洪震 朱曉艷 嚴(yán)鑫 曹銀

[摘 要] 依據(jù)高職護(hù)理專業(yè)《護(hù)理綜合實(shí)訓(xùn)》課程標(biāo)準(zhǔn)，梳理本課程所需要掌握的基礎(chǔ)護(hù)理及?？谱o(hù)理技能，形成工作項(xiàng)目與任務(wù)。根據(jù)項(xiàng)目與任務(wù)，收集真實(shí)典型的臨床病例，對(duì)病例的疾病發(fā)展演變與治療護(hù)理過程進(jìn)行適當(dāng)修改與編輯，使其符合本課程的教學(xué)目標(biāo)與教學(xué)要求。利用Simman3G高級(jí)綜合模擬教學(xué)系統(tǒng)自帶的計(jì)算機(jī)編程軟件，對(duì)疾病發(fā)展與治療護(hù)理過程進(jìn)行編程，形成教學(xué)病例，用于三年制高職護(hù)理專業(yè)護(hù)理綜合實(shí)訓(xùn)課程教學(xué)，強(qiáng)化學(xué)生臨床護(hù)理實(shí)踐技能與臨床思維，為實(shí)習(xí)做好充分準(zhǔn)備。

[關(guān) 鍵 詞] 高端模擬教學(xué)；護(hù)理綜合實(shí)訓(xùn)；病例開發(fā)

[中圖分類號(hào)] G712 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼] A [文章編號(hào)] 2096-0603（2018）30-0034-03

護(hù)理學(xué)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的應(yīng)用性學(xué)科。培養(yǎng)護(hù)生對(duì)知識(shí)與技能的綜合運(yùn)用能力、建立較強(qiáng)的臨床思維能力是護(hù)理教學(xué)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。目前，護(hù)理教學(xué)受到諸多因素的影響，傳統(tǒng)的護(hù)理技能教學(xué)方法已不能完全適應(yīng)醫(yī)學(xué)與護(hù)理學(xué)教育的飛速發(fā)展。一種利用模擬技術(shù)創(chuàng)設(shè)出模擬患者、模擬臨床場景，代替真實(shí)患者進(jìn)行臨床護(hù)理基本技能教學(xué)和實(shí)踐的方法——醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)（Simulation-Based Medical Education，SBME）已被廣泛應(yīng)用于臨床與護(hù)理實(shí)踐教學(xué)中。SBME是高新技術(shù)與醫(yī)學(xué)教育結(jié)合的產(chǎn)物，具有安全性、無風(fēng)險(xiǎn)性、可重復(fù)性、可調(diào)控性及開放性的特點(diǎn)，是技能教學(xué)的有效教學(xué)方法，對(duì)提高護(hù)理專業(yè)學(xué)生臨床護(hù)理基本技能具有重要價(jià)值。

SimMan3G是目前國際模擬醫(yī)學(xué)教育的最高端產(chǎn)品，作為SBME的一個(gè)重要載體，近年來在相關(guān)院校逐漸被使用。它能模擬患者的各種生理和病理學(xué)特征，對(duì)治療操作產(chǎn)生相應(yīng)的生理反應(yīng)，在與模擬人連接的監(jiān)護(hù)儀中顯示各種生理數(shù)據(jù)。我院自2011年起，在《護(hù)理綜合實(shí)訓(xùn)》等課程中使用SimMan3G高端模擬人開展教學(xué)，取得了較好的教學(xué)效果。但存在的問題是設(shè)備昂貴但使用率低，功能開發(fā)利用不夠，其中一個(gè)非常重要的原因是適合教學(xué)要求的典型病例不夠，不能滿足教學(xué)的實(shí)際需求。因此，根據(jù)SimMan3G高端模擬教學(xué)系統(tǒng)可利用的功能與特性，開發(fā)、設(shè)計(jì)更多具有針對(duì)性、可操作性的模擬教學(xué)典型病例顯得迫在眉睫。

