雷行華，何俊，劉春艷，周小東

（1.四川省成都市第二中醫(yī)醫(yī)院 康復(fù)科，四川 成都 610500，2.成都醫(yī)學(xué)院 檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)院，四川 成都 610500）

腦梗死后常見的并發(fā)癥之一為吞咽障礙，這是由于腦梗死患者多為老年人，局灶性損害導(dǎo)致吞咽障礙發(fā)生率較高[1]。有研究指出，約30%～50%的腦梗死患者發(fā)生吞咽障礙，因而臨床誤吸率較高，容易導(dǎo)致脫水、吸入性肺炎、電解質(zhì)紊亂、營(yíng)養(yǎng)不良及心理障礙等并發(fā)癥，對(duì)患者的正常生活及生命產(chǎn)生嚴(yán)重威脅[2]。臨床上對(duì)腦梗死后吞咽障礙患者的治療主要為康復(fù)治療，但康復(fù)器材普遍費(fèi)用昂貴，多數(shù)患者無(wú)法承擔(dān)，且部分患者需要進(jìn)行胃造瘺進(jìn)食和鼻胃管進(jìn)食等，康復(fù)治療無(wú)法達(dá)到令人滿意的臨床療效[3]。近年來，針灸治療因較高的安全性，較佳的臨床療效而被廣泛應(yīng)用于對(duì)腦梗死后吞咽障礙患者的治療中。調(diào)神益咽針刺在以往主要用于對(duì)中風(fēng)的治療中，具有較好的臨床療效[4]。為了進(jìn)一步提高腦梗死吞咽障礙患者的臨床療效，本研究對(duì)調(diào)神益咽針刺法與常規(guī)針刺法治療腦梗死后吞咽障礙的療效進(jìn)行了對(duì)比?，F(xiàn)分析報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年1月-2015年1月于四川省成都市第二中醫(yī)醫(yī)院收治的122例腦梗死后吞咽障礙患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組61例。觀察組患者中男性46例，女性15例；年齡45～80歲，平均（65.90±11.87）歲；平均病程（38.55±9.03）d。對(duì)照組患者中男性43例，女性18例；年齡45～80歲，平均（68.26±11.66）歲；平均病程（41.65±9.16）d。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)MRI或頭顱CT診斷為腦梗死[5]；②病程為1～3個(gè)月且首次發(fā)??；③經(jīng)電視透視吞咽檢查診斷為吞咽功能障礙[5]；④年齡≥45周歲；⑤各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)；⑥自愿參加本項(xiàng)研究并已經(jīng)簽署知情書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并認(rèn)知功能障礙；②合并惡性腫瘤；③合并嚴(yán)重的肺、心、肝及腎功能障礙；④合并嚴(yán)重的皮膚感染或肺部感染；⑤嚴(yán)重的精神疾病。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)藥物治療和康復(fù)治療①藥物治療：控制電解質(zhì)紊亂、控制水紊亂、防治感染及脫水降顱內(nèi)壓等；②康復(fù)訓(xùn)練：電刺激、吞咽訓(xùn)練、發(fā)音訓(xùn)練、舌部肌肉運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、頰部肌肉及口輪匝肌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、喉抬高運(yùn)動(dòng)、屏氣和發(fā)聲訓(xùn)練及咽部冷刺激與空吞咽訓(xùn)練。

1.2.2 觀察組調(diào)神益咽針刺法：①器材：華佗牌一次性無(wú)菌針灸針（蘇州醫(yī)療用品廠有限公司），針尖及針長(zhǎng)規(guī)格：0.35×25mm、0.35×40mm、0.35×75mm。②穴位：以神庭穴、百會(huì)穴、上廉泉穴、印堂穴、天柱穴、風(fēng)池穴及完骨穴為主穴，以玉液穴、金津穴、照海穴、列缺穴及咽后壁點(diǎn)刺為輔穴，并采用補(bǔ)瀉手法留針20min。同時(shí)依據(jù)患者辨證隨證加減：風(fēng)痰阻絡(luò)加合谷穴、豐隆穴；氣血血瘀加血海穴、氣海穴及足三里穴；肝陽(yáng)暴亢加太溪穴、太沖穴；陰虛風(fēng)動(dòng)加風(fēng)池穴、太溪穴；痰熱腑實(shí)加內(nèi)庭穴、曲池穴及豐隆穴。③治療：對(duì)皮膚進(jìn)行常規(guī)消毒后進(jìn)針，針刺百會(huì)穴，穴位與針尖之間保持15～30°，沿皮下平刺約1寸（1寸=3.33cm），局部有麻脹酸感，以200 r/min的速度快速捻轉(zhuǎn)針灸針，每次行針約2min，每隔10min行針1次。印堂穴直刺約0.1～0.3寸，神庭穴沿百會(huì)穴方向透刺1寸，捻轉(zhuǎn)瀉法；完骨穴、風(fēng)池穴及天柱穴沿喉結(jié)方向針刺，玉液穴、金津穴、咽后壁點(diǎn)刺及放血；其他穴位進(jìn)針后行手法得氣，每日1次留針，每次20min。

