徐俊華 鄭雪平 戴功建 丁義江 王業(yè)皇 申蓓

直腸異物在臨床中不常見，一般經(jīng)肛門可直接取出。取出困難者，可行腹部小切口輔助經(jīng)肛取出。本文介紹了1例直腸巨大玻璃球形異物患者，經(jīng)歷經(jīng)肛門、經(jīng)腹部小切口輔助經(jīng)肛取出均失敗，最終經(jīng)骶尾部切口輔助經(jīng)肛門取出異物的經(jīng)驗(yàn)。

圖1 腹部平片圖。提示：腸梗阻、直腸異物

一、臨床資料

患者男性，55歲，健身教練，因“直腸異物后肛門墜脹不適10小時(shí)余”入院。查體：腹部膨隆，無壓痛、反跳痛。肛門松弛，直腸距肛緣3 cm可觸及一光滑球形異物，充滿腸腔，周圍緊貼腸壁，活動(dòng)度差，手指不能觸及球體上緣。退出指套無明顯血染。查腹部平片示：（1）腸腔廣泛積氣，腸梗阻；（2）盆腔異物。見圖1。傳染病四項(xiàng)示：HIV（＋）、梅毒（＋）。

二、手術(shù)過程

急診鞍麻下右側(cè)臥位經(jīng)肛門取異物，術(shù)中擴(kuò)肛后，一手四指可握住玻璃球沿直腸拽至肛管處，但不能越過肛管，異物取出困難。改為連硬外麻醉下，平臥位，下腹部小切口逐層進(jìn)腹，助手一只手探入腹腔，在直腸上段向肛門方向施壓，術(shù)者繼續(xù)經(jīng)肛門同法取異物，異物取出困難。試圖經(jīng)肛門將玻璃球形異物往腹腔推送，擬剖開腸腔，取出異物。但因球形異物直徑較大，嵌頓于直腸下端，始終位于腹膜返折以下腸管內(nèi)，無法行剖腸取出異物。因手術(shù)時(shí)間長，患者不能耐受，改為全麻手術(shù)，右側(cè)俯臥位，經(jīng)骶尾部骶骨旁切口，咬除尾骨，分離至直腸后壁，沿骶骨將直腸后壁做一“C”形切口，切口內(nèi)可觸及玻璃球上緣。血管鉗包裹紗布，自切口內(nèi)探入球體上緣，以骶骨為支點(diǎn)，向直腸肛管方向撬動(dòng)，另一只手自肛內(nèi)輔助，順利經(jīng)肛門取出異物。異物為一直徑約6 cm玻璃球，無色透明，重量0.5 kg。見圖2。異物取出后縫閉直腸后壁，切口內(nèi)置入引流管1根，逐層縫合骶尾部切口，放置肛管。見圖3。患者手術(shù)時(shí)間6小時(shí)40分。術(shù)后早期大便失禁，一周后逐步恢復(fù)控便能力。術(shù)后十日腹部切口、骶尾部切口愈合可，無明顯感染。見圖4。隨訪1個(gè)月，患者肛門功能基本恢復(fù)，腹部切口、骶尾部切口愈合可，無腸瘺形成。

圖2 巨大玻璃球形異物

圖3 縫合骶尾部切口，放置切口引流和肛管

圖4 術(shù)后10日，切口愈合，已拆線

三、討論

直腸異物一般由兩種途徑導(dǎo)致：經(jīng)口和經(jīng)肛門。經(jīng)口異物一般為長條形，一端或兩端尖銳物，如魚刺、瓜子、棗核、雞骨頭等［1］。因飲食粗心，異物經(jīng)過消化道，最終橫臥于直腸下端；臨床常表現(xiàn)為便后突發(fā)肛內(nèi)疼痛，不能緩解，如不及時(shí)處理可局部刺傷直腸引起感染。經(jīng)肛門異物，多為自行塞入，患者大多有性取向障礙等特殊病史，導(dǎo)致肛門松弛，可經(jīng)肛門取出。直腸異物的取出方法多樣［2-3］，但由于異物形狀、種類、嵌頓情況、直腸括約肌痙攣、直腸骶曲的弧度等原因，可導(dǎo)致直腸異物取出困難。

經(jīng)口異物一般較小，可經(jīng)肛門指診、肛門鏡直視下借助于血管鉗等器械取出，療效確切，不需住院治療。經(jīng)肛門異物因形狀、材料各異，取出困難。通常需住院腰麻后，肛門松弛后或借助腹部操作加以取出。Khubezov等［4］回顧性分析了112例直腸異物患者，發(fā)現(xiàn)54%的患者需經(jīng)住院治療；而且經(jīng)肛門取出率達(dá)到87%。南京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院全國肛腸中心發(fā)現(xiàn)直腸異物如：高腳玻璃杯、眼鏡盒、木瓜、自慰器、塑料木糖醇瓶等，經(jīng)肛門或輔以腹部小切口，均順利經(jīng)取出。而且近年直腸異物就診人數(shù)明顯增多，與文獻(xiàn)報(bào)道相似［5］。本例患者因玻璃球直徑較大，嵌頓于患者小骨盆，經(jīng)肛門、腹部切口輔助等方法均失敗，首次嘗試經(jīng)骶尾部入路輔助，成功取出異物。

X線是直腸異物重要的檢查手段［6］。直腸異物，宜先行盆腔及腹部X線檢查，明確異物大小、形狀，排除有無腸穿孔。較大異物，尤其是球形異物，停留于直腸壺腹，容易形成嵌頓。在取出時(shí)，因沒有支撐點(diǎn)，異物不能越過肛門外括約肌，直接經(jīng)肛門取出困難。腹部小切口輔助，一般適用于條形異物。自腹腔中將條形異物與腸腔方向一致，并協(xié)助推送至肛管，異物可順利取出。較大球形異物嵌頓于小骨盆，腹部不能觸及或雖能觸及卻不能移動(dòng)，無法協(xié)助取出異物。經(jīng)骶尾部入路，切開直腸后壁小切口，探入器械，以骶尾骨為支點(diǎn)，利用杠桿原理，將異物撬出。如小切口不能奏效，甚至可直接切開直腸后壁，取出異物。但經(jīng)骶尾部入路取異物后，直腸后壁的愈合值得關(guān)注。術(shù)后愈合不良，容易形成腸瘺。故應(yīng)權(quán)衡利弊，根據(jù)異物的位置、自身特點(diǎn)及有無并發(fā)癥，慎重決定手術(shù)方式［7］。