我院自2015年以來，根據(jù)高職護(hù)理專業(yè)《護(hù)理綜合實(shí)訓(xùn)》的課程標(biāo)準(zhǔn)與教學(xué)要求，積極收集真實(shí)臨床典型病例，利用SimMan3G高端模擬教學(xué)系統(tǒng)自帶的計(jì)算機(jī)編程軟件，對(duì)疾病發(fā)展與治療護(hù)理過程進(jìn)行編程，形成教學(xué)病例，運(yùn)用于《護(hù)理綜合實(shí)訓(xùn)》課程教學(xué)，在強(qiáng)化與提高護(hù)生的臨床實(shí)踐技能與模擬教學(xué)效果方面取得了一定的成效?，F(xiàn)將病例設(shè)計(jì)與開發(fā)過程介紹如下。

一、組織過程

（一）人員準(zhǔn)備

人員包括教師團(tuán)隊(duì)、專家、臨床帶教老師、SimMan3G工程技術(shù)人員以及學(xué)生。要求團(tuán)隊(duì)中各位教師經(jīng)過完備的專業(yè)訓(xùn)練，具有良好的團(tuán)隊(duì)合作能力和溝通技巧。為了彌補(bǔ)校內(nèi)專職教師臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的相對(duì)不足，特別邀請(qǐng)幾位教學(xué)醫(yī)院的資深帶教老師對(duì)病例編制方面提出意見與建議。本次病例編制共涉及4名校內(nèi)護(hù)理專業(yè)教師、6名來自教學(xué)醫(yī)院的臨床帶教老師或護(hù)士長、1名Laerdal公司的工程技術(shù)人員作為技術(shù)支持。聘請(qǐng)教學(xué)和臨床一線具有副高職稱以上的護(hù)理專家4名，對(duì)本課程的教學(xué)任務(wù)與目標(biāo)以及病例的編制進(jìn)行把關(guān)。此外，隨機(jī)選取臨床與護(hù)理學(xué)院三年制護(hù)理專業(yè)二年級(jí)的8位學(xué)生參與本次病例收集。

（二）課程目標(biāo)分析

《護(hù)理綜合實(shí)訓(xùn)》是一門貫穿基礎(chǔ)護(hù)理和臨床各專科護(hù)理所需要的職業(yè)能力應(yīng)具備的綜合技能課程。強(qiáng)調(diào)以能力培養(yǎng)為核心，任務(wù)引領(lǐng)為課程設(shè)計(jì)基礎(chǔ)，結(jié)合醫(yī)學(xué)整合趨勢和護(hù)理專業(yè)的改革，以護(hù)理專業(yè)“工作任務(wù)與職業(yè)能力分析”為依據(jù)來確定其工作任務(wù)及職業(yè)能力要求，將本課程內(nèi)容按“項(xiàng)目-任務(wù)”整合課程內(nèi)容；強(qiáng)調(diào)以臨床案例為載體，基于實(shí)際工作過程設(shè)計(jì)綜合性實(shí)訓(xùn)任務(wù)，模擬與真實(shí)護(hù)理環(huán)境的有機(jī)結(jié)合，實(shí)現(xiàn)“教學(xué)-實(shí)訓(xùn)-實(shí)習(xí)”一體化。通過本課程的學(xué)習(xí)，學(xué)生能夠?qū)⒒A(chǔ)護(hù)理與臨床各?？葡嚓P(guān)知識(shí)與技能有機(jī)整合在一起，建立較強(qiáng)的臨床思維觀念，提高評(píng)判性思維與分析問題、解決臨床實(shí)際問題的能力。

