韋秋宇 吳紅英

【摘?要】

目的?：?探討經(jīng)皮穿刺介入腔內(nèi)覆膜支架治療主動脈夾層的圍手術(shù)期護(hù)理。方法?：?選取16例主動脈夾層介入腔內(nèi)覆膜支架治療的患者，圍手術(shù)期給予加強(qiáng)患者健康教育、術(shù)前嚴(yán)密控制血壓，嚴(yán)密的病情觀察等積極有效的術(shù)前、術(shù)后護(hù)理措施。結(jié)果?：?16例患者均順利完成介入主動脈腔內(nèi)覆膜支架植入，術(shù)中未有并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后均康復(fù)出院。結(jié)論?：?積極有效的圍手術(shù)期護(hù)理措施對介入腔內(nèi)覆膜支架治療主動脈夾層患者手術(shù)成功及術(shù)后康復(fù)具有重要意義。

【關(guān)鍵詞】 ?主動脈夾層;覆膜支架;介入;護(hù)理

主動脈夾層（aortic dissection，AD）又稱主動脈夾層動脈瘤，是指主動脈內(nèi)膜的完整性被破壞，主動脈腔內(nèi)的血液在一系列因素下循裂口進(jìn)入主動脈壁內(nèi)外膜之間形成腔隙（假腔），并在流體壓力下沿主動脈長軸的方向擴(kuò)展假腔，最終形成主動脈真、假腔分離的一種病理狀態(tài)[1]。AD臨床表現(xiàn)為突發(fā)性刀割或撕裂樣胸痛，向胸前及背部放射，隨夾層波及范圍可延伸至腹部、下肢、臂及頸部，約1/3患者出現(xiàn)休克面貌，具有起病急、病情進(jìn)展迅速、死亡率高等特點(diǎn)。AD僅限于降主動脈，內(nèi)膜破口常在左鎖骨下動脈開口以下為DeBakeyⅢ型，可行介入腔內(nèi)覆膜支架進(jìn)行治療。2016年1月至2018年3月，本院共收治16例主動脈夾層并行介入治療患者，現(xiàn)將護(hù)理體會報(bào)告如下。

1?資料與方法

1.1?一般資料

本組病例16例，其中男11例，女5例;年齡43～71歲，平均（54.50±6.94）歲。所有患者均因突發(fā)性撕裂樣胸痛而急診入院，入院后經(jīng)CTA、心臟彩色多普勒超聲檢查等確診后行介入治療。

1.2?手術(shù)方法

局麻下行腹股溝股動脈穿刺后，置入5F動脈鞘，沿導(dǎo)絲送入豬尾巴導(dǎo)管行主動脈造影，在監(jiān)視屏上根據(jù)圖像進(jìn)行精確測量，選擇合適尺寸的覆膜支架置入，再次行主動脈造影確認(rèn)支架放置到位，撤出導(dǎo)管，動脈壓迫止血。

1.3?護(hù)理

1.3.1?健康教育?患者因突發(fā)性撕裂樣胸痛急診入院，由于病情危重、重癥監(jiān)護(hù)室內(nèi)的陌生環(huán)境、對疾病預(yù)后的未知感等原因，大多數(shù)患者及家屬均都有緊張、恐懼、悲傷等負(fù)性心理情緒。患者入院后，護(hù)理人員及時(shí)通過一對一口頭講解、發(fā)放宣教手冊等方式向患者及其家屬講解AD的病因，臨床癥狀，治療方法，預(yù)后，本院當(dāng)前介入治療的技術(shù)水平和成功案例，介入手術(shù)治療的目的、意義和安全性，術(shù)前各項(xiàng)檢查的目的、意義和配合要點(diǎn)，手術(shù)注意事項(xiàng)，麻醉方式，手術(shù)流程，術(shù)后治療、護(hù)理要點(diǎn)，康復(fù)功能鍛煉，預(yù)后等相關(guān)知識健康教育，以提高患者及其家屬對疾病手術(shù)知識的認(rèn)知，減輕缺乏相關(guān)知識所致的負(fù)性心理情緒，積極配合治療和護(hù)理。

