李京，秦燕霞，劉盼盼，姚懿軒，徐旭東，毛慶花，李笑顏

（1.濟寧醫(yī)學院 基礎醫(yī)學院，山東 濟寧 272067；2.濟寧醫(yī)學院 臨床醫(yī)學院，山東 濟寧272067；3.山東省濟寧市第一人民醫(yī)院，山東 濟寧 272011；4.濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院，山東 濟寧 272000）

枕骨大孔是連接顱腔與椎管的重要通道，在兩側分別由寰枕關節(jié)加強。枕骨大孔內有腦干、椎動脈、脊髓前/后動脈及副神經脊髓根等重要結構通過。既往對于枕骨大孔的研究，重點強調其在臨床、神經外科及法醫(yī)學領域的重要性[1]。當枕骨大孔出現(xiàn)病變，如枕骨大孔區(qū)軟骨發(fā)育不良或枕骨大孔疝時，便會引起其穿行結構受壓，不僅影響腦血流量及腦脊液循環(huán)，還會導致面、頸部運動感覺功能障礙[2]；尤其是枕骨大孔破損時，因枕骨大孔區(qū)與小腦扁桃體、第4腦室、后4對腦神經及脊髓起始段相毗鄰，有時甚至無法進行手術；如果切除部分骨質，又會引起出血、顱頸交界區(qū)的穩(wěn)定性下降等并發(fā)癥[3]。鑒于枕骨大孔區(qū)解剖結構的復雜性及手術時面臨的巨大風險，本文從枕骨大孔的基本形態(tài)入手，測量其相關參數(shù)并對其分型，為該區(qū)域病變的診斷和治療提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般材料

解剖學實驗室收集、處理的73例具有完整枕骨大孔的顱骨標本；游標卡尺精確度0.02mm。

1.2 方法

測量枕骨大孔長度（length of foramen magnum，LFM），即枕骨大孔前后緣中點之間的距離；枕骨大孔寬度（width of foramen magnum，WFM），即枕骨大孔最大側彎點之間的距離。根據(jù)ROUTAL等的方法計算枕骨大孔的表面積，表面積=LFM×WFM×π/4；對枕骨大孔形態(tài)進行分類，若LFM/WFM≥1.2，視為橢圓形[4-5]。

2 結果

枕骨大孔的長度為（34.45±2.95）mm，寬度為（29.18±2.15）mm；周長為（11.56±9.88）mm。枕骨大孔的表面積為（791.85±110.44）mm2，表面積＜700mm2有 13例（17.8%），700～ 800mm2有26例（35.6%），800～ 900mm2有 26例（35.6%），＞900mm2有8例（11.0%）。枕骨大孔形態(tài)為圓形有35例（47.9%），橢圓形有33例（45.2%），菱形有2例（2.7%），不對稱形有2例（2.7%），五邊形有1例（1.5%）。見附圖。

附圖 枕骨大孔的解剖學形態(tài)

3 討論

顱頸交界區(qū)的發(fā)育過程極為復雜，主要包括神經外胚層的分化以及脊索對于軸旁中胚層的誘導。軸旁中胚層是中軸骨與骨骼肌的前體。當軸旁中胚層開始出現(xiàn)生骨節(jié)，前2個生骨節(jié)逐漸形成枕骨的基底部，第3生骨節(jié)形成頸靜脈結節(jié)并發(fā)育出枕骨鱗部；第4生骨節(jié)也稱前寰椎，發(fā)育成為斜坡、神經弓、枕髁及第1頸椎的外側部[6]。與枕骨鱗部膜內成骨所不同的是，大部分的蝶骨、顳骨巖部及枕骨基底部屬于軟骨內成骨。枕骨大孔周邊，是各部分軟骨的不斷骨化與縫的閉合共同完成。斜坡及枕骨大孔的前部源自蝶、枕軟骨結合及顱底外側縫的生長；隨著顳骨巖部、蝶-顳交界區(qū)的生長，枕骨、顱后窩逐漸下降，并低于顱中窩以容納腦干、小腦及腦底血管等結構[7]。

