陳鋒 乜慶榮 韓雪峰 方雪花

[摘要] 北京市遠(yuǎn)郊區(qū)面積遼闊，人口約占北京市總?cè)丝诘娜种唬漆t(yī)師不僅承擔(dān)著郊區(qū)居民、農(nóng)民的預(yù)防保健工作，還擔(dān)任院前急救任務(wù)，具有工作任務(wù)重、服務(wù)半徑長(zhǎng)、工作環(huán)境相對(duì)復(fù)雜，需要更高的崗位勝任能力，該文旨在闡述北京市遠(yuǎn)郊區(qū)全科醫(yī)師特征并探討相應(yīng)的培養(yǎng)對(duì)策。

[關(guān)鍵詞] 北京市遠(yuǎn)郊區(qū)；全科醫(yī)師；培養(yǎng)對(duì)策

[中圖分類號(hào)] R197.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2018）11（b）-0135-03

Characteristics Analysis and Training Countermeasures of General Practitioners in Beijing's Far Suburbs

CHEN Feng1， MIE Qing-rong1， HAN Xue-feng1， FANG Xue-hua2

1.Department of Respiratory and Critical Care Medicine， Liangxiang Teaching Hospital， