張麗平

精神疾病屬于慢性病，患者常年就醫(yī)，住院治療療程長，易復發(fā)，大多無家屬陪伴，患者長期脫離社會，個人沒有經濟收入，給家庭和社會造成巨大經濟負擔，據WHO和世界銀行對全球疾病負擔進行統(tǒng)計，精神類疾病經濟負擔居第4位，我國精神類疾病負擔占疾病總負擔的6.2%，因此容易發(fā)生欠費情況，在欠費管理方式上，出于人道主義和承擔的社會責任，醫(yī)院不能單純的欠費就停止治療，本文從精神?？漆t(yī)院的實踐出發(fā)，論述了不同原因欠費采用相應的管理措施，有效減少欠費額的發(fā)生，提高醫(yī)院的資金使用效率。

醫(yī)院患者欠費是各家醫(yī)療機構存在的普遍的問題，精神疾病?？漆t(yī)院由于其患者群體的特殊性，比綜合性醫(yī)院更容易發(fā)生欠費情況，主因是精神疾病屬于慢性病，病程長易復發(fā)，患者大多脫離社會，沒有經濟收入，許多家庭因病致困，家庭成員的不重視等原因，讓醫(yī)療機構承擔欠費的風險加大，因此除了緊急救助形成的欠費外，更多的是患者家庭經濟困難造成欠費，而且除了醫(yī)療欠費，還有住院期間生活費用，如伙食費和日常生活用品方面的欠費，醫(yī)院欠費一方面會影響醫(yī)院的資金周轉，增加壞賬的發(fā)生可能性，另一方面也會影響了醫(yī)務人員的工作積極性。

作為公立性質的精神?？漆t(yī)院，需要體現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的社會公益性，實現(xiàn)人道主義救助，同時，面對市場經濟條件下醫(yī)院自身的經濟發(fā)展，為了確保醫(yī)療機構資產的安全與完整，提高資金的使用效率，應當加強醫(yī)院欠費的核算與管理。

一、欠費產生的原因分類

（一）承擔政府救治責任，履行社會公共服務范疇收治的精神病患者。這部分病人有“三無人員”、 易“肇事肇禍”精神病人，其中“三無人員”無生活保障、無經濟償還能力，一般由政府財政資金來承擔患者的大部分費用，醫(yī)院需承擔小部分醫(yī)療和伙食等生活費用。易“肇事肇禍”精神病人被強制治療的，由于政府部門按年度只承擔一次住院的定額補助，醫(yī)保報銷后自費部分很容易形成欠費。如表1所示，此類人員欠費占年度總欠費額近50%。

（二）醫(yī)療糾紛欠費。精神科患者大多是封閉式管理，醫(yī)療和生活上大多委托醫(yī)院照顧，出現(xiàn)醫(yī)療糾紛時，醫(yī)患爭議大，需要調解的時間長，部分患者家屬以醫(yī)療糾紛為由，拒付醫(yī)療和生活費用，以各種理由，借以希望讓醫(yī)院給予賠償。

（三）科室管理不善造成欠費。醫(yī)院原先績效考核實行簡單的業(yè)務收入減成本支出，很多科室為了單純增加醫(yī)療收入，濫檢查、開大額處方等，造成患者家屬對費用有疑議，科室醫(yī)生未進行及時的溝通和催繳而導致欠費。

（四）醫(yī)保部門拒付形成的欠費。醫(yī)保部門拒付分兩種情況，一種是審核剔除，如：超醫(yī)保政策限定范圍執(zhí)行的藥品、檢查治療項目、用藥與病情不符、超劑量用藥、收費與醫(yī)囑或報告不符等；另一種是全年超定額而被醫(yī)保拒付而形成的醫(yī)療欠費。

二、醫(yī)院管理層面采取的措施

（一）對三無人員救助的患者，主要是完善日常診療管理，醫(yī)院成立的價格檢查組每月組織一次核查，對在院的三無人員費用進行監(jiān)督，臨床科室需嚴格按照醫(yī)保目錄范圍開展救治，對超范圍治療的項目進行登記，在核算當月績效時予以扣除科室的工作量積分，避免科室為了創(chuàng)收，利用三無人員開輔助藥品和濫檢查，通過核查監(jiān)督措施，降低了三無人員的醫(yī)療費用，提高財政補助時對患者費用審核的認同，減少醫(yī)院壞賬的發(fā)生額。

（二）對醫(yī)療糾紛產生的欠費，要分兩種情況來處理，一種是在與醫(yī)療糾紛調解部門溝通分析后，由院方承擔責任的，屬于醫(yī)療賠償額范圍的欠費，此部分欠費轉入由醫(yī)院醫(yī)療風險基金來核算；另一種是經調解分析后，是由于病人自身疾病因素導致的，院方屬于無過錯，患者拒付的費用醫(yī)院則通過院內聘請的律師，用法律途徑，追討欠費。

