1、TGF-β2、堿性成纖維細胞生長因子(bFGF)及骨形態(tài)發(fā)生蛋白-2(BMP-2)水平，相關(guān)操作步驟必須嚴格遵循儀器、試劑盒操作說明書進行[13]。

2 結(jié) 果

2.12組患者各項手術(shù)中指標比較 觀察組治療后手術(shù)時間、術(shù)中出血量、手術(shù)節(jié)段及住院時間明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 2組患者各項手術(shù)中指標比較

2.22組患者治療前、后ODI評分及影像結(jié)果比較 2組患者治療前ODI評分，以及腰椎前凸角、側(cè)凸Cobb角比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；觀察組治療后ODI明顯低于對照組，腰椎前凸角和側(cè)凸Cobb角明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2及圖1。

2.32組患者治療前、后骺板生長因子表達水平比較 2組患者治療前TGF-β1、TGF-β2、bFGF及BMP-2水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；觀察組治療后TGF-β1、TGF-β2、bFGF及BMP-2水平明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表2 2組患者治療前、后ODI評分及影像結(jié)果比較

表3 2組患者治療前、后骺板生長因子表達水平比較

注：A圖為脊柱側(cè)彎患者術(shù)前X線片；B圖為脊柱側(cè)彎患者術(shù)后X線片

圖1典型病例患者術(shù)前、術(shù)后X線片

3 討 論

DS為繼發(fā)于腰椎間盤及腰椎骨關(guān)節(jié)蛻變的成人脊柱側(cè)彎，常規(guī)方法以單純椎管減壓術(shù)治療為主，該方法雖然能改善患者癥狀，但是長期療效欠佳，難以達到預期的治療效果。近年來，經(jīng)后路半椎體切除在DS患者中得到應用，且效果理想[14]。本研究中，觀察組治療后手術(shù)時間、術(shù)中出血量、手術(shù)節(jié)段及住院時間明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。經(jīng)后路半椎體切除是一種新型的治療方法，該方法治療時具有手術(shù)切口小，術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點，治療時通過骨膜下暴露半椎體側(cè)壁及前方組織，能實現(xiàn)在不牽拉硬膜囊基礎(chǔ)上完成從后外側(cè)向前內(nèi)側(cè)徹底切除，并且治療時能刮出半椎體、上下椎體，能充分松解半椎體前方組織結(jié)構(gòu)，提高臨床治療效果，促進患者早期恢復。本研究中，觀察組治療后ODI低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；觀察組治療后腰椎前凸角和側(cè)凸Cobb角高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。目前，臨床上對于DS發(fā)病機制上不完全明確，其發(fā)生、發(fā)展與骺板生長因子表達水平有關(guān)，對于健康人而言骺板生長因子表達水平相對較低，當機體發(fā)生炎性反應后將會引起骺板生長因子表達水平上升，進一步促進疾病的發(fā)生。患者采用經(jīng)后路半椎體切除后能將病灶組織切除，從而能抑制炎性反應的發(fā)生率，能切除病灶部位，實現(xiàn)病灶與周圍組織固定，改善脊柱功能[15]。本研究中，觀察組治療后TGF-β1、TGF-β2、bFGF及BMP-2水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。但是，DS患者中采用經(jīng)后路半椎體切除治療前必須完善患者術(shù)前相關(guān)檢查，加強患者病情評估，善于根據(jù)評估結(jié)果選擇針對性的手術(shù)治療方案，使患者的治療更具針對性。

綜上所述，DS患者中采用經(jīng)后路半椎體切除治療能降低骺板生長因子表達水平，值得臨床推廣應用。

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