孔瑞娜 高潔 張菊 吉連梅 張?zhí)m玲 趙東寶

[摘 ? ? ? ? ? 要] ?通過闡述上海市風濕免疫科?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓制度試點工作的現(xiàn)狀，分析現(xiàn)有?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓制度在培養(yǎng)模式、培訓對象、監(jiān)督體系方面存在的問題，并針對現(xiàn)有問題提出可行的應對策略，以期探索如何完善?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓模式，為上海市乃至全國推廣新型?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓制度提供參考依據(jù)。

[關(guān) ? ?鍵 ? 詞] ??？漆t(yī)師;規(guī)范化培訓;風濕免疫科

[中圖分類號] ?R192 ? ? ? ? ? ? ? ? ? [文獻標志碼] ?A ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?[文章編號] ?2096-0603（2018）25-0044-02

傳統(tǒng)上我國醫(yī)學畢業(yè)生從事臨床工作多采取“傳幫教”的師徒模式，受所在醫(yī)院條件限制，醫(yī)學生臨床工作能力和水平參差不齊，嚴重影響了我國醫(yī)療衛(wèi)生體系整體水平的提高。為此，國家借鑒國外培養(yǎng)模式在全國開始推廣規(guī)范化培訓制度[1]。上海市自2010年試點住院醫(yī)師培訓制度后，于2013年又在全國率先開展了新型?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓試點工作[2]。海軍軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院風濕免疫科作為首批風濕免疫科專科醫(yī)師規(guī)范化培訓基地，我們有幸參與了專培工作，對該工作實際運行中面臨的問題有較深刻的認識，希望就面臨的困難展開討論并探討相應對策。

一、?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓中存在的問題

（一）?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓并軌研究生教育改革緩慢

上海市自2013年正式啟動?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓工作以后，2014年又探索開展了“5+3+X”培養(yǎng)模式的試點工作，頒發(fā)了《上海市臨床醫(yī)學博士專業(yè)學位教育與?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓銜接改革實施辦法》[3]。實施辦法規(guī)定專科醫(yī)師規(guī)范化培訓與臨床醫(yī)學博士專業(yè)學位教育相結(jié)合，即?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓招錄與臨床醫(yī)學博士專業(yè)招生相結(jié)合、專培與專博培養(yǎng)相結(jié)合、專培考核與專博學位授予相結(jié)合。想法初衷是好的，實行“5+3+X”培養(yǎng)模式，培養(yǎng)出來的人才不僅在臨床能力方面達到?？埔螅以诳蒲心芰ι线_到博士水平，實現(xiàn)了醫(yī)學人才臨床和科研的雙向發(fā)展。但由于能開展博士研究生教育工作的醫(yī)院只有幾家高校附屬醫(yī)院，而且也是試點工作，自愿參加，缺少政策支持，缺乏吸引力。導致目前愿意參加且能夠參加“5+3+X”培養(yǎng)模式的培訓對象非常少[4]。以風濕免疫科為例，上海市試行?？婆嘤?年以來，每年參加風濕免疫科?？婆嘤柕娜藛T基本在10人以內(nèi)，相對于上海市整個風濕免疫學界的年輕醫(yī)生來說，這個人數(shù)微不足道，以這樣的培訓人數(shù)和速度來說，要提高上海市風濕免疫學科的整體專業(yè)素質(zhì)，貢獻有限。

（二）?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓對象泛化

《上海市專科醫(yī)師規(guī)范化培訓細則》規(guī)定專培對象為已經(jīng)完成住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，取得住院醫(yī)師規(guī)范化培訓合格證書，并且已在本市各級醫(yī)療機構(gòu)就業(yè)的醫(yī)師。在實踐過程中，本市其他醫(yī)院委托培訓人員待遇因涉及多部門，利益保障也不到位，沒有相關(guān)法律法規(guī)作為依據(jù)，導致非基地的其他醫(yī)院人員目前還無法參加專科醫(yī)師規(guī)范化培訓，這使得面向全市的?？婆嘤柟ぷ鞒闪酥粸榛蒯t(yī)院本單位人員進行培訓，演變成了規(guī)培基地自己的人才培養(yǎng)方式。在準備開展?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓前期，曾有設(shè)想?？漆t(yī)師培訓與職稱晉升掛鉤來推動醫(yī)療人員參加?？漆t(yī)師培訓的積極性，因種種原因至今未有明確的政策，各個醫(yī)院也根據(jù)自身的情況制訂相應的政策，致使很多非基地醫(yī)院的醫(yī)生對?？漆t(yī)師培訓不了解、不支持，未能真正達到國家及上海市推廣?？埔?guī)范化培訓的目的[5]。