（三）借助信息系統(tǒng)進行欠費預警管理

精神科患者大部分無家屬陪伴，針對欠費患者醫(yī)院不能單純的停止各項治療，要做到人性化管理，通過信息系統(tǒng)設置預警線，欠費額度分檔控制，如對預交金余額低于500的患者通過信息系統(tǒng)設置預警，提早通知家屬補繳預交金；患者開始欠款，家屬仍未及時交款的，為了控制好精神患者的病情，根據患者的病情，設置欠費額度分級授權審批，1000元以下根據病情需求報科主任審批同意才能欠費治療；1000元以上至5000元以下要報大科主任審批，審批材料報備收費處開通欠費記賬，同時病區(qū)責任醫(yī)生調整治療方案，控制輔助藥物和檢查費用，只限用國家基本藥品目錄的藥品；5000元以上科室應書面報告醫(yī)務處，繼續(xù)欠費住院治療費用實行院級領導審批；病區(qū)與收費處共同跟蹤反饋后續(xù)款項追繳及病人治療情況。同時通過HIS系統(tǒng)設置惡意欠費黑名單，有歷史欠費記錄的患者在復診時，會有阻止繼續(xù)診療界面進行提示。

（四）做好費用控制

按照醫(yī)改的政策導向，控制好病人的總費用。由于經濟的發(fā)展，科學技術的進步，醫(yī)療技術水平提高，醫(yī)療設備的投入，醫(yī)藥費用逐年提高?？刂漆t(yī)療總費用的增長，也是減少精神科患者欠費的手段之一，因此，除了采取催繳款項等管理措施外，醫(yī)院還要對醫(yī)療質量、診療過程嚴格控制，努力降低病人的醫(yī)療費用，如依據臨床路徑診治，制定單病種限額付費標準，一方面減輕精神科患者醫(yī)療費用的負擔，另一方面讓消費者明明白白看病，加強醫(yī)療收費價格管理，提供每日清單及微信等網絡充值繳費費用明細自助查詢、短信告知，增加了收費透明度，減少家屬對費用認可偏差導致的糾紛發(fā)生；同時也減少超范圍治療等因素被醫(yī)保審核剔除。

（五）加強考核與核算管理

引用HRP系統(tǒng)加強科室考核，多維度對管理部門進行考核管理，設置欠費管理單項考核分值。收費處作為欠費管理的牽頭部門，收費人員明確劃分責任科室，各臨床科室為欠費管理的責任主體，因為只有臨床科室才能夠在探視時直接接觸到患者家屬，各科室指定一名欠費管理聯(lián)絡員，收費處應定期與臨床科室欠費管理聯(lián)絡員核對在院病人的欠費催繳情況以及出院欠費催討情況，落實歸口管理人員責任。對因管理不善，造成的逾期收不回來的欠費，需追究造成壞賬損失的科室或個人的責任，并與當年的績效掛鉤。收費處每月末將欠費的信息資料上報財務部，分在院欠費、出院未結賬欠費、出院已結賬欠費三張報表，一方面作為當月綜合考核的依據，另一方面財務部根據欠費的賬齡設置賬外備查賬，定期進行清欠對賬工作，切實保障醫(yī)療資金的安全與完整。年度終了，達到三年以上的，通過分析確實不能收回的欠費額，經逐級報批后，沖減計提的壞賬準備。

三、措施改革后取得的成效

管理措施實施兩年后，年度平均欠費額與前三年的年度平均欠費額進行對比，欠費額下降了44.78%。

四、其它建議

（一）完善醫(yī)療救助制度，推行社區(qū)醫(yī)療服務

設立醫(yī)療救助基金和完善社會保障體系是解決精神?？撇∪饲焚M的有效途徑。政府應對無法回歸社會的精神疾病患者實施基本醫(yī)療救助，提高救助標準，健全基本公共衛(wèi)生服務經費保障機制，實施重大公共衛(wèi)生服務項目，聯(lián)合民政和社區(qū)對精神病患者家庭進行排查，對因病致困的病人欠費給予專項補助。

（二）完善醫(yī)療保險制度，提高醫(yī)保報銷比例

在建立起覆蓋全民的醫(yī)療保障體系基礎上，應適當提高新型農村合作醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的報銷比例，降低低收入群體的自付比例，精神類疾病屬于慢性病，病程長，應提高精神疾病類病種的年度報銷額度，減輕患者的個人負擔。

（三）全面推行醫(yī)療責任保險

醫(yī)療行業(yè)是高風險的工作，購買醫(yī)療責任保險，可以實現(xiàn)合理的風險分擔，將醫(yī)療機構或者醫(yī)務人員的剩余風險控制在風險可承受度以內，將不確定的損失在事先做了補償性的安排，有利于降低發(fā)生糾紛時病人欠費的發(fā)生。

總之，對于精神專科性質的公立醫(yī)院，對患者欠費問題，要運用行政管理、財務管理、法律途徑，才能得到有效控制。醫(yī)改方案的實施，將會給醫(yī)院的生存和運營帶來全新的挑戰(zhàn)，醫(yī)改后政府財政資金的加大投入，進一步體現(xiàn)了公立醫(yī)院的服務公益性，也為精神?？圃簻p少醫(yī)療欠費帶來了希望，同時作為公立醫(yī)院，自身也要強化財務管理理念，提高管理水平來切實降低欠費的發(fā)生，讓醫(yī)院健康發(fā)展。（作者單位為福建省福州神經精神病防治院）