1.2.3 對(duì)照組常規(guī)針刺法：①器材：華佗牌一次性無(wú)菌針灸針（蘇州醫(yī)療用品廠有限公司），針尖及針長(zhǎng)規(guī)格：0.35mm×25.00mm、0.35mm×40.00mm、0.35mm×75.00mm。②穴位：以風(fēng)池穴、上廉泉穴、內(nèi)關(guān)穴、翳風(fēng)穴、通里穴及水溝穴為主穴；以玉液穴、金津穴及咽后壁點(diǎn)刺為輔，并采用補(bǔ)瀉手法留針20min。③隨證加減：風(fēng)痰阻絡(luò)加合谷穴、豐隆穴；氣血血瘀加血海穴、氣海穴及足三里穴；肝陽(yáng)暴亢加太溪穴、太沖穴；陰虛風(fēng)動(dòng)加風(fēng)池穴、太溪穴；痰熱腑實(shí)加內(nèi)庭穴、曲池穴及豐隆穴。④進(jìn)針：對(duì)皮膚進(jìn)行常規(guī)消毒后進(jìn)針，完骨穴、翳風(fēng)穴及風(fēng)池穴沿喉結(jié)方向針刺；玉液穴、金津穴、咽后壁點(diǎn)刺及放血；其他穴位進(jìn)針后行手法得氣，20min/次，1次/d留針。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)比兩組患者治療后的臨床療效，治療前后的標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)定量表（standardized swallowing assessment，SSA）評(píng)分、微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)（mini nutritionaal assessment，MNA）評(píng)分及洼田飲水試驗(yàn)結(jié)果。①臨床療效：吞咽障礙消失且洼田飲水試驗(yàn)結(jié)果正常為治愈；吞咽障礙改善且洼田飲水試驗(yàn)結(jié)果提高＞2級(jí)為顯效；吞咽障礙改善且洼田飲水試驗(yàn)結(jié)果提高＞1級(jí)為有效；吞咽障礙改善不明顯且洼田飲水試驗(yàn)結(jié)果無(wú)顯著提高為無(wú)效；②SSA評(píng)分：包括臨床檢查、60 ml水試驗(yàn)及5 ml水試驗(yàn)；③MNA評(píng)分：包括人體測(cè)量、飲食評(píng)估、整體評(píng)估及主觀評(píng)估；④洼田飲水試驗(yàn)：患者飲下30 ml溫開水，對(duì)嗆咳和所用飲水時(shí)間進(jìn)行觀察。將吞咽功能分為5級(jí)：無(wú)嗆咳且能夠在≤5 s順利飲下水為1級(jí)；有嗆咳且≤5 s能夠1次完成飲水或者無(wú)嗆咳能夠在＞5 s將水2次飲下為2級(jí)；有嗆咳且＞5 s能夠1次飲下水為3級(jí)。有嗆咳且＞5 s能夠2次將水飲下為4級(jí)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，比較用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

觀察組患者治療后痊愈12例（19.67%）、顯效29例（47.54%）、有效16例（26.22%）、無(wú)效4例（6.57%），總有效率93.43%。對(duì)照組患者治療后痊愈3例（4.91%）、顯效24例（39.34%）、有效22例（36.06%）、無(wú)效12例（19.69%），總有效率80.31%，兩組患者總有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.925，P=0.021）。

2.2 兩組患者治療前后SSA、MNA評(píng)分比較

兩組患者治療前SSA、MNA評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組患者治療后SSA、MNA評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.517和2.365，P=0.019和0.031）。兩組患者治療前后的SSA、MNA評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），治療后SSA、MNA評(píng)分較治療前改善，且觀察組優(yōu)于對(duì)照組。見表1。

表1 兩組患者治療前后SSA、MNA評(píng)分比較 （n =61，分，±s）

表1 兩組患者治療前后SSA、MNA評(píng)分比較 （n =61，分，±s）

t值 P值治療前 治療后 治療前 治療后組別SSA評(píng)分t值 P值MNA評(píng)分觀察組 27.18±4.57 21.70±3.10 2.001 0.046 20.41±3.44 23.27±3.36 2.573 0.011對(duì)照組 27.24±3.73 23.45±3.25 2.317 0.035 18.78±3.96 21.07±3.56 2.495 0.023

2.3 兩組患者洼田飲水試驗(yàn)結(jié)果比較

兩組患者治療前洼田飲水試驗(yàn)結(jié)果比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組患者治療前后洼田飲水試驗(yàn)結(jié)果比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），治療后洼田飲水試驗(yàn)結(jié)果較治療前改善，且觀察組優(yōu)于對(duì)照組。見表2。

表2 兩組患者洼田飲水試驗(yàn)結(jié)果比較 [n =61，例（%）]

