段小輝，毛先海，周力學(xué)，田秉璋，楊建輝，蔣波

（湖南省人民醫(yī)院 肝膽外科，湖南 長(zhǎng)沙 410005）

部分巨大肝中央型腫瘤因往往累及主肝靜脈、肝后葉下腔靜脈或第一肝門，導(dǎo)致常規(guī)手術(shù)方法難以切除或手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)巨大，1988年德國(guó)PICHLMAYR首先應(yīng)用離體肝切除聯(lián)合字體肝移植成功切除1例胃平滑肌肉瘤肝巨大轉(zhuǎn)移灶[1]。此后全球多個(gè)中心陸續(xù)有個(gè)案報(bào)道，部分學(xué)者還對(duì)此術(shù)式進(jìn)行改良，以避免腔靜脈及門靜脈體外轉(zhuǎn)流的應(yīng)用。但因無(wú)肝期時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后并發(fā)癥高，湖南省人民醫(yī)院在研究文獻(xiàn)基礎(chǔ)上，將該術(shù)式進(jìn)行了進(jìn)一步改進(jìn)，采用在體保留部分完整肝葉的離體肝切除聯(lián)合自體余肝成功移植1例中央型肝巨大血管瘤，效果良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料

女性患者，50歲，右上腹脹痛1年，因B超發(fā)現(xiàn)肝臟巨大血管瘤入院。既往體健，無(wú)不良生活嗜好。入院查體：體重58 kg，一般情況好，鞏膜無(wú)黃染，心肺無(wú)異常，腹平坦，肝右肋下3指可觸及，質(zhì)中，無(wú)觸痛，脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性。術(shù)前檢查：HBsAg（-），評(píng)估肝功能屬Child A級(jí)，吲哚菁綠15min滯留率為6.3%，MRI示：Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ及Ⅷ段巨大肝血管瘤，大小19cm×15cm×13cm，瘤體累及肝右靜脈并包繞肝中靜脈、門靜脈右前后支及肝右動(dòng)脈前后支（見(jiàn)圖1、2）。正常肝體積測(cè)定：Ⅰ、Ⅱ及Ⅲ段正常肝體積總和386 ml，Ⅶ段肝體積281 ml，患者體重58 kg，Ⅰ、Ⅱ及Ⅲ段正常肝體積/體重為0.66%；Ⅶ段正常肝體積/體重比0.48%（見(jiàn)圖3、4）。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 在體保留Ⅰ、Ⅱ及Ⅲ段的右三葉肝切除全身麻醉，采用上腹部屋頂形切口進(jìn)腹，解剖第一肝門，離斷膽囊管、肝右動(dòng)脈右前支、肝中動(dòng)脈及門脈左內(nèi)葉支，分離出右肝管、肝右動(dòng)脈及門脈左右支并分別置血管牽引帶，游離出肝上及肝下下腔靜脈并留置牽引帶，備全肝血流阻斷用，分離右側(cè)肝周韌帶，游離并縫線扎離斷右側(cè)第三肝門處肝短靜脈和粗大的肝右后上下靜脈各1支。待肝后下腔靜脈右側(cè)半完全游離后將肝右靜脈留置血管牽引帶，遂安置繞肝提帶。在開(kāi)放肝血流情況下，超聲外科吸引器（cavitron ultrasonic surgical aspirator，CUSA）結(jié)合超聲刀和雙極電凝沿肝鐮狀韌帶右側(cè)1cm處離斷左葉間裂肝實(shí)質(zhì)至肝后下腔靜脈平面，依次離斷右肝管、肝右動(dòng)脈、門靜脈右支及肝右靜脈，將右三葉肝連同腫瘤完整移出體外，并立即經(jīng)門靜脈右支、肝右動(dòng)脈以0～4℃臟器保存液進(jìn)行持續(xù)低溫灌注（見(jiàn)圖5、6）。

1.2.2 體外肝腫瘤切除及受累血管修復(fù)在體外0～4℃臟器保存液持續(xù)灌注下，以CUSA聯(lián)合雙極電凝行肝巨大腫瘤切除。解剖分離從肝右靜脈左側(cè)緣開(kāi)始，緊貼血管瘤體邊緣進(jìn)行分離，與瘤體相連的所有脈管支均仔細(xì)結(jié)扎或縫扎，確保擬保留Ⅶ段肝的流入流出道血管、膽管結(jié)構(gòu)的完整性，將肝血管瘤完整切除后，分別通過(guò)門靜脈右支、肝右動(dòng)脈及右肝管和肝右靜脈進(jìn)行低溫灌注試漏，以6-0或7-0 Prolene縫線進(jìn)行縫扎修補(bǔ)漏液處，確保殘留Ⅶ段肝斷面和流入流出的脈管無(wú)漏血、漏膽（見(jiàn)圖7）。

1.2.3 自體余肝原位再植以5-0 Prolene縫線連續(xù)縫合肝右靜脈，6-0 Prolene縫線連續(xù)縫合門靜脈右支，開(kāi)放植入肝血流，然后以7-0 Prolene縫線多點(diǎn)間斷對(duì)端吻合肝右動(dòng)脈。肝斷面再次止血后以6-0微橋線端端吻合右肝管，并留置8號(hào)T管1根，清理術(shù)野，放置腹腔引流管，關(guān)腹（見(jiàn)圖8、9）。