（三）專科醫(yī)師規(guī)范化培訓考核缺乏統(tǒng)一、有效的監(jiān)督體系

雖然目前《上海市?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓細則》已經(jīng)制訂了?？漆t(yī)師具體的培訓內(nèi)容和專業(yè)能力考核體系，培訓內(nèi)容由培訓醫(yī)院和培訓基地管理，培訓考核工作由專委會、上海市?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓工作聯(lián)席會議辦公室、醫(yī)學院校畢業(yè)后醫(yī)學教育委員會、培訓醫(yī)院和培訓基地分級管理[6]。考核體系包括日?？己恕⒊隹瓶己?、階段考核、結(jié)業(yè)綜合考核等方面，是保障?？埔?guī)培質(zhì)量的關(guān)鍵。但在實踐運行中，培訓對象的日常管理工作只有導師一人負責，導師本身的臨床、科研、教學工作就很繁忙，不一定能嚴格按照培訓細則規(guī)定的內(nèi)容和要求去管理學生，規(guī)培細則在導師管理這方面缺乏有效的監(jiān)督管理，很可能導致培訓內(nèi)容和要求流于形式，缺少內(nèi)涵，甚至根本不達要求。培訓對象的日?？己?、出科考核都是由培訓醫(yī)院管理，所以培訓醫(yī)院有無專人負責，甚至醫(yī)院負責人的態(tài)度都決定了考核是浮于表面，還是按照要求不折不扣地執(zhí)行，都關(guān)系到?？婆嘤柕馁|(zhì)量。也可能最后交到專委會的培訓人員能通過結(jié)業(yè)綜合考核，拿到了專培合格證書。但忽略培訓過程的重要性，和以前的應試考試又有什么區(qū)別呢？注重專科培訓的過程及質(zhì)量，提高規(guī)培人員在臨床上發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力，以培養(yǎng)專培人員臨床工作能力為導向才是我們開展?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓的初衷[7]。

二、?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓工作建議

（一）繼續(xù)擴大臨床醫(yī)學博士專業(yè)學位研究生教育與專科醫(yī)師規(guī)范化培訓銜接改革工作

2015年國家衛(wèi)生和計劃生育委員會等8部委聯(lián)合頒發(fā)《關(guān)于開展?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓制度試點的指導意見》，明確提出：逐步推進專培與臨床醫(yī)學博士專業(yè)學位教育并軌，即推進“5+3+X”改革試點工作?！?+3+X”培養(yǎng)模式是國家未來臨床醫(yī)學人才的培養(yǎng)方向。但由于“5+3+X”培養(yǎng)模式可能面臨經(jīng)費保障、導師指導模式、研究生管理方式、學位論文評價標準以及培養(yǎng)質(zhì)量等問題，而且有的專培基地沒有博士授權(quán)點，導致目前上海市實行“5+3+X”培養(yǎng)模式的高校招生名額太少，大大限制了這一培養(yǎng)模式的探索。這就要求教育和衛(wèi)生部門加強臨床醫(yī)學博士專業(yè)學位授予點和?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓基地建設(shè)兩者之間的有機結(jié)合。專委會可以參照臨床醫(yī)學碩士專業(yè)學位教育與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓結(jié)合的改革經(jīng)驗，推進“5+3+X”招生計劃。近2年來上海市復旦大學在這方面開展了積極的探索和試點，取得豐碩的成果，“5+3+X”招生人數(shù)顯著增加。建議上海市其他高校參考復旦大學的經(jīng)驗，積極推進“5+3+X”改革試點工作。