1.3.2?控制血壓?資料報(bào)道[2]，62%～78%的主動脈夾層動脈瘤患者合并有高血壓。圍手術(shù)期采用多參數(shù)心電監(jiān)護(hù)儀動態(tài)監(jiān)測患者血壓、脈搏、呼吸、心率、血氧飽和度等生命體征變化，重點(diǎn)監(jiān)測血壓改變，準(zhǔn)確記錄24h出入量。AD術(shù)前血壓波動與疼痛、焦慮、轉(zhuǎn)運(yùn)及搬運(yùn)、腹內(nèi)壓升高等因素有關(guān)，血壓的異常波動可加劇夾層撕裂增加破裂的危險(xiǎn)，血壓過高時(shí)及時(shí)通知醫(yī)生并遵醫(yī)囑應(yīng)用降壓藥物。對劇烈疼痛的患者遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物緩解疼痛，轉(zhuǎn)運(yùn)前需評估轉(zhuǎn)運(yùn)的可行性，并備齊急救藥品及物品隨行，途中注意觀察患者神志、面色等變化，達(dá)到目的地后平穩(wěn)搬動，避免多次搬動及突然的體位轉(zhuǎn)變加重疼痛、心率和血壓變化。囑患者絕對臥床休息，禁止劇烈運(yùn)動、過度深呼吸、劇烈咳嗽、屏氣排便等，避免胸腹腔壓力增大引起病情加重。若患者出現(xiàn)面色蒼白、疼痛加劇、出冷汗、脈搏加快、血壓下降等癥狀時(shí)，應(yīng)高度懷疑有主動脈夾層動脈瘤破裂的可能，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生并做好手術(shù)的準(zhǔn)備。

1.3.3?術(shù)后護(hù)理?1）病情觀察：患者介入術(shù)后送CCU監(jiān)護(hù)，動態(tài)監(jiān)測心率、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度變化，必要時(shí)監(jiān)測動脈血氧分壓。研究報(bào)道[3]，AD術(shù)后由于腦補(bǔ)代謝受影響，易于術(shù)后當(dāng)天和術(shù)后3～6d發(fā)生出現(xiàn)精神障礙癥狀，術(shù)后當(dāng)天發(fā)生可能與麻醉狀態(tài)尚未清醒有關(guān)，術(shù)后3～6d發(fā)生影響因素復(fù)雜，因此術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察患者神志、精神癥狀，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。

2）穿刺側(cè)肢體觀察及體位護(hù)理：術(shù)后給予去枕平臥位6～8h，可適當(dāng)抬高頭部以減輕腹部的張力，術(shù)側(cè)肢體制動24h，保持伸直位，避免彎曲。手術(shù)日可床上被動及主動行足背屈伸運(yùn)動，24h后根據(jù)病情狀況決定下床活動時(shí)間。腹股溝經(jīng)皮穿刺處傷口用敷料包扎，動脈壓迫器或沙袋壓迫至少6h。注意觀察穿刺部位局部有無滲血、出血、血腫形成，保持傷口敷料清潔干燥，如有滲濕應(yīng)及時(shí)給予更換。觀察穿刺側(cè)肢體感覺、遠(yuǎn)端血液循環(huán)情況，隨時(shí)觸摸穿刺側(cè)肢體足背動脈搏動、皮膚顏色及溫度狀況。

3）飲食護(hù)理：術(shù)后4～6h鼓勵患者飲水1000～2000mL促進(jìn)造影劑隨尿液排出，進(jìn)食低脂低鹽、高維生素、高營養(yǎng)食物，禁食高脂、高膽固醇、油炸香煎食物，禁煙酒，多食新鮮蔬果，增加粗纖維食物的攝入量，防止便秘。