對于顱頸交界區(qū)，尤其是顱底的損傷，其致死率、致殘率高。常見的病變有：硬脊膜內/外腫瘤，椎動脈受損，風濕性疾病，滑膜囊腫，脫髓鞘疾病及延髓空洞癥。即便手術也面臨巨大風險，有時腫瘤難以完全切除。為保證治療的安全和有效性，手術方法不斷改進[8]。手術設計應依據(jù)損傷的類型和范圍，如果損傷位于斜坡至第2頸椎層面，適合采用經口咽入路的方式。隨著內鏡技術的發(fā)展，采用鼻內鏡入路，更適合顱頸交界區(qū)的病變[9]；經枕髁外側入路能夠到達枕骨大孔的腹側或腹外側區(qū)，由于上述方法均會損傷部分正常組織，掌握該區(qū)域的形態(tài)特點不僅能夠減少侵害，也有助于提高手術效果。

研究表明，枕骨大孔面積越大的患者，手術時的解剖視野就越好。無論是長度或寬度，男性枕骨大孔的測量結果均比女性要高，因此女性患者手術時，可能要多做一些骨切除[10]。本文測得枕骨大孔的平均長度及寬度分別是（34.45±2.95）及（29.18±2.15）mm，略低于歐洲及美洲人群的結果，但高于印度人群[10]，這說明枕骨大孔的基本參數(shù)存在種族差異。WANEBO等[11]對尸體枕骨大孔區(qū)進行斷層掃描，分析圖像得到枕骨大孔的表面積為（820±100）mm2，與本文平均值存在約30mm2的差異。TUBBS等[12]利用計算機輔助軟件，測得枕骨大孔的平均表面積為558mm2（范圍358～779mm2），并且分成3種類型：Ⅰ型＞500mm2（20.8%）；Ⅱ型500～600mm2（66.6%）；Ⅲ型＜600mm2（12.5%）；而本實驗表面積多集中在700～900mm2；與此同時，TUBBS測得枕骨大孔的長度及寬度也較本文略低[12]；以上這些差異可能是采用不同的測量方法導致；由于本實驗采用顱骨標本測量，數(shù)據(jù)更為準確。

當出現(xiàn)腦干腹外側腦膜瘤時，可以選擇經部分枕髁入路的方法；而經頸靜脈結節(jié)入路，更適合椎動脈高位瘤或伴隨基底動脈病變；手術時，在超聲的引導下，能夠使得分離或者損傷硬膜外椎動脈的風險降到最低[13]。研究顯示，每磨除枕髁骨質增加1mm，手術區(qū)側方視野能夠增加2.4[14]。與橢圓形、菱形及不規(guī)則形相比，患者的枕骨大孔越接近圓形，手術時需要磨除的骨質就越少，即圓形的枕骨大孔更有利于顯露手術區(qū)域[15]。這不僅減少對于周圍結構的損傷，同時提高了關節(jié)的穩(wěn)定性。本文觀察到枕骨大孔有35例呈圓形，是最多的類型，因而能夠獲得較好的手術野。在AVCI和MUTHUKUMAR等[5，16]研究中，區(qū)別圓形和橢圓形時，與本文采用相同的標準，其橢圓形比例分別為46%和58%，高于本研究；而NATSIS等[10]的分類更加細致，橢圓形及圓形僅占14.7%及1.4%，菱形占14%，菱形的比例遠高于本文結果（2.7%）。BURDAN等[17]在對東歐人群枕骨大孔的研究發(fā)現(xiàn)，男性枕骨大孔橢圓形、圓形比例分別為36.62%及7.05%；女性橢圓形、圓形比例分別為39.18%及9.94%。當小腦扁桃體下移，超過枕骨大孔下緣5mm被稱為Chiari畸形。Chiari畸形的患者，常伴有小腦發(fā)育不良，腦干受壓及脊髓脊膜膨出等表現(xiàn)[18]。研究顯示，Chiari畸形患者枕骨大孔的寬度及表面積均大于正常人[19]。在考古學、法醫(yī)學等方面，枕骨大孔的長度、寬度與該個體的股骨長度呈現(xiàn)弱相關，對于估算身高具有一定價值[19]。

綜合上述結果及本文分析，中國人的枕骨大孔圓形及橢圓形數(shù)量較多，菱形較少，在手術時能夠提供更加廣闊的視野。本文的不足之處在于：顱骨的數(shù)量較少，枕骨大孔的形態(tài)和測量結果具有一定局限性。沒有對男、女性顱骨進行比較研究，未能體現(xiàn)枕骨大孔的性別差異。此外，顱腔的容量與枕骨大孔、性別及種族之間的關系，仍值得深入研究。

參 考 文 獻：

[1]ROGERS T L.Determining the sex of human remains through cranial morphology[J].J Forensic Sci, 2005, 50(3):493-500.

