鞠昊 付婷

結(jié)直腸癌是我國(guó)最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，在我國(guó)惡性腫瘤中排第四位，并有逐年上升的趨勢(shì)［1］。男女發(fā)病率之比為2：1，直腸與結(jié)腸的發(fā)病率之比為1.5：1，其中，低位直腸癌約占直腸癌的75%。腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)（Miles術(shù)）是治療低位直腸癌患者的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，該手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、手術(shù)范圍廣、手術(shù)創(chuàng)傷大，并且解剖位置特殊，易發(fā)生出血、感染等并發(fā)癥。因此，圍手術(shù)期護(hù)理對(duì)Miles手術(shù)患者非常重要［2］。

直腸癌Miles術(shù)后會(huì)陰切口的處理有兩種方式，分別為開(kāi)放填塞和一期縫合。以往多采用會(huì)陰部切口開(kāi)放填塞，術(shù)后需要長(zhǎng)期沖洗和換藥，切口愈合時(shí)間較長(zhǎng)，也給患者帶來(lái)痛苦。會(huì)陰部切口一期縫合則克服了上述弊端，并獲得良好效果，逐漸被外科醫(yī)生廣泛采用［3-4］。然而，直腸癌Miles術(shù)后會(huì)陰切口一期縫合也存在弊端，如：引流不暢、切口感染、切口裂開(kāi)、創(chuàng)面出血、異物潴留等。為了比較這兩種處理方式的利弊，本研究收集2015年8月至2016年10月直腸癌行Miles手術(shù)患者184例的臨床資料，希望通過(guò)本研究為患者提供最佳的治療方式，并為預(yù)防并發(fā)癥提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理對(duì)策。

資料與方法

一、臨床資料

收集哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院結(jié)直腸外科從2015年8月至2016年10月收治的低位直腸癌患者184例的臨床資料，其中，男性106例，女性78例。具體納入標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）患者年齡介于45歲與70歲之間；（2）病變需要通過(guò)病理檢查確診直腸癌；（3）手術(shù)方式為Miles術(shù)，會(huì)陰區(qū)處理方式為開(kāi)放填塞或一期縫合，且手術(shù)成功；（4）術(shù)后TNM分期為Ⅱ期或Ⅲ期；（5）排除存在嚴(yán)重肝、腎功能不全，呼吸、循環(huán)衰竭及其他器質(zhì)性病變的患者。

將本研究收集的184例直腸癌患者分為兩組，會(huì)陰切口開(kāi)放填塞組和一期縫合組，各92例。研究對(duì)象的基本特征詳見(jiàn)表1。

表1 研究對(duì)象的基本特征

二、手術(shù)方法

術(shù)前經(jīng)過(guò)充分的腸道準(zhǔn)備和營(yíng)養(yǎng)支持，并調(diào)整患者的身體狀態(tài)。術(shù)中按照Miles手術(shù)方法進(jìn)行腹腔內(nèi)切除，會(huì)陰部以肛門(mén)為中心進(jìn)行梭形切除，切緣距齒狀線(xiàn)3 cm。直腸腫物切除后，嚴(yán)密止血，用大量生理鹽水、蒸餾水反復(fù)沖洗盆腔，直至沖洗液變澄清為止。開(kāi)放填塞組會(huì)陰切口不予縫合，采用鹽水紗布或凡士林紗布填塞，術(shù)后切口需要長(zhǎng)期沖洗和換藥，直至切口愈合。會(huì)陰切口一期縫合組首先清除創(chuàng)口內(nèi)的積血和壞死組織，然后重建盆底腹膜，于骶前間隙及尾骨前間隙各放置引流管1根，分別經(jīng)下腹部和會(huì)陰切口旁戳口引出固定，盆底肌肉、皮下組織、皮膚分層嚴(yán)密縫合。術(shù)后密切觀察患者的心理狀態(tài)、切口愈合情況以及引流量，同時(shí)統(tǒng)計(jì)疼痛、出血、感染等并發(fā)癥的發(fā)生率。

三、護(hù)理措施

（一）心理護(hù)理

直腸癌Miles手術(shù)的患者常有抑郁、自卑、絕望等心理問(wèn)題，不愿接受永遠(yuǎn)成為“造瘺人”的事實(shí)。無(wú)論采取會(huì)陰切口開(kāi)放填塞還是一期縫合都會(huì)面臨這種心理問(wèn)題，并且心理負(fù)擔(dān)的程度有所不同。然而，醫(yī)護(hù)人員與患者良好的溝通，給予患者關(guān)心、幫助和支持，可以很大程度減輕患者的自卑感和心理負(fù)擔(dān)。耐心細(xì)致地向患者及家屬講解造口的護(hù)理，造口袋的選擇、更換，使患者和家屬能盡快學(xué)會(huì)造口的護(hù)理方法，面對(duì)現(xiàn)實(shí)，健康生活。

