張麗平

精神疾病屬于慢性病，患者常年就醫(yī)，住院治療療程長，易復發(fā)，大多無家屬陪伴，患者長期脫離社會，個人沒有經濟收入，給家庭和社會造成巨大經濟負擔，據WHO和世界銀行對全球疾病負擔進行統(tǒng)計，精神類疾病經濟負擔居第4位，我國精神類疾病負擔占疾病總負擔的6.2%，因此容易發(fā)生欠費情況，在欠費管理方式上，出于人道主義和承擔的社會責任，醫(yī)院不能單純的欠費就停止治療，本文從精神專科醫(yī)院的實踐出發(fā)，論述了不同原因欠費采用相應的管理措施，有效減少欠費額的發(fā)生，提高醫(yī)院的資金使用效率。

醫(yī)院患者欠費是各家醫(yī)療機構存在的普遍的問題，精神疾病專科醫(yī)院由于其患者群體的特殊性，比綜合性醫(yī)院更容易發(fā)生欠費情況，主因是精神疾病屬于慢性病，病程長易復發(fā)，患者大多脫離社會，沒有經濟收入，許多家庭因病致困，家庭成員的不重視等原因，讓醫(yī)療機構承擔欠費的風險加大，因此除了緊急救助形成的欠費外，更多的是患者家庭經濟困難造成欠費，而且除了醫(yī)療欠費，還有住院期間生活費用，如伙食費和日常生活用品方面的欠費，醫(yī)院欠費一方面會影響醫(yī)院的資金周轉，增加壞賬的發(fā)生可能性，另一方面也會影響了醫(yī)務人員的工作積極性。

作為公立性質的精神?？漆t(yī)院，需要體現醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的社會公益性，實現人道主義救助，同時，面對市場經濟條件下醫(yī)院自身的經濟發(fā)展，為了確保醫(yī)療機構資產的安全與完整，提高資金的使用效率，應當加強醫(yī)院欠費的核算與管理。

一、欠費產生的原因分類

（一）承擔政府救治責任，履行社會公共服務范疇收治的精神病患者。這部分病人有“三無人員”、 易“肇事肇禍”精神病人，其中“三無人員”無生活保障、無經濟償還能力，一般由政府財政資金來承擔患者的大部分費用，醫(yī)院需承擔小部分醫(yī)療和伙食等生活費用。易“肇事肇禍”精神病人被強制治療的，由于政府部門按年度只承擔一次住院的定額補助，醫(yī)保報銷后自費部分很容易形成欠費。如表1所示，此類人員欠費占年度總欠費額近50%。

（二）醫(yī)療糾紛欠費。精神科患者大多是封閉式管理，醫(yī)療和生活上大多委托醫(yī)院照顧，出現醫(yī)療糾紛時，醫(yī)患爭議大，需要調解的時間長，部分患者家屬以醫(yī)療糾紛為由，拒付醫(yī)療和生活費用，以各種理由，借以希望讓醫(yī)院給予賠償。

（三）科室管理不善造成欠費。醫(yī)院原先績效考核實行簡單的業(yè)務收入減成本支出，很多科室為了單純增加醫(yī)療收入，濫檢查、開大額處方等，造成患者家屬對費用有疑議，科室醫(yī)生未進行及時的溝通和催繳而導致欠費。

（四）醫(yī)保部門拒付形成的欠費。醫(yī)保部門拒付分兩種情況，一種是審核剔除，如：超醫(yī)保政策限定范圍執(zhí)行的藥品、檢查治療項目、用藥與病情不符、超劑量用藥、收費與醫(yī)囑或報告不符等；另一種是全年超定額而被醫(yī)保拒付而形成的醫(yī)療欠費。

二、醫(yī)院管理層面采取的措施

（一）對三無人員救助的患者，主要是完善日常診療管理，醫(yī)院成立的價格檢查組每月組織一次核查，對在院的三無人員費用進行監(jiān)督，臨床科室需嚴格按照醫(yī)保目錄范圍開展救治，對超范圍治療的項目進行登記，在核算當月績效時予以扣除科室的工作量積分，避免科室為了創(chuàng)收，利用三無人員開輔助藥品和濫檢查，通過核查監(jiān)督措施，降低了三無人員的醫(yī)療費用，提高財政補助時對患者費用審核的認同，減少醫(yī)院壞賬的發(fā)生額。

（二）對醫(yī)療糾紛產生的欠費，要分兩種情況來處理，一種是在與醫(yī)療糾紛調解部門溝通分析后，由院方承擔責任的，屬于醫(yī)療賠償額范圍的欠費，此部分欠費轉入由醫(yī)院醫(yī)療風險基金來核算；另一種是經調解分析后，是由于病人自身疾病因素導致的，院方屬于無過錯，患者拒付的費用醫(yī)院則通過院內聘請的律師，用法律途徑，追討欠費。

