權(quán)繼傳 王錫山

侵襲性血管黏液瘤（aggressive angiomyxoma，AA）是一種罕見的間葉組織來源腫瘤，WHO將其歸類為無明確分化的軟組織良性腫瘤，該病具有侵襲性強(qiáng)、復(fù)發(fā)率高等特點(diǎn)。自1983年Steeper及Rosai［1］首次報(bào)道并將此病命名為AA以來，目前國內(nèi)外文獻(xiàn)僅報(bào)道數(shù)百例，且多以個(gè)案報(bào)道為主，由于此病罕見且無特異性的癥狀表現(xiàn)，臨床上對(duì)此病尚缺乏足夠的認(rèn)識(shí)，現(xiàn)本文報(bào)道一例女性盆腔AA的臨床病理資料，并結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，以加深對(duì)此病的了解。

一、病例資料

患者女性，24歲，未婚，主因“骶前AA術(shù)后4年余，尿頻2月余”入院，患者4年余前因盆腔內(nèi)骶前腫物于天津某醫(yī)院先行腹主動(dòng)脈造影及選擇性髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)，后于全麻下行手術(shù)治療，術(shù)中見腫物位于腹膜后，偏左側(cè)腹腔，腫物部分與直腸粘連緊密，遂行骶前巨大腫物切除＋直腸部分切除＋吻合術(shù)，術(shù)后病理提示AA，免疫組化：Desmin（＋），SMA（-），CD34（-），PR（＋），ER（＋），Ki67（＋）2%。術(shù)后3個(gè)月（2012年12月）行腹盆CT檢查提示骶前AA術(shù)后復(fù)發(fā)，遂行化療（多西他賽120 mg d1＋達(dá)卡巴嗪200 mg d2-6）1療程。2013年7月患者再次行腹盆CT檢查提示盆腔復(fù)發(fā)病變較前增大，遂行盆腔腫物供血?jiǎng)用}化療栓塞術(shù)（博來霉素15 mg）。2017年6月因尿頻于佳木斯某醫(yī)院行腹盆CT檢查提示盆腔腫物較前進(jìn)一步增大，為行進(jìn)一步治療遂于本院就診。

入院后查腹盆增強(qiáng)CT（圖1）提示盆腔不規(guī)則軟組織腫物，大小約15 cm×17 cm×11 cm，向左后壓迫子宮，向周圍推壓小腸，邊界清楚，密度不均勻，考慮腫瘤復(fù)發(fā)，膀胱結(jié)構(gòu)顯示不清。完善術(shù)前相關(guān)檢查后，遂予手術(shù)治療，術(shù)中探查見：腹腔粘連，左側(cè)卵巢扭轉(zhuǎn)粘連于直腸后間隙，盆腔內(nèi)有兩處腫瘤病灶，第一處病灶位于右側(cè)盆腔，囊實(shí)性，與膀胱粘連緊密。第二處病灶位于恥骨聯(lián)合后，遂行盆腔內(nèi)腫物切除＋膀胱部分切除及修補(bǔ)術(shù)＋左側(cè)卵巢扭轉(zhuǎn)復(fù)位及輸卵管傘部成形術(shù)，手術(shù)順利，兩處腫瘤病灶均完整切除，術(shù)后恢復(fù)良好，現(xiàn)已康復(fù)出院。

術(shù)后標(biāo)本肉眼情況：第一處病灶（圖2）大小18 cm×10 cm×8.5 cm，表面附包膜，尚光滑，外附少量脂肪組織，多切面切開，切面呈多房囊性，囊內(nèi)含淡黃色清涼液，局部可見淡黃色膠凍樣物，部分區(qū)域較實(shí)性質(zhì)韌；第二處病灶大小7.5 cm×6 cm×1.8 cm，表面附包膜，尚光滑，外附少許脂肪，多切面切開，切面灰白灰黃實(shí)性質(zhì)硬。標(biāo)本鏡下表現(xiàn)：盆腔及恥骨后見呈多結(jié)節(jié)分布的腫瘤組織，浸潤性生長入周圍脂肪組織，瘤細(xì)胞輕度異型伴有退變，未見肯定核分裂像，局部較密集，伴有間質(zhì)纖維化反應(yīng)，局部可見黏液樣間質(zhì)，免疫組化：Vim（3＋），Desmin（3＋），ER（2＋），PR（3＋），Calponin（-），SMA（-），Actin（-），S-100（-），CD34（血管3＋），CD31（血管2＋），ERG（血管3＋），AE1/AE3（-），CK18（-），Ki-67（＋，＜5%）。病理診斷：結(jié)合病史及免疫組化結(jié)果，符合AA復(fù)發(fā)，伴有輕度治療后改變。