3 討論

腦卒中患者迷走神經(jīng)、舌咽神經(jīng)和舌下神經(jīng)的核下性或核性損害造成的真性延髓麻痹，皮質(zhì)腦干束損害和雙側(cè)大腦皮質(zhì)腦干束損害造成的假性延髓麻痹，因而部分腦梗死患者發(fā)病后累及腦干、大腦皮質(zhì)、皮質(zhì)下行纖維及腦神經(jīng)等與大腦皮質(zhì)相關(guān)的部位，對(duì)患者的吞咽功能產(chǎn)生影響，因此部分腦梗死患者存在不同程度的吞咽障礙[6-7]。腦卒中吞咽障礙的主要臨床表現(xiàn)為進(jìn)食不順利、飲水嗆咳、舌運(yùn)動(dòng)功能障礙、流涎、吞咽困難、嘔吐及言語(yǔ)不利等[8]。腦梗死在中醫(yī)上被認(rèn)為是由飲食不節(jié)、勞逸失度、外邪侵襲及情志失調(diào)而導(dǎo)致臟腑陰陽(yáng)失調(diào)、肝陽(yáng)暴張、氣血上逆、風(fēng)火痰瘀、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)及蒙蔽神竅而引起的，因此中醫(yī)對(duì)于腦梗死吞咽障礙患者治療的主要機(jī)制在于元神失用、神不導(dǎo)氣、咽竅不利[9]。中醫(yī)上多給予腦梗死患者針刺治療，而傳統(tǒng)的針刺因?qū)ρㄎ坏倪x取和手法等均有嚴(yán)格的要求而存在一定的危險(xiǎn)性，且患者覺敏感，常常需要忍受較大的痛感[10]。為進(jìn)一步提高腦梗死吞咽障礙患者的臨床療效，本研究對(duì)調(diào)神益咽針刺法與常規(guī)針刺法治療腦梗死后吞咽障礙的療效進(jìn)行了對(duì)比。

有研究指出，督脈在腦卒中的治療中具有十分重要的意義，神庭穴是督脈上與足陽(yáng)明經(jīng)穴、足太陽(yáng)穴相互交會(huì)的穴位，也是督脈天部聚集氣血的虛偽[11]；百會(huì)穴為督脈經(jīng)之穴，能夠調(diào)理腦神，在各類腦髓疾病的治療中均有重要意義；督脈循行線上的印堂穴是經(jīng)外奇穴；照海穴和列缺穴是主肺系、胸膈和咽后疾病的八脈交會(huì)穴；風(fēng)池穴是陽(yáng)維脈和足少陽(yáng)膽經(jīng)的交會(huì)穴，與吞咽功能具有一定的相關(guān)性，上廉泉穴的深部能夠到達(dá)舌體的根部，在舌的運(yùn)動(dòng)中發(fā)揮重要作用[12]。針刺療法將中醫(yī)理論作為理論指導(dǎo)，以針刺為治療方式來防治疾病。臨床上針刺療法具有療效顯著、安全經(jīng)濟(jì)及適應(yīng)癥廣泛等優(yōu)點(diǎn)，且其依據(jù)傳統(tǒng)理論將針刺進(jìn)體內(nèi)縱橫交叉的主要經(jīng)絡(luò)上的若干穴位內(nèi)，能夠幫助患者保持體內(nèi)陰陽(yáng)兩氣的平衡狀態(tài)，從而促進(jìn)氣脈通暢，促使機(jī)竅靈活，促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)。而腦梗死吞咽障礙患者多存在局部經(jīng)絡(luò)瘀滯、舌體僵硬不靈、咽喉壁感覺消失或減退及舌下靜脈迂曲的現(xiàn)象，因而中醫(yī)上多對(duì)玉液穴、金津穴和咽喉壁點(diǎn)刺放血，幫助患者疏通舌咽部的氣血[13-14]。本文研究結(jié)果顯示，治療后觀察組和對(duì)照組患者的臨床總有效率分別為93.43%和80.31%，兩組患者的SSA評(píng)分、MNA評(píng)分及洼田飲水試驗(yàn)結(jié)果較治療前均改善（P＜0.05），且觀察組優(yōu)于對(duì)照組。相對(duì)于對(duì)照組的常規(guī)針刺法來說調(diào)神益咽針刺法能夠通過對(duì)迷走神經(jīng)感覺纖維分布區(qū)和舌咽區(qū)的穴位進(jìn)行針刺，將興奮通過神經(jīng)元傳入大腦皮質(zhì)或者延髓中，幫助調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性，通過建立正常皮質(zhì)下纖維投射來促進(jìn)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元功能的恢復(fù)，修復(fù)腦卒中患者的吞咽反射，協(xié)調(diào)其吞咽運(yùn)動(dòng)，進(jìn)而達(dá)到通利咽竅、調(diào)神導(dǎo)氣的臨床效果，促進(jìn)患者吞咽功能的恢復(fù)[15]。

綜上所述，給予腦梗死后吞咽障礙患者常規(guī)治療聯(lián)合調(diào)神益咽針刺法治療較常規(guī)治療聯(lián)合常規(guī)針刺治療能改善患者的吞咽功能，改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，提高臨床療效，在臨床上值得進(jìn)一步推廣和使用。

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