基于課程標(biāo)準(zhǔn)中的目標(biāo)與要求，并根據(jù)SimMan3G高端模擬教學(xué)系統(tǒng)相關(guān)病例呈現(xiàn)及可操作性的要求，教師團(tuán)隊(duì)梳理本課程所需要掌握的基礎(chǔ)護(hù)理及?？谱o(hù)理技能，并征詢教學(xué)和臨床一線具有副高職稱以上的相關(guān)?？乒ぷ鹘?jīng)驗(yàn)的護(hù)理專家4名，對(duì)專家提出的建議與意見進(jìn)行修改與調(diào)整，刪除原任務(wù)中的“動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果的研讀”，增加“疼痛的評(píng)估”，專家認(rèn)為工作項(xiàng)目中的“重癥肺炎引起的MODS”情境較復(fù)雜、要求高，對(duì)高職護(hù)理專業(yè)學(xué)生而言難度偏大，更換為“有機(jī)磷農(nóng)藥中毒”。通過修改與調(diào)整，形成4個(gè)工作項(xiàng)目，7個(gè)臨床工作情境，每個(gè)情境包含2～3項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理工作任務(wù)，1～3項(xiàng)?？谱o(hù)理工作任務(wù)，合計(jì)基礎(chǔ)護(hù)理工作任務(wù)和專科護(hù)理工作任務(wù)各17項(xiàng)，此外，人文關(guān)懷、溝通技巧、職業(yè)防護(hù)意識(shí)等職業(yè)素養(yǎng)貫穿每一個(gè)病例中。具體如表1所示。

（三）病例收集與修改

為了使教學(xué)更貼合臨床實(shí)際，符合真實(shí)情境，我們認(rèn)為選擇臨床真實(shí)病例會(huì)更合理且富有科學(xué)性。根據(jù)預(yù)先設(shè)計(jì)的教學(xué)病例中需要呈現(xiàn)的護(hù)理工作內(nèi)容（工作任務(wù)），分配任務(wù)進(jìn)行病例的收集。將專職教師、臨床一線的護(hù)理帶教老師和學(xué)生分成四個(gè)團(tuán)隊(duì)，各負(fù)責(zé)一個(gè)?？频牟±占＿x擇在南京、揚(yáng)州、泰州和上海等地的5所三甲或二甲綜合性醫(yī)院，向有關(guān)部門負(fù)責(zé)人解釋說明病例收集的用途以及保護(hù)患者隱私等方面的要求，承諾使用時(shí)隱去醫(yī)院名稱、患者姓名、住院號(hào)以及其他敏感性問題，征得主管部門同意的情況下，通過醫(yī)院的信息化管理系統(tǒng)（HIS），用關(guān)鍵詞搜索的方式查詢相關(guān)病例，合計(jì)初篩出45個(gè)病例。通過截圖、打印或拍照的形式保存病例收集所需要的資料。教師團(tuán)隊(duì)對(duì)初篩的病例進(jìn)行第二次篩選，選出最符合教學(xué)要求的病例，將病例中的與教學(xué)有關(guān)的住院記錄、醫(yī)囑單、危重護(hù)理記錄單、檢查單與化驗(yàn)單等簡要錄入文檔。

需要指出的是，臨床病例很難找到與預(yù)設(shè)的情境完全一致的疾病演變與治療、護(hù)理過程，因此需要對(duì)真實(shí)的病例進(jìn)行適當(dāng)修改與完善，使其符合教學(xué)目標(biāo)與要求。修改時(shí)，遵循科學(xué)性和可操作性的原則，并征詢相關(guān)臨床醫(yī)學(xué)專家與護(hù)理專家的意見與建議。

（四）病例編程

合理的病例編制后，通過SimMan3G高端模擬教學(xué)系統(tǒng)內(nèi)置的計(jì)算機(jī)編程軟件，將自行開發(fā)與設(shè)計(jì)的病例進(jìn)行錄入、編程。教師團(tuán)隊(duì)中的兩名教師接受過Laerdal公司組織的編程軟件使用培訓(xùn)與學(xué)習(xí)，能完成簡單的病例編程工作。為了確保編程的順利進(jìn)行，特邀請(qǐng)工程技術(shù)人員予以必要的協(xié)助與支持。編程完成后，由工程技術(shù)人員與校內(nèi)專職教師成員一起進(jìn)行模擬演示兩遍，進(jìn)行角色扮演，演示整個(gè)流程，及時(shí)修改和完善。