圖1 術(shù)前CT表現(xiàn)

圖2 手術(shù)切除的腫瘤標(biāo)本

二、討論

（一）一般特點(diǎn)

AA好發(fā)于育齡期女性，高峰年齡31～35歲［2］，男性發(fā)病少見，男女比例1：6.6［2］，該病在全身不同部位均可發(fā)生，其好發(fā)部位以女性盆腔及會(huì)陰部區(qū)域?yàn)橹鳎行詣t以陰囊及腹股溝常見，其它部位尚可見于枕部頭皮、口腔、頜下、聲帶、喉部、頸部、鎖骨上窩、肺、小腸、結(jié)腸、直腸、輸尿管、膀胱、前列腺、宮頸、陰道、臀部、精索、睪丸、陰莖等。由于其發(fā)生部位不同，臨床癥狀常常表現(xiàn)不一，多數(shù)患者隱匿起病，無明顯癥狀，僅表現(xiàn)為無痛性腫物，當(dāng)腫物增大壓迫或累及周圍器官時(shí)可產(chǎn)生盆腔不適、腹脹、血尿及尿頻等相關(guān)癥狀。

（二）病因及發(fā)病機(jī)制

AA的病因及發(fā)病機(jī)制目前尚不十分明確，研究顯示可能與12號(hào)染色體易位致HMGIC異常表達(dá)有關(guān)［3］。此外，AA好發(fā)于生育年齡女性，通常表達(dá)雌激素及孕激素受體，且隨妊娠期進(jìn)展而增長，推測其可能是激素依賴性疾病［4］。

（三）影像學(xué)表現(xiàn)

影像學(xué)檢查是了解病變情況的重要輔助手段，有助于判斷腫物的部位、侵犯范圍及血供情況，進(jìn)而為臨床診斷及指導(dǎo)治療提供重要的參考價(jià)值，AA在CT上可表現(xiàn)為囊實(shí)性密度影，腫物密度低于肌肉組織。MRI的特征性表現(xiàn)為：相對(duì)于肌肉組織，T1W1呈等信號(hào)，T2W2呈高信號(hào)，增強(qiáng)掃描可顯示腫瘤內(nèi)部特征性的“旋渦狀”結(jié)構(gòu)［5］，這種特殊的結(jié)構(gòu)對(duì)于術(shù)前診斷具有重要意義，目前MRI是AA的首選檢查方法，本例患者因體內(nèi)含有金屬成分，未行MRI檢查。

（四）病理學(xué)檢查

由于AA罕見且缺乏特異性臨床癥狀，術(shù)前極易誤診，誤診率約82%［6］，組織病理學(xué)檢查有助于最終確診，其病理特點(diǎn)表現(xiàn)為在疏松的膠原性或黏液水腫性間質(zhì)背景中可見小的星形或梭形細(xì)胞，間質(zhì)中散布著大小不等的血管，免疫組化：Desmin、Vimentin、SMA、CD34、ER、PR通常稱不同程度陽性表達(dá)，S-100呈陰性。

（五）治療

1. 手術(shù)治療：對(duì)于AA目前尚無統(tǒng)一的治療標(biāo)準(zhǔn)，手術(shù)仍是其主要治療方式，由于AA具有侵襲性生長的特性，且其體積往往較大，多數(shù)直徑大于10 cm［7］，腫物巨大者可達(dá)到57 cm［8］，易侵犯周圍組織及臟器，因此，AA手術(shù)往往難度較大，術(shù)中需提高警惕。此外，AA位置較深且富含血供，術(shù)中大出血風(fēng)險(xiǎn)較高，文獻(xiàn)尚有出血量達(dá)10 000 mL的報(bào)道［8］，因此對(duì)于AA應(yīng)做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，盡量避免大出血引起的手術(shù)意外。