（三）借助信息系統(tǒng)進行欠費預警管理

精神科患者大部分無家屬陪伴，針對欠費患者醫(yī)院不能單純的停止各項治療，要做到人性化管理，通過信息系統(tǒng)設置預警線，欠費額度分檔控制，如對預交金余額低于500的患者通過信息系統(tǒng)設置預警，提早通知家屬補繳預交金；患者開始欠款，家屬仍未及時交款的，為了控制好精神患者的病情，根據患者的病情，設置欠費額度分級授權審批，1000元以下根據病情需求報科主任審批同意才能欠費治療；1000元以上至5000元以下要報大科主任審批，審批材料報備收費處開通欠費記賬，同時病區(qū)責任醫(yī)生調整治療方案，控制輔助藥物和檢查費用，只限用國家基本藥品目錄的藥品；5000元以上科室應書面報告醫(yī)務處，繼續(xù)欠費住院治療費用實行院級領導審批；病區(qū)與收費處共同跟蹤反饋后續(xù)款項追繳及病人治療情況。同時通過HIS系統(tǒng)設置惡意欠費黑名單，有歷史欠費記錄的患者在復診時，會有阻止繼續(xù)診療界面進行提示。

（四）做好費用控制

按照醫(yī)改的政策導向，控制好病人的總費用。由于經濟的發(fā)展，科學技術的進步，醫(yī)療技術水平提高，醫(yī)療設備的投入，醫(yī)藥費用逐年提高?？刂漆t(yī)療總費用的增長，也是減少精神科患者欠費的手段之一，因此，除了采取催繳款項等管理措施外，醫(yī)院還要對醫(yī)療質量、診療過程嚴格控制，努力降低病人的醫(yī)療費用，如依據臨床路徑診治，制定單病種限額付費標準，一方面減輕精神科患者醫(yī)療費用的負擔，另一方面讓消費者明明白白看病，加強醫(yī)療收費價格管理，提供每日清單及微信等網絡充值繳費費用明細自助查詢、短信告知，增加了收費透明度，減少家屬對費用認可偏差導致的糾紛發(fā)生；同時也減少超范圍治療等因素被醫(yī)保審核剔除。

（五）加強考核與核算管理

引用HRP系統(tǒng)加強科室考核，多維度對管理部門進行考核管理，設置欠費管理單項考核分值。收費處作為欠費管理的牽頭部門，收費人員明確劃分責任科室，各臨床科室為欠費管理的責任主體，因為只有臨床科室才能夠在探視時直接接觸到患者家屬，各科室指定一名欠費管理聯絡員，收費處應定期與臨床科室欠費管理聯絡員核對在院病人的欠費催繳情況以及出院欠費催討情況，落實歸口管理人員責任。對因管理不善，造成的逾期收不回來的欠費，需追究造成壞賬損失的科室或個人的責任，并與當年的績效掛鉤。收費處每月末將欠費的信息資料上報財務部，分在院欠費、出院未結賬欠費、出院已結賬欠費三張報表，一方面作為當月綜合考核的依據，另一方面財務部根據欠費的賬齡設置賬外備查賬，定期進行清欠對賬工作，切實保障醫(yī)療資金的安全與完整。年度終了，達到三年以上的，通過分析確實不能收回的欠費額，經逐級報批后，沖減計提的壞賬準備。

三、措施改革后取得的成效

管理措施實施兩年后，年度平均欠費額與前三年的年度平均欠費額進行對比，欠費額下降了44.78%。

四、其它建議

（一）完善醫(yī)療救助制度，推行社區(qū)醫(yī)療服務

設立醫(yī)療救助基金和完善社會保障體系是解決精神?？撇∪饲焚M的有效途徑。政府應對無法回歸社會的精神疾病患者實施基本醫(yī)療救助，提高救助標準，健全基本公共衛(wèi)生服務經費保障機制，實施重大公共衛(wèi)生服務項目，聯合民政和社區(qū)對精神病患者家庭進行排查，對因病致困的病人欠費給予專項補助。

（二）完善醫(yī)療保險制度，提高醫(yī)保報銷比例

在建立起覆蓋全民的醫(yī)療保障體系基礎上，應適當提高新型農村合作醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的報銷比例，降低低收入群體的自付比例，精神類疾病屬于慢性病，病程長，應提高精神疾病類病種的年度報銷額度，減輕患者的個人負擔。

（三）全面推行醫(yī)療責任保險

醫(yī)療行業(yè)是高風險的工作，購買醫(yī)療責任保險，可以實現合理的風險分擔，將醫(yī)療機構或者醫(yī)務人員的剩余風險控制在風險可承受度以內，將不確定的損失在事先做了補償性的安排，有利于降低發(fā)生糾紛時病人欠費的發(fā)生。

總之，對于精神?？菩再|的公立醫(yī)院，對患者欠費問題，要運用行政管理、財務管理、法律途徑，才能得到有效控制。醫(yī)改方案的實施，將會給醫(yī)院的生存和運營帶來全新的挑戰(zhàn)，醫(yī)改后政府財政資金的加大投入，進一步體現了公立醫(yī)院的服務公益性，也為精神?？圃簻p少醫(yī)療欠費帶來了希望，同時作為公立醫(yī)院，自身也要強化財務管理理念，提高管理水平來切實降低欠費的發(fā)生，讓醫(yī)院健康發(fā)展。（作者單位為福建省福州神經精神病防治院）