（二）完善制度和相關(guān)配套政策，破解?？婆嘤柸藛T來源困境

?？漆t(yī)師培訓制度的實施是一個長期、系統(tǒng)性工程，需要衛(wèi)生、人力、財政等多方面支持。目前培訓基地的培訓對象基本上是自己本單位人員，非基地醫(yī)生因各種原因不能享受到上海市實行的?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓，導致這一全市層面的專培制度的流產(chǎn)。針對目前參加專培人員的來源困境，上海市?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓工作聯(lián)席會議辦公室應出臺相應的保障政策，從立法角度規(guī)范專科規(guī)范化培訓制度和管理，逐步出臺要求晉升高級職稱必須參加專科培訓的政策，鼓勵、動員非培訓基地的醫(yī)生去參加?？婆嘤?。因為參加專培的醫(yī)生已經(jīng)具備行醫(yī)資格，并具備了一定的醫(yī)療崗位能力，在培訓基地期間完全可以參加培訓醫(yī)院的日常醫(yī)療工作，并取得相應的報酬。所以專培人員的待遇可以由原單位和培訓基地共同配套補貼，專委會應保障培訓人員的合法權(quán)益，避免原單位和培訓基地因為財政問題，阻礙專培工作的順利開展。

（三）構(gòu)建專科培訓考核統(tǒng)一、規(guī)范的監(jiān)督體系

在目前的?？埔?guī)培體系中，?？漆t(yī)師從第二階段培養(yǎng)開始實行導師制。所以專培生的臨床和科研工作能力很大程度上取決于導師的重視程度和培養(yǎng)模式，導師的臨床科研水平、自身角色定位及對規(guī)培生的培養(yǎng)方式直接影響著學員的規(guī)培質(zhì)量。雖然目前專科醫(yī)師規(guī)范化培訓導師的遴選工作由專委會負責，但遴選出的導師后續(xù)工作的監(jiān)督管理卻是由培訓醫(yī)院和基地負責，這就導致考核、監(jiān)督管理分離，難以保證培訓質(zhì)量。因此，有必要針對?？婆嘤柦⑷薪y(tǒng)一、規(guī)范的監(jiān)督管理體系。

臨床科研能力方面，可以參照博士研究生培養(yǎng)體系，建立專科導師組培養(yǎng)模式。由全市按統(tǒng)一要求遴選導師，各培訓基地根據(jù)自身情況，可以選擇自己持證的導師組成導師組;如果培訓基地自己的導師成員不足，可以與其他基地聯(lián)合組成導師組，由導師組監(jiān)督、指導專培醫(yī)生盡快熟悉?？婆R床研究方向，雙向選擇臨床課題及指導老師，既有利于專培學員在有限的規(guī)培時間內(nèi)對?？婆R床科研知識全面掌握，也對導師工作起到了監(jiān)督管理之職。

臨床工作能力方面，由于專培醫(yī)生臨床工作經(jīng)歷不同，導致臨床上工作能力水平不同，進入專培后對臨床角色的轉(zhuǎn)變適應能力不同。而且日?？己撕统隹瓶己硕加苫貙＜邑撠?，各考核專家由于缺乏監(jiān)督，導致部分?？婆嘤柨己顺霈F(xiàn)走過場現(xiàn)象，最終可能使專培流于形式，影響到專培質(zhì)量。因此，培訓醫(yī)院和培訓基地對專培人員臨床能力培訓的重視程度和投入力度需要進一步加強。結(jié)合這一情況，建議在專培過程中，參照住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度，由專委會定期組織各培訓醫(yī)院、基地專家相互監(jiān)督考核，督促培訓醫(yī)院、基地按照培訓細則要求認真培訓，不折不扣地執(zhí)行，真正把培訓工作落到實處，使各培訓醫(yī)院、基地能夠形成相互監(jiān)督、良性競爭的培訓氛圍。也促使各培訓醫(yī)院、基地為提高自身的專培質(zhì)量、名聲，想辦法研究和探索出一套長期有效、獨特的監(jiān)督管理體系。

總之，?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓制度是國家積極探索符合我國國情的畢業(yè)后醫(yī)學教育的重要舉措，上海市?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓試點改革才剛剛起步，我們結(jié)合實踐經(jīng)驗，分析現(xiàn)有?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓制度在培養(yǎng)模式、培訓對象、監(jiān)督體系方面存在的問題，并針對現(xiàn)有問題提出可行的應對策略，以期探索如何完善?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓模式，為上海市乃至全國推廣新型?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓制度提供參考依據(jù)。

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[3]關(guān)于印發(fā)《上海市臨床醫(yī)學博士專業(yè)學位教育與專科醫(yī)師規(guī)范化培訓銜接改革實施辦法》的通知[EB/OL].http：//www.shmec.gov.cn/html/xxgk/201408/418062014015.php，2014-08-18.

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