[2]OZER M A, CELIK S, GOVSA F, et al.Anatomical determination of a safe entry point for occipital condyle screw using threedimensional landmarks[J].Eur Spine J, 2011, 20(9):1510-1517.

[3]RAGHAVENDRA BABU Y P, KANCHAN T, ATTIKU Y, et al.Sex estimation from foramen magnum dimensions in an Indian population[J].J Forensic Leg Med, 2012, 19(3):162-167.

[4]ROUTAL R R, PAL G P, BHAGWAT S S.Metrical studies with sexual dimorphism in foramen magnum of human crania[J].J Anat Soc India, 1984, 2(33):85-89.

[5]AVCI E, DAGTEKIN A, OZTURK A H, et al.Anatomical variations of the foramen magnum, occipital condyle and jugular tubercle[J].Turk Neurosurg, 2011, 21(2):181-190.

[6]MULLER F, O'RAHILLY R.Segmentation in staged human embryos:the occipitocervical region revisited[J].J Anat, 2003,203(3):297-315.

[7]SMOKER W R, KHANNA G.Imaging the craniocervical junction[J].Childs Nerv Syst, 2008, 24(10):1123-1145.

[8]CROSS J, COLES A.Suppliers of advanced neuro embolisation coils[J].ACNR, 2002, 2(5):16-17.

[9]SEKER A, INOUE K, OSAWA S, et al.Comparison of endoscopic transnasal and transoral approaches to the craniovertebral junction[J].World Neurosurg, 2010, 74(6):583-602.

[10]NATSIS K, PIAGKOU M, SKOTSIMARA G.A morphometric anatomical and comparative study of the foramen magnum region in a Greek population[J].Surg Radiol Anat, 2013, 35(10):925-934.

[11]WANEBO J E, CHINOINE M R.Quantitative analysis of the transcondylar approach to the foramen magnum[J].J Neurosurg,2001, 49(4):934-943.

[12]TUBBS R S, GRIESSENAUER C J, LOUKAS M, et al.Morphometric analysis of the foramen magnum:an anatomic study[J].Neurosurgery, 2010, 66(2):385-388.

[13]YAMAHATA H, YAMAGUCHI S, TAKAYASU M, et al.Exploitation of simple classification and space created by the tumor for the treatment of foramen magnum meningiomas[J].World Neurosurg, 2016, 87:1-7.

[14]PARK H H, LEE K S, HONG C K.Vertebral Artery transposition via an extreme-lateral approach for anterior foramen magnum meningioma or craniocervical Junction tumors[J].World Neurosurg, 2016, 88:154-165.

[15]MANOEL C, PRADO F B, CARIA P H F, et al.Morphometric analysis of the foramen magnum in human skulls of Brazilian individuals:its relation to gender[J].Braz J Morphol Sci, 2009,26(2):104-108.

[16]MUTHUKUMAR N, SWAMINATHAN R, VENKATESH G, et al.A morphometric analysis of the foramen magnum region as it relates to the transcondylar approach[J].Acta Neurochir (Wien),2005, 147(8):889-895.

[17]BURDAN F, SZUMITO J, WALOCHA J, et al.Morphology of the foramen magnum in young Eastern European adults[J].Folia Morphol, 2012, 71(4):205-216.

[18]ULUTABANCA H, ACER N, Kü?üK A, et al.Chiari type I malformation with high foramen magnum anomaly[J].Folia Morphol (Warsz), 2015, 74(3):402-406.

[19]GRUBER P, HENNEBERG M, BONI T, et al.Variability of human foramen magnumsize[J].Anat Rec (Hoboken), 2009,292(11):1713-1719.