1.2.4 術(shù)后處理術(shù)畢即拔除氣管插管并送入重癥監(jiān)護(hù)室，術(shù)后3 d持續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征和肝功能，注意觀察有無(wú)活動(dòng)性出血，予以吸氧、護(hù)肝、抗炎、營(yíng)養(yǎng)支持及對(duì)癥處理。

圖1 MRI示肝臟巨大血管瘤

圖2 MRI示血管瘤包繞肝右動(dòng)脈前后支

圖3 Ⅰ、Ⅱ及Ⅲ段肝體積總和386 ml

圖4 Ⅶ段肝體積281 ml

圖5 術(shù)中所見(jiàn)肝血管瘤及Ⅶ段正常肝臟

圖6 切除右三葉肝臟

圖7 體外肝血管瘤切除后剩余肝臟

圖8 自體余肝再移植

2 結(jié)果

患者手術(shù)順利，手術(shù)時(shí)間12 h，未進(jìn)行腔靜脈及門靜脈轉(zhuǎn)流，無(wú)肝期為0min，出血量1 900 ml，自體血回輸1 000 ml，輸白蛋白30 g，術(shù)后病假證實(shí)為肝臟海綿狀血管瘤。術(shù)后谷丙轉(zhuǎn)氨酶和膽紅素均于第1天達(dá)峰值后快速下降，第3天均完全正常。術(shù)后第3天腸道功能恢復(fù)，予流質(zhì)飲食。術(shù)后第7天復(fù)查CT示植入的Ⅶ段肝組織血運(yùn)良好，體積增長(zhǎng)至348 ml，在體保留的Ⅰ、Ⅱ及Ⅲ段肝組織體積增長(zhǎng)至639 ml，僅右肝斷面少量滲液，未予處理于第10天自行吸收。第11天痊愈出院。隨訪24個(gè)月，肝功能正常，CT示無(wú)新生血管瘤，生活質(zhì)量高（見(jiàn)圖10）。

圖9 自體肝植入后肝灌注良好

圖10 術(shù)后2年CT復(fù)查

3 討論

肝切除技術(shù)的進(jìn)步和肝移植技術(shù)的廣泛應(yīng)用，使得大部分既往所謂困難的肝腫瘤得以順利切除。然而，仍有部分肝中央型腫瘤因其累及或侵犯主肝靜脈、肝后下靜脈或第一肝門而導(dǎo)致常規(guī)手術(shù)無(wú)法切除或手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極大，而供肝稀缺或肝移植指征不足又限制了此類患者的肝移植應(yīng)用[2-3]。隨著肝移植技術(shù)的不斷進(jìn)步，集肝移植、血管外科、冷灌注及冷保存等技術(shù)為一身的離體肝切自體肝移植術(shù)除逐漸被應(yīng)用于肝臟外科以治療一些常規(guī)方法無(wú)法切除的肝臟占位行病變[4]。

由PICHLMAYR等[1]最初提出的離體肝切除自體肝移植術(shù)其原理是腔靜脈及門靜脈在體外轉(zhuǎn)流前提下，完整切除肝臟及肝后下腔靜脈，并予以持續(xù)低溫灌注，在體外進(jìn)行肝臟腫瘤切除和需保留血管的修復(fù)重建，再將自體余肝原位植入。這一技術(shù)融合了現(xiàn)代肝切除技術(shù)、肝移植技術(shù)及血管外科技術(shù)于一體。體外靜脈轉(zhuǎn)流的應(yīng)用克服了下腔靜脈和門靜脈長(zhǎng)時(shí)間血流凝滯和繼發(fā)的全身血流動(dòng)力學(xué)障礙[5]。而肝臟持續(xù)低溫灌注技術(shù)的應(yīng)用則充分保證了離體肝臟缺血耐受的安全時(shí)限，使術(shù)者可以安全的進(jìn)行較長(zhǎng)時(shí)間離體困難肝腫瘤的切除以及精細(xì)的血管外科操作[5]。因此該手術(shù)被認(rèn)為是肝臟外科技術(shù)的一次重大革新，可提高常規(guī)手術(shù)無(wú)法切除或手術(shù)風(fēng)巨大的中央型肝腫瘤的手術(shù)切除率。

但此術(shù)式因常出現(xiàn)較嚴(yán)重的肝臟缺血再灌注損傷，術(shù)后并發(fā)癥多，死亡率高達(dá)22.5%；且要求手術(shù)醫(yī)生必須兼?zhèn)淞己玫母闻K外科技術(shù)和肝移植經(jīng)驗(yàn)，因此仍屬風(fēng)險(xiǎn)大的手術(shù)[6]。國(guó)內(nèi)外范圍報(bào)道較少，其適應(yīng)癥更宜選擇無(wú)嚴(yán)重肝硬化和肝功能障礙，因腫瘤累及主肝靜脈或第一肝門采用常規(guī)方法難以切除或手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)巨大的中央型肝腫瘤病例[7]。