（五）病例使用

《護(hù)理綜合實(shí)訓(xùn)》于第四學(xué)期開設(shè)，在此階段，學(xué)生已經(jīng)學(xué)習(xí)了基礎(chǔ)護(hù)理、各臨床?？谱o(hù)理等課程，即將進(jìn)行臨床頂崗實(shí)習(xí)。在實(shí)習(xí)前須完成此課程的學(xué)習(xí)，并接受相關(guān)考核，考核合格后方可進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)。本課程30課時(shí)，包含內(nèi)外婦兒急危重癥護(hù)理的綜合技能訓(xùn)練，除兒科護(hù)理的相關(guān)技能在綜合模擬嬰兒SimBaby身上進(jìn)行訓(xùn)練外，其余?？频木C合技能訓(xùn)練在均可在SimMan3G模擬人身上進(jìn)行。通過發(fā)放課前預(yù)習(xí)要點(diǎn)提示（如表2所示，以急性心?；颊叩淖o(hù)理為例），讓學(xué)生提前復(fù)習(xí)相關(guān)知識(shí)，增加本課程學(xué)習(xí)所需要的知識(shí)與技能貯備，提高學(xué)習(xí)效果。通過典型病例結(jié)合SimMan3G高端模擬教學(xué)系統(tǒng)的綜合技能訓(xùn)練，授課教師普遍反映學(xué)生主動(dòng)思考的能力和動(dòng)手能力、團(tuán)隊(duì)合作與搶救意識(shí)顯著增強(qiáng)。學(xué)生通過模擬教學(xué)，課堂氣氛活躍，參與度高，學(xué)生普遍反映較好，課程授課滿意率達(dá)99%以上。

二、體會(huì)

近年來，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展和醫(yī)療體制改革的推進(jìn)以及法律知識(shí)的普及，患者的維權(quán)意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)逐漸增強(qiáng)，傳統(tǒng)的臨床實(shí)踐教學(xué)模式逐漸受到限制，醫(yī)護(hù)生（包括護(hù)理專業(yè)護(hù)生）直接在患者身上進(jìn)行操作與實(shí)踐的機(jī)會(huì)減少。同時(shí)，護(hù)理倫理原則也不允許護(hù)理教育完全依賴于臨床實(shí)際工作環(huán)境來提高護(hù)生的臨床護(hù)理綜合技能。與傳統(tǒng)教學(xué)相比，使用高端模擬教學(xué)可激發(fā)護(hù)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的意愿和興趣，為護(hù)生提供安全的學(xué)習(xí)和訓(xùn)練環(huán)境，有助于護(hù)生主動(dòng)適應(yīng)臨床工作，順利完成由護(hù)生到護(hù)士的角色轉(zhuǎn)換。本研究通過在SimMan3G高端模擬教學(xué)系統(tǒng)病例的設(shè)計(jì)與開發(fā)，達(dá)到了良好的效果。

1.補(bǔ)充病例，滿足教學(xué)需要。自行設(shè)計(jì)與開發(fā)典型的具有針對(duì)性、可操作性且適合高職護(hù)理專業(yè)護(hù)生的虛擬臨床教學(xué)病例，用于《護(hù)理綜合實(shí)訓(xùn)》課程教學(xué)，解決了現(xiàn)階段高端模擬教學(xué)典型病例不足的問題。通過SimMan3G高端模擬教學(xué)系統(tǒng)內(nèi)置的編程軟件編程病例，結(jié)合校內(nèi)綜合實(shí)訓(xùn)場所模擬ICU實(shí)訓(xùn)室為教學(xué)平臺(tái)，為護(hù)生提供豐富、生動(dòng)、形象的典型臨床病例情境，還原臨床真實(shí)情境，縮短教學(xué)與臨床實(shí)際的差距，激發(fā)護(hù)生的學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力、發(fā)現(xiàn)問題與解決問題的能力等。