（二）飲食護(hù)理

向患者強(qiáng)調(diào)合理飲食的重要性，多食用易消化、高維生素、高膳食纖維的食物，禁食辛辣、冷硬的食物，避免發(fā)生腹瀉、腹脹以及消化不良，養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣和排便習(xí)慣。

（三）造口護(hù)理

嚴(yán)密觀察造口腸段的顏色、長(zhǎng)度和形狀等情況，每天使用生理鹽水與碘伏溶液對(duì)造口及其周?chē)つw進(jìn)行消毒、清潔，每天1～2次。腹部造口與周?chē)钠つw要保持清潔，造口袋要勤換，防止糞便溢出對(duì)切口造成感染。更換底板時(shí)密切觀察造口周?chē)つw情況及縫線(xiàn)結(jié)扎情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并配合醫(yī)生處理造口壞死、感染、腸瘺等并發(fā)癥。定時(shí)為患者擴(kuò)張?jiān)炜?，避免造口狹窄。若出現(xiàn)造口水腫，可以給予50%硫酸鎂溶液紗布濕熱敷，每日2次，每次30 min以緩解癥狀。

（四）會(huì)陰護(hù)理

觀察會(huì)陰部切口情況，有無(wú)紅、腫、熱、痛及血性滲出等，一旦出現(xiàn)及時(shí)通知醫(yī)生給予相應(yīng)處置。術(shù)后每天常規(guī)給予會(huì)陰護(hù)理，保持會(huì)陰部清潔、干燥。選用對(duì)黏膜無(wú)刺激性的消毒液沖洗會(huì)陰部，如1：5 000高錳酸鉀溶液，每日2～3次。同時(shí)采取坐浴或熱敷等護(hù)理措施加速血液循環(huán)，消除局部炎癥，促進(jìn)組織修復(fù)。觀察和記錄本研究中184例行Miles手術(shù)的患者，術(shù)后出現(xiàn)會(huì)陰切口疼痛、出血、感染等并發(fā)癥的幾率以及會(huì)陰切口愈合的情況，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

（五）并發(fā)癥護(hù)理

1. 切口感染：會(huì)陰部切口可于術(shù)后 4～7 d 用 l：5 000 高錳酸鉀溫水坐浴，每天2次。若會(huì)陰切口一期縫合后發(fā)生感染，則需開(kāi)放切口，徹底清創(chuàng)、引流，并應(yīng)用抗生素治療。

2. 切口出血：會(huì)陰部切口出血應(yīng)立即壓迫止血并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，積極查找原因。會(huì)陰部切口開(kāi)放填塞組，用凡士林紗布或生理鹽水紗布?jí)浩榷嗄苎杆僦寡?，減少失血量，避免給患者造成較大的打擊。會(huì)陰切口一期縫合組，壓迫止血，待血栓形成后，同樣可達(dá)到預(yù)期的效果。如果切口出血量較大或出血不止，應(yīng)拆除縫線(xiàn)進(jìn)行止血，定期沖洗、消毒至切口愈合。

3. 延期愈合：根據(jù)會(huì)陰部創(chuàng)口愈合分期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷，Ⅰ級(jí)：骶前無(wú)感染，會(huì)陰切口一期愈合；Ⅱ級(jí)：會(huì)陰切口皮下淺層感染；有少量膿性分泌物，經(jīng)換藥處理，切口延期愈合；Ⅲ級(jí)：骶前感染，經(jīng)沖洗坐浴換藥30 d以上愈合。按以上標(biāo)準(zhǔn)對(duì)184例患者進(jìn)行分期，判斷切口愈合情況，并對(duì)延期愈合的患者給予護(hù)理處置，促進(jìn)切口愈合。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

利用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 19.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

本研究中184例直腸癌患者無(wú)手術(shù)死亡及短期復(fù)發(fā)病例。會(huì)陰切口開(kāi)放填塞組平均愈合時(shí)間為（28.80±10.26）d，其中發(fā)生會(huì)陰切口感染患者2例，會(huì)陰切口出血超過(guò)100 mL的患者1例。會(huì)陰切口一期縫合組中發(fā)生會(huì)陰切口感染患者10例，會(huì)陰切口出血超過(guò)100 mL的患者3例，會(huì)陰切口裂開(kāi)的患者1例。兩組患者術(shù)后均存在一定程度的疼痛和心理問(wèn)題，具體結(jié)果詳見(jiàn)表2。