4）并發(fā)癥的觀察及護(hù)理：①急性左心衰：嚴(yán)密監(jiān)測中心靜脈壓、肺動脈楔壓等反映心功能的各項(xiàng)指標(biāo)，及時(shí)行彩色多普勒超聲心電圖檢測評估心功能狀況，觀察并記錄24h出入量，根據(jù)血壓、中心靜脈、尿量變化及時(shí)調(diào)整補(bǔ)液量、種類和速度，防止因輸液速度過快或補(bǔ)液不足而致心力衰竭的發(fā)生。采用疼痛評估量表監(jiān)測評估患者有無疼痛，疼痛的部位、性質(zhì)和程度，若出現(xiàn)突發(fā)疼痛或疼痛程度加劇，結(jié)合心率、血壓情況，可懷疑有支架內(nèi)漏，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理。②出血：主動脈腔內(nèi)覆膜支架置入后需常規(guī)口服氯吡格雷、阿司匹林，皮下注射低分子肝素鈣等藥物預(yù)防血小板高聚集，形成血管內(nèi)血栓。術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察患者口腔黏膜、牙齦、皮膚有無出血，穿刺處有無滲血、出血，嘔吐物及大小便的顏色，監(jiān)測凝血功能指標(biāo)，如出現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理。③植入后綜合征：植入后綜合征是支架植入后出現(xiàn)的一過性發(fā)熱，表現(xiàn)為體溫>38℃，白細(xì)胞計(jì)數(shù)和C反應(yīng)蛋白含量升高，紅細(xì)胞和血小板降低，無任何支架感染及菌血癥征象，發(fā)病率為30%～100%[4]。術(shù)后每4h測量體溫1次，若體溫>38℃，應(yīng)采血進(jìn)行血細(xì)菌培養(yǎng)以排除感染。術(shù)前若存在嚴(yán)重感染的患者，應(yīng)在控制血壓穩(wěn)定的前提先治療感染，然后再行介入支架植入。④腎功能衰竭：與術(shù)前術(shù)后AD進(jìn)展可累計(jì)腎動脈，術(shù)中使用造影劑發(fā)生造影劑腎病時(shí)均可致急性腎功能衰竭。因此，患者入院后應(yīng)詳細(xì)詢問其排尿習(xí)慣、尿量、尿液顏色及腎病史，術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測并記錄尿量、尿液顏色、性狀，每小時(shí)1次，若尿液顏色異常或尿量較少時(shí)應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。⑤栓塞：術(shù)覆膜支架植入的主要并發(fā)癥。術(shù)后觀察傷口周圍皮膚有無瘀斑、血腫、足背動脈搏動是否良好，若足背動脈搏動突然減弱，可能有下肢動脈栓塞;若肢體腫脹，但足背動脈搏動良好，可能有靜脈栓塞。

2?結(jié)果

在嚴(yán)密的醫(yī)護(hù)配合及精心護(hù)理下，16例患者均順利完成介入主動脈腔內(nèi)覆膜支架植入，術(shù)中未有并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后均康復(fù)出院。

3?小結(jié)

主動脈夾層是一種比較少見的心血管疾病，病情兇險(xiǎn)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性大，經(jīng)皮穿刺介入覆膜支架治療主動脈夾層具有微創(chuàng)、操作簡單方便、術(shù)后恢復(fù)快、療效確切等優(yōu)點(diǎn)，目前在臨床上被廣泛應(yīng)用，圍手術(shù)期加強(qiáng)患者健康教育、術(shù)前嚴(yán)密控制血壓，術(shù)后嚴(yán)密的病情觀察，積極有效的穿刺側(cè)肢體觀察及體位護(hù)理、飲食護(hù)理，并發(fā)癥的觀察和護(hù)理對促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)具有重要意義。

參考文獻(xiàn)

[1] ?王浩，梁鈺，陳莉，等.主動脈夾層患者術(shù)前血壓控制的護(hù)理進(jìn)展[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2016，31（11）：992-994.

[2] 馮麗萍，武麗娟，李愛霞.288例主動脈夾層動脈瘤護(hù)理探討[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2016，20（02）：152-154.

[3] 毛玉琴，夏萍，熊劍秋.主動脈夾層病人術(shù)后精神障礙相關(guān)因素分析及護(hù)理[J].護(hù)理研究，2017，31（18）：2272-2274.

[4] 楊春潔，蘇玉英，張曉妍，等.覆膜支架置入術(shù)治療Debakey Ⅲ型主動脈夾層圍手術(shù)期病人的護(hù)理研究[J].護(hù)理研究，2008，22（03）：238-239.