由于AA侵襲性強(qiáng)，術(shù)中常常難以明確腫瘤與正常組織的邊界，僅行腫瘤包塊切除往往手術(shù)不徹底，術(shù)后易復(fù)發(fā)。對(duì)于AA術(shù)中應(yīng)盡可能切除較寬的無瘤邊緣，必要時(shí)結(jié)合術(shù)中快速冰凍檢查明確切緣情況，以便指導(dǎo)手術(shù)范圍，從而避免腫瘤殘留，減少復(fù)發(fā)。然而Chan等［2］的研究顯示：腫瘤切緣陰性的患者與切緣陽性的患者相比術(shù)后復(fù)發(fā)率并無明顯差異，完整切除的患者仍會(huì)出現(xiàn)復(fù)發(fā)，其認(rèn)為對(duì)于預(yù)期手術(shù)并發(fā)癥高以及具有生育需求的患者行不完全切除或部分切除也是一種可以接受的選擇。

AA的手術(shù)治療原則仍是盡量做到完整切除，因不同患者AA的大小不一、發(fā)生部位不同，手術(shù)方式不能一概而論，應(yīng)遵循個(gè)體化治療原則，根據(jù)AA的大小及發(fā)生部位選擇合理的手術(shù)方式，例如結(jié)直腸部位的AA，如符合相應(yīng)適應(yīng)證，可行經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)（natural orif i ce specimen extraction surgery，NOSES）［9-10］，實(shí)現(xiàn)微創(chuàng)中的微創(chuàng)，有助于患者更快的恢復(fù)。

2. 藥物治療：AA常常表達(dá)ER、PR，考慮其具有激素依賴性，因此，促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（gonadotropin releasing hormone agonist，GnRH-a）作為常用的激素類藥物已應(yīng)用于AA的輔助性治療，并取得了部分療效。Fine等［11］報(bào)道1例術(shù)后多次復(fù)發(fā)的患者因拒絕行廣泛性切除術(shù)，而給與GnRH-a治療，3個(gè)月后復(fù)查影像學(xué)提示病灶完全消失。Mccluggage等［12］報(bào)道一例35歲女性AA患者，術(shù)后影像學(xué)提示病灶殘留，應(yīng)用GnRH-a治療4個(gè)月后復(fù)查MRI提示殘留病灶明顯縮小，繼續(xù)用藥4個(gè)月后影像學(xué)未再發(fā)現(xiàn)殘留病灶。此外，Sereda等［13］提出了新輔助治療的概念，對(duì)于病變較大者，術(shù)前應(yīng)用GnRH-a治療有利于縮小腫瘤、減少手術(shù)并發(fā)癥。因此，對(duì)于手術(shù)后復(fù)發(fā)、腫瘤體積大手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高、術(shù)后病灶殘留以及拒絕手術(shù)治療的患者，可嘗試選用GnRH-a藥物治療。然而目前成功案例多為個(gè)案報(bào)道，尚有用藥期間反應(yīng)良好，停藥后復(fù)發(fā)的文獻(xiàn)報(bào)道［14］,而且長期使用GnRH-a可導(dǎo)致更年期癥狀和骨質(zhì)疏松等副作用，因此對(duì)該藥物治療的實(shí)際價(jià)值尚有待進(jìn)一步證實(shí)。

（六）預(yù)后

總體上AA預(yù)后良好，但術(shù)后極易復(fù)發(fā)，文獻(xiàn)報(bào)道其術(shù)后復(fù)發(fā)率為33%～83%［15］，3年內(nèi)復(fù)發(fā)率71%，5年復(fù)發(fā)率85%，復(fù)發(fā)時(shí)間2個(gè)月至14年不等［2］，復(fù)發(fā)多為局部復(fù)發(fā)，但罕見情況下尚可發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，Blandamura等［16］報(bào)道1例會(huì)陰部AA術(shù)后6年發(fā)生局部復(fù)發(fā)，之后3年發(fā)現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移，最終死于此病。Geng等［17］報(bào)道1例復(fù)發(fā)的AA，不僅侵犯結(jié)腸、輸尿管、下腔靜脈，同時(shí)伴有雙肺多發(fā)轉(zhuǎn)移，鑒于其遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的潛能，AA不再被認(rèn)為是完全的局限性疾病，少數(shù)患者可出現(xiàn)不可預(yù)知的甚至不太樂觀的結(jié)局。因此，對(duì)于此病堅(jiān)持術(shù)后長期隨訪至關(guān)重要。

綜上所述，AA臨床罕見，我們應(yīng)增強(qiáng)對(duì)此病的認(rèn)識(shí)，結(jié)合病史及影像學(xué)“旋渦狀”的特點(diǎn)，盡量提高術(shù)前診斷率，對(duì)于高度懷疑AA的患者，應(yīng)做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，根據(jù)患者的實(shí)際情況，選擇最佳的治療方案。