袁驍祺 陳春球 申振宇 楊木清 李奇為 吳小材 陳泓 許偉唯 阮瑜 尹路

完全經(jīng)肛直腸陰道瘺修補術(shù)（totally transanal rectovaginal fistula repair，TTRFR）是一直通過經(jīng)肛內(nèi)鏡顯微手術(shù)（transanal endoscopic microsurgery，TEM），用直腸黏膜推進瓣修補中低位直腸陰道瘺的手術(shù)方式，手術(shù)視野清晰、解剖精準(zhǔn)、創(chuàng)傷小，適用于中低位直腸陰道瘺的修補。TTRFR手術(shù)難度大、技巧性高，操作要點包括TEM的應(yīng)用及直腸黏膜推進瓣縫合修補等?，F(xiàn)將一例完全經(jīng)肛TTRFR手術(shù)介紹如下。

一、患者資料

患者女性，39歲，因“直腸癌術(shù)后3月發(fā)現(xiàn)直腸陰道瘺2年余”收治入院。患者于2016年因“直腸癌”外院行直腸癌根治術(shù)（Dixon），術(shù)后病理中分化潰瘍型腺癌，PT4aN0M0。術(shù)后3個月發(fā)現(xiàn)陰道糞性液體排出，外院診斷直腸陰道瘺，經(jīng)保守治療未見明顯好轉(zhuǎn)，遂收治上海同濟大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院腹部外科疑難診治中心手術(shù)治療。查體：腹部未見明顯異常。雙合診檢查：距肛緣4 cm吻合口處可及一瘺口，大小約0.5 cm×0.5 cm。外院盆腔增強MRI提示：直腸陰道瘺。入院診斷為直腸癌術(shù)后直腸陰道瘺。

圖1 TEM 器械（KARL STORZ GmbH & Co. KG,Postfach 230, D-78503 Tuttlingen/德 國） 圖 2 TEM安裝固定及術(shù)者操作位置

二、手術(shù)操作方法

氣管插管全麻成功后，患者取折刀位，常規(guī)消毒鋪巾。安裝固定TEM器械（圖1～2），充分?jǐn)U肛至4指，將TEM器械鏡頭套筒進入直腸，距肛緣約5 cm。打開氣腹機（KARL STORZ，26432020-1），壓力 10 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），流量5 L/min，持續(xù)流量模式。探查瘺口位置，于距肛緣4 cm處見1大小約0.5 cm×0.5 cm瘺口（圖3）。電凝鉤修整瘺口及周圍組織（圖4）。自瘺口下緣分離直腸黏膜瓣，長約4 cm，基底部寬度為頂部2倍，解剖層次至直腸部分環(huán)形肌層（圖5）。用2-0倒刺線8字縫合瘺口。將直腸黏膜瓣向肛緣方向牽引并覆蓋瘺口，用2-0可吸收線分別間斷縫合推進瓣兩側(cè)（圖6）。用2-0倒刺線連續(xù)縫合推進瓣頂部（圖7）。術(shù)畢檢查無明顯活動性出血，安爾碘生理鹽水沖洗，置肛管1根作引流減壓，減少糞便污染用。

手術(shù)時間約90 min，術(shù)中出血＜5 mL，術(shù)后平穩(wěn)，禁食5 d，同時給予全腸外營養(yǎng)，每日安爾碘生理鹽水沖洗肛管2次，術(shù)后7 d拔除肛管，患者有排氣排便，未訴陰道伴排氣排液，予出院，隨訪至今。

三、討論

直腸陰道瘺對于外科醫(yī)生來說相當(dāng)棘手，極少能夠在不干預(yù)的情況下自行愈合，絕大多數(shù)需要手術(shù)治療［1］。引起直腸陰道瘺的原因有很多，病因是影響直腸陰道瘺預(yù)后的眾多因素之一，除了產(chǎn)傷［2］，近年來隨著低位直腸癌保肛手術(shù)的增加，相關(guān)醫(yī)源性損傷也逐漸增多［3］，同時，盆腔、結(jié)直腸惡性腫瘤的放療及炎性腸病都是導(dǎo)致直腸陰道瘺的病因和術(shù)后復(fù)發(fā)的高危因素［4-5］。

圖3 探查瘺口位置

圖6 間斷縫合推進瓣兩側(cè)

圖4 修整瘺口及周圍組織

圖5 游離直腸黏膜推進瓣

圖7 2-0倒刺線縫合完畢推進瓣頂部

手術(shù)治療直腸陰道瘺的方法有許多，不同的手術(shù)方法其成功率差異也較大［6］，但目前仍無治療各類型直腸陰道瘺的最佳術(shù)式，需根據(jù)瘺口的復(fù)雜程度、位置、大小及患者自身的一般情況，給予個體化治療方案［7］。