最初由PICHLMAYR等[1]提出的離體肝切除自體肝移植術(shù)需要長(zhǎng)時(shí)間體外靜脈轉(zhuǎn)流，而體外靜脈轉(zhuǎn)有其自身缺陷：首先是轉(zhuǎn)流耗時(shí)過(guò)多，其次轉(zhuǎn)流泵本身費(fèi)用昂貴，再者術(shù)中體外轉(zhuǎn)流容易造成循環(huán)以及凝血功能的紊亂，增加麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。有鑒于此，有學(xué)者對(duì)該術(shù)式進(jìn)行了改良，采用人造血管暫時(shí)置換肝后段下腔靜脈，臨時(shí)再建體循環(huán)回流通路，確保循環(huán)穩(wěn)定，同時(shí)利用自體門靜脈與人造血管進(jìn)行暫時(shí)性門腔端側(cè)分流，避免無(wú)肝期門靜脈系統(tǒng)血液淤滯導(dǎo)致的腸道水腫，電解質(zhì)及酸堿失衡，體外切除腫瘤后拆除臨時(shí)性血管搭橋，行殘肝自體移植[8]。葉啟發(fā)等[9]通過(guò)改進(jìn)PICHLMAYR的術(shù)式提出了半離體自體肝移植術(shù)，首先離斷入肝血管，進(jìn)行體內(nèi)全肝低溫灌注，在體切除腫瘤，而后行肝門血管吻合，該術(shù)式未橫斷肝上下腔靜脈，保留三葉肝結(jié)構(gòu)及肝后下腔靜脈的完整性，無(wú)需體外靜脈轉(zhuǎn)流。以上兩種手術(shù)改良均有效避免了長(zhǎng)時(shí)間體外靜脈轉(zhuǎn)流帶來(lái)的不利因素，但未能解決術(shù)中無(wú)肝期時(shí)間長(zhǎng)的問(wèn)題。研究顯示，術(shù)中無(wú)肝期時(shí)間長(zhǎng)短與離體肝切除自體肝移植術(shù)后患者恢復(fù)及預(yù)后相關(guān)[10]。

本例患者術(shù)前肝功能狀態(tài)良好，肝臟輪廓飽滿光整、無(wú)明確肝硬化表現(xiàn)。血管瘤巨大，瘤體累及肝右靜脈并包繞肝中靜脈、門靜脈右前后支及肝右動(dòng)脈前后支，傳統(tǒng)肝切除術(shù)難以達(dá)到根治目的，是施行體外肝切除、自體肝移植的最佳適應(yīng)證，本研究在文獻(xiàn)基礎(chǔ)上將該術(shù)式進(jìn)行了進(jìn)一步改進(jìn)[1，8-9]。在確定實(shí)施離體肝切除前，筆者通過(guò)MRI血管成像充分評(píng)估病人肝臟病變及全肝血管重要解剖情況，在體保留部分完整的Ⅰ、Ⅱ及Ⅲ段肝臟組織，有效避免了靜脈轉(zhuǎn)流所帶來(lái)的困難和并發(fā)癥，保留部分完整的肝臟保證患者術(shù)中沒(méi)有無(wú)肝期，提高了手術(shù)的安全性，減少了術(shù)后并發(fā)癥。本例患者術(shù)后第3天肝功能即正常，未發(fā)生無(wú)肝期所帶來(lái)的并發(fā)癥。

剩余肝臟的成功自體移植并有效發(fā)揮功能是確保手術(shù)安全性和有效性的關(guān)鍵[11]。因此，術(shù)前應(yīng)對(duì)腫瘤切除后的剩余肝臟體積進(jìn)行精確測(cè)算，術(shù)中應(yīng)盡可能保全剩余肝臟的肝動(dòng)脈、門靜脈雙重血供以及充分的肝靜脈回流，確?；刂踩塍w內(nèi)的剩余肝臟發(fā)揮最大功能。另外特別注意的是肝臟再植前可通過(guò)門靜脈、肝動(dòng)脈及膽管各自的主要管道進(jìn)行灌注，以確認(rèn)余肝斷面血管膽管已妥善結(jié)扎。部分切除的近肝大血管應(yīng)得到完善的修復(fù)，以避免余肝移植后大出血或漏膽。

離體肝切除自體肝移植技術(shù)對(duì)于提高累計(jì)肝靜脈和下腔靜脈中央型肝臟腫瘤的切除率，增加肝切除手術(shù)的安全性具有重要意義[12]。該手術(shù)方式具有其獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)和廣泛的實(shí)用價(jià)值，可在臨床上根據(jù)具體情況推廣實(shí)用。但該手術(shù)難度大，操作者應(yīng)具備良好的肝移植知識(shí)，且有嫻熟的肝切除技術(shù)和血管外科技術(shù)方能順利完成該手術(shù)。另外離體肝切除自體肝移植技術(shù)臨床經(jīng)驗(yàn)的積累以及相關(guān)基礎(chǔ)研究的開(kāi)展仍處于摸索階段，有待于進(jìn)一步的探索。

參 考 文 獻(xiàn)：

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