表2 會(huì)陰切口開(kāi)放填塞組和一期愈合組術(shù)后并發(fā)癥及愈合情況的統(tǒng)計(jì)分析

會(huì)陰部切口一期縫合組切口愈合時(shí)間比開(kāi)放填塞組明顯縮短，但是切口感染的發(fā)生率上升。此外，研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)兩組患者的疼痛程度、出血比例及切口愈合率均有差異，但是樣本量不足，差異尚不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

討 論

直腸癌Miles手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)前應(yīng)作好腸道準(zhǔn)備，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療，糾正貧血、低蛋白血癥等，改善患者身體狀況；術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，重視可能造成切口感染的各種環(huán)節(jié)。同時(shí)，使用生理鹽水和碘伏沖洗盆腔及會(huì)陰部，并留置引流管，確保引流管置于殘腔最低位，以達(dá)到徹底引流目的；術(shù)后定期沖洗和換藥，保證會(huì)陰部干燥、清潔［5］。上述圍手術(shù)期的臨床操作及護(hù)理措施可以減少術(shù)后不良反應(yīng)及并發(fā)癥，Miles手術(shù)會(huì)陰切口開(kāi)放填塞或一期縫合的患者均能從中受益。

本研究中會(huì)陰部切口一期縫合愈合率為96.7%，3例會(huì)陰部切口難以愈合的原因?yàn)镸iles術(shù)后骶前形成的巨大腔隙短期內(nèi)不能閉合，加上盆腔創(chuàng)面大、局部滲液多以及細(xì)菌滋生，這些因素共同導(dǎo)致切口愈合延遲或無(wú)法愈合。因此，保持敷料清潔、干燥是促進(jìn)切口愈合的重要因素之一，若創(chuàng)口敷料被尿液浸濕等應(yīng)及時(shí)更換敷料，尤其是女性患者，更應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理［6］。由此可見(jiàn)，會(huì)陰切口開(kāi)放填塞組雖然切口愈合時(shí)間長(zhǎng)，但是切口愈合率要高于一期縫合組。會(huì)陰切口一期縫合組一旦切口感染裂開(kāi)，需長(zhǎng)時(shí)間換藥，不僅給患者帶來(lái)痛苦，而且增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

研究發(fā)現(xiàn)盆腔積血、積液是引起切口感染、影響切口愈合的重要因素［7］。Miles手術(shù)常見(jiàn)出血部位為骶前靜脈叢、膀胱前列腺靜脈叢、直腸側(cè)韌帶等［8］。因此，游離直腸系膜時(shí)要在直視下銳性分離，防止損傷靜脈叢。同時(shí)，切斷直腸側(cè)韌帶時(shí)要結(jié)扎牢靠，特別注意直腸膀胱陷凹周?chē)袩o(wú)出血，對(duì)于出血部位要確切止血。會(huì)陰部切口一期縫合后應(yīng)嚴(yán)密觀察切口及引流情況，保持引流管通暢，記錄引流液的性質(zhì)和引流量。如果術(shù)后引流量超過(guò)100 mL/h，則應(yīng)立即拆開(kāi)縫線(xiàn)，進(jìn)行止血治療［9］。如無(wú)法找到出血點(diǎn)或?yàn)閺V泛滲血，則用凡士林紗布填塞壓迫止血24～48 h。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及早發(fā)現(xiàn)盆腔積血、積液，并積極處理。如果發(fā)現(xiàn)切口紅腫，應(yīng)用酒精紗布濕敷或紅外線(xiàn)照射治療。若切口內(nèi)有分泌液流出，應(yīng)及時(shí)拆除部分或全部縫線(xiàn)，積極換藥直至愈合。

綜上，直腸癌Miles手術(shù)會(huì)陰部切口的兩種處理方式各有利弊，會(huì)陰切口一期縫合雖然愈合時(shí)間明顯縮短，但是切口感染和出血的發(fā)生率上升。會(huì)陰切口開(kāi)放填塞患者術(shù)后并發(fā)癥較少，但是切口愈合時(shí)間延長(zhǎng)約2倍。因此，個(gè)體化治療是最佳選擇，根據(jù)患者的身體和家庭情況選擇最佳的處理方式。無(wú)論采取哪種處理方式，為了縮短切口愈合時(shí)間、減少術(shù)后并發(fā)癥，應(yīng)采取相應(yīng)的護(hù)理策略，為患者提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)都是必要的選擇。