手術(shù)入路的選擇包括經(jīng)肛、經(jīng)陰道、經(jīng)會陰或者經(jīng)腹入路［8-9］。由于直腸內(nèi)壓力相對陰道較高，我們更傾向于經(jīng)肛入路手術(shù)；手術(shù)方法上首選的是直腸黏膜推進瓣（endorectal advancement fl ap）修補術(shù)，其優(yōu)點是無需損傷會陰，最大限度保留直腸肛管解剖完整性，對肛門括約肌功能無影響，患者術(shù)后疼痛少，恢復(fù)快。

19世紀(jì)80年代，TEM設(shè)備的出現(xiàn)，使得中低位直腸早期腫瘤能得以微創(chuàng)手術(shù)治療［10］。隨著高清影像和TEM設(shè)備的發(fā)展，直腸陰道瘺也可用TEM設(shè)備輔助下手術(shù)治療，不同于之前文獻報道［11］，我們使用TEM設(shè)備完全經(jīng)肛修補直腸陰道瘺。

本手術(shù)所采用的TEM設(shè)備鏡頭套筒直徑約為4 cm，在患者全麻狀態(tài)下，經(jīng)充分?jǐn)U肛，能穩(wěn)定固定于患者肛管，不同于肛門拉鉤，有效避免肛門直腸正常組織的損傷，減少術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生；鏡體套筒長軸約為20 cm，最深可探查至陰道后穹隆水平面，完全能對中低位直腸陰道瘺進行手術(shù)操作，即使是高位直腸陰道瘺，使用TEM設(shè)備也能起到探查的作用，對于明確瘺口病變情況能夠充分把握，為進一步手術(shù)操作準(zhǔn)備。

TEM設(shè)備經(jīng)高清影像系統(tǒng)可以將視野放大至6倍，清晰暴露解剖結(jié)構(gòu)，與經(jīng)肛門直視手術(shù)操作相比，使術(shù)者能精準(zhǔn)切除瘺口疤痕及硬化組織，減輕對正常組織的損傷，減少術(shù)后出血及影像愈合的可能；分離直腸黏膜瓣時，其基底部寬度必須是頂部2倍，同時要確保推進瓣足夠的厚度，這就必須分辨直腸前壁以及直腸陰道間隙，直腸黏膜推進瓣按照解剖可分為黏膜層、黏膜下層和部分環(huán)形肌層，在TEM設(shè)備下操作，解剖分離直腸黏膜推進瓣變得更精確簡便，從而更好保證推進瓣的血液供應(yīng)。

在TEM下進行直腸黏膜推進瓣無張力縫合修補時，由于需要牽拉推移瓣覆蓋瘺口，勢必會在縫合過程中產(chǎn)生張力，筆者建議在游離直腸黏膜推進瓣后，再適當(dāng)潛行分離游離后的創(chuàng)面邊緣，將推進瓣兩端分別間斷縫合，以此使推進瓣修補后的張力最小化；在手術(shù)縫線的選擇上，筆者傾向于抗菌可吸收縫線，相比于倒刺縫線，其對組織損傷更小，并且縫合更牢固，這些對于術(shù)后的愈合都起到至關(guān)重要的作用。

關(guān)于是否需要行預(yù)防性造口術(shù)的爭論一直存在，文獻報道也的確存在爭議［6］。根據(jù)不同病因，不同程度的急、慢性炎癥，瘺口周圍的組織情況不一，筆者建議患者行預(yù)防性造口術(shù)，常規(guī)在術(shù)前一天使用甲硝唑栓留置于陰道，術(shù)后給予3天抗厭氧菌抗生素靜脈滴注，對于未行預(yù)防性造口術(shù)的患者，術(shù)后予以絕對禁食7天，同時嚴(yán)格給予腸外營養(yǎng)支持。但是造口與否在臨床上仍是充滿爭議的話題，需根據(jù)患者的生理和心理綜合考慮。

綜上所述，隨著微創(chuàng)技術(shù)理念的發(fā)展和深入，經(jīng)肛內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)（TEM）是治療中低位直腸陰道瘺的新方法，具有安全、微創(chuàng)和解剖清晰等優(yōu)點；缺點是操作難度大，應(yīng)用范圍較局限。但筆者相信經(jīng)肛內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)修補直腸陰道瘺是值得探索的新治療方法，經(jīng)過大量手術(shù)經(jīng)驗及病例數(shù)的積累，一定會更優(yōu)化及標(biāo)準(zhǔn)化。