2.因SimMan3G高端模擬人具有生理驅(qū)動(dòng)功能，能有心跳與呼吸等，當(dāng)“患者”經(jīng)過恰當(dāng)處理后，成功救治后，學(xué)生的成就感增強(qiáng)。當(dāng)“患者”未救治成功，監(jiān)護(hù)儀上顯示失敗時(shí)，學(xué)生表現(xiàn)出同情、自責(zé)等情緒。這有助于學(xué)生建立良好的愛傷觀念，將模擬人當(dāng)成有血有生命的服務(wù)對(duì)象，并能在臨床實(shí)習(xí)過程中將此種情感遷移至真正的患者身上。同時(shí)，有利于學(xué)生團(tuán)隊(duì)合作，設(shè)計(jì)的病例需要2名以上的護(hù)士和1名醫(yī)生共同完成，更符合臨床實(shí)際，使護(hù)生實(shí)習(xí)后能盡快適應(yīng)臨床工作情境，提高其適應(yīng)力與勝任力，增強(qiáng)其自信心，實(shí)現(xiàn)校內(nèi)實(shí)訓(xùn)與校外實(shí)習(xí)的無縫對(duì)接，為護(hù)生臨床實(shí)習(xí)打下了良好的基礎(chǔ)。

3.SimMan3G高端模擬教學(xué)系統(tǒng)較為昂貴，一套系統(tǒng)近人民幣百萬元，設(shè)備與系統(tǒng)更新與維護(hù)也需要投入一定數(shù)額的經(jīng)費(fèi)，且電子設(shè)備更新?lián)Q代非?？?，很容易被淘汰。如果閑置不用或不能最大限度地利用其功能，造成資源與金錢的浪費(fèi)，失去了花大量經(jīng)費(fèi)投入的初衷。自行設(shè)計(jì)與開發(fā)典型的具有針對(duì)性、可操作性、適合高職護(hù)理專業(yè)護(hù)生的虛擬臨床教學(xué)病例，用于《護(hù)理綜合實(shí)訓(xùn)》課程教學(xué)，解決了現(xiàn)階段高端模擬教學(xué)系統(tǒng)閑置不用或使用率不高的問題，提高其設(shè)備的使用率。同時(shí)，根據(jù)SimMan3G高端模擬教學(xué)系統(tǒng)的功能與特性，開發(fā)多樣化的病例，力求將SimMan3G高端模擬教學(xué)系統(tǒng)的功能做到最大化。

參考文獻(xiàn)：

[1]Nguyen HB，Daniel UL，Ginkel CV，et a1.An educational course including medical simulation for early goal-directed therapy and the severe sepsis resolution bundle：an evaluation for medical student training[J].Resuscitation，2009，80（6）：674-679.

[2]Cannon—Bowers JA，Bowers c，Procci K.Optimizing learning in surgical simulations：guidelines from the science of learning and human performance[J].Surg Clin North Am，2010，90（3）：583-603.

[3]馬杰，徐新娟，王沁.基于Simman3G高端模擬人的情景模擬教學(xué)效果評(píng)價(jià)[J].新疆醫(yī)科大學(xué)報(bào)，2016，39（8）：1075-1077.

[4]鄭紅，李錚，高偉娜.護(hù)理應(yīng)急預(yù)案情景模擬教學(xué)病例編制與實(shí)踐[J].護(hù)理學(xué)雜志，2014，29（11）：56-58.

[5]沈思媚，雷潔，汪昱雯，等.ECS模擬教學(xué)法在護(hù)理綜合實(shí)訓(xùn)中的應(yīng)用研究[J].亞太教育，2015（4）：174-175.