陳凡，耿任，李琮，高悅，陳大偉

（吉林大學第一醫(yī)院 1.神經(jīng)腫瘤外科，2.腎病科，吉林 長春 130021）

中樞神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)性黑色素瘤（primary melanocytic neoplasms，PMN）起源于軟腦膜黑色素細胞，臨床少見，占中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的0.06%～0.10%[1]。而中間級別黑色素瘤國內(nèi)外少見報道，合并出血者尚未見報道。吉林大學第一醫(yī)院2016年2月收治1例，結合文獻報告如下。

1 臨床資料

男性患兒，8歲，右利手。主因突發(fā)右側肢體活動障礙2 h入院。查體：神清語利，全身皮膚黏膜無黑色素痣及色素沉著，右側肢體肌力0級，左側肢體肌力V級，肌張力正常。頭MRI顯示：左側基底節(jié)區(qū)見團塊狀混雜信號，大小3.6cm×2.4cm，T1加權像呈混雜信號，邊緣呈高信號，T2加權像呈低及稍高信號，彌散加權像呈稍低及斑點狀稍高信號，邊緣高信號，增強掃描未見強化，左側腦室受壓變窄，中線結構大致居中（見圖1、2）。

治療經(jīng)過：采用左側頂葉入路，術中見腫瘤位于左側基底節(jié)區(qū)，腫瘤周圍存在新鮮出血，清除血腫后，見腫瘤呈灰黑色，質(zhì)地韌，血供豐富，邊界清，顯微鏡下將所見腫瘤分塊切除，腫瘤內(nèi)存在陳舊性出血。病理組織學顯示：腫瘤細胞胞漿呈嗜酸性，無明顯色素顆粒，可見中間級腫瘤細胞及其間質(zhì)，腫瘤細胞顯示異型性，核分裂突出（見圖3）。免疫組織化學：GFAP（-），S-100（+），EMA（-），HMB45（-），Syn（-），Ki-67（+）（見圖4）。病理診斷：中間級別黑色素細胞瘤，世界衛(wèi)生組織分級Ⅱ級?；颊咝g后3 d右側肢體肌力Ⅰ級，7 d恢復到Ⅱ級，20 d恢復到Ⅲ級。患者住院21 d出院，未行放化療，隨訪7個月時右側肢體肌力基本恢復，現(xiàn)隨訪10個月，患者右側肢體肌力完全恢復。

圖1 術前核磁共振T1加權像

圖2 術前核磁共振T2加權像

圖3 腫瘤組織病理切片結果 （HE染色×400）

圖4 S-100陽性細胞 （免疫組織化學法×400）

2 討論

中樞神經(jīng)系統(tǒng)PMN占黑色素瘤的1%，已經(jīng)提出了關于黑色素瘤起源的幾種組織基因學理論（中胚層起源，外胚層起源和神經(jīng)源性起源），最近的理論表明胚胎發(fā)育過程中黑色素細胞致癌基因NRAS的過度表達是發(fā)病的原因之一[2]。SALAME等[3]提出診斷PMN的3個條件：皮膚和眼球無黑色素瘤；無黑色素瘤切除病史；其他部位無黑色素瘤轉移。本例患者符合原發(fā)性。

中樞神經(jīng)系統(tǒng)PMN的早期診斷較為困難，大多數(shù)PMN患者表現(xiàn)為顱內(nèi)壓升高（43%）、神經(jīng)功能缺損（35%）、蛛網(wǎng)膜下腔出血（14%）或抽搐（12%）等特征[4]。

中樞神經(jīng)系統(tǒng)PMN的MRI表現(xiàn)因黑色素含量不同而不同，可分為4型[1]：①黑色素型；②無黑色素型；③混合型；④出血型。MRI的T1像信號強度與腫瘤黑色素含量呈現(xiàn)正相關，而T2像信號強度則與腫瘤黑色素含量無相關。DOGLIETTO等[5]指出，MRI易受出血、水腫等因素影響，尤其是黑色素瘤容易出現(xiàn)卒中，干擾正常顯像，無法單從MRI顯像區(qū)分黑色素瘤的類型。血液中的很多物質(zhì)都具有磁性，尤其是金屬離子螯合物、血紅蛋白等都可MRI順磁性質(zhì)子弛豫時間增長，因此發(fā)生出血時，可因腫瘤內(nèi)含血量和吸收狀態(tài)不同而存在不同的影像學表現(xiàn)[6]。筆者綜合文獻發(fā)現(xiàn)：黑色素瘤隨腫瘤黑色素含量的增加，而越接近典型影像學表現(xiàn)，只有當黑色素細胞含量＞10%時，才會出現(xiàn)典型影像表現(xiàn)，即T1像高信號和T2像低信號，無色素型黑色素瘤受水腫、出血等因素干擾最重，無特異性表現(xiàn)。

黑色素瘤的診斷依靠病理和免疫組織化學法，光鏡下惡性黑色素瘤顯示細胞形態(tài)為多形性，排列緊密，細胞核未分化多見，凝固壞死者多見[7]。綜合文獻發(fā)現(xiàn)：中間級別黑色素瘤鏡下無色素顆粒，腫瘤細胞雖顯示異型性，但較惡性黑色素瘤程度輕，核分裂突出。免疫組織化學對于黑色素腫瘤有一定特異性，抗黑素瘤特異性單抗HMB45和s-100蛋白Melan-A，S-100蛋白和波形蛋白被認為是黑色素性腫瘤的生化標志物[4]。MIEDEMA等[8]認為核的大小是鑒別黑色素細胞分型的一種依據(jù)。檢索文獻發(fā)現(xiàn)已報道中樞神經(jīng)系統(tǒng)中間級別黑色素瘤Ki-67≤5%，提示腫瘤低增殖。電鏡下可見腫瘤細胞內(nèi)有不同階段的黑色素小體。

檢索文獻發(fā)現(xiàn)本病的治療仍然以手術為主，在保全患者神經(jīng)功能的情況下盡可能全切腫瘤，對于患者的預后至關重要。盡管有部分學者認為黑色素瘤具有放射抗性和化學藥物抗性，但放化療仍在PMN術后起一定作用，尤其是未能完全切除者，可給予全腦或局部放療聯(lián)合替莫唑胺或鞘內(nèi)注射甲氨蝶呤+類固醇[4]。有報道指出甲基乙基酮抑制劑Cobimetinib與威羅菲尼合并用藥有助于黑色素瘤患者獲得更長久的無進展生存[9]。本例全切，術后7個月患者肢體肌力恢復，隨訪10個月未見復發(fā)，尚需長期進一步隨訪觀察。

參 考 文 獻：

[1]MA J, ZHANG Z, LI S, et al.Intracranial amelanotic melanoma:a case report with literature review[J].World Journal of Surgical Oncology, 2015, 13(1):1-7.

[2]PEDERSEN M.Primary melanoma of the CNS in children is driven by congenital expression of oncogenic nras in melanocytes[J].Cancer Discovery, 2013, 3(4):458.

[3]SALAME K, MERIMSKY O, YOSIPOV J, et al.Primary intramedullary spinal melanoma:diagnostic and treatment problems[J].Journal of Neuro-Oncology, 1998, 36(1):79-83.

[4]BALAKRISHNAN R, PORAG R, ASIF D S, et al.Primary intracranial melanoma with early leptomeningeal spread:a case report and treatment options available[J].Case Reports in Oncological Medicine, 2015, 2015(5):DOI:10.1155/2015/293802.

[5]DOGLIETTO F, COLOSIMO C, LAURIOLA L, et al.Intracranial melanocytic meningeal tumours and melanosis oculi:case report and literature review[J].BMC Cancer, 2012, 12(1):220.

[6]任愛軍, 王亞明, 郭勇.椎管內(nèi)原發(fā)性黑色素細胞腫瘤的MRI診斷[J].中華放射學雜志, 2008, 42(12):1249-1252.

[7]HATTORI Y, SENTANI K, HATTORI T, et al.Balloon cell malignant melanoma in a young female:a case report and review of the literature[J].Case Reports in Oncology, 2016, 9(1):262.

[8]MIEDEMA J, MARRON J S, NIETHAMMER M, et al.Image and statistical analysis of melanocytic histology[J].Histopathology,2012, 61(3):436-444.

[9]BOESPFLUG A, THOMAS L.Cobimetinib and vemurafenib for the treatment of melanoma[J].Expert Opinion on Pharmacotherapy,2016, 17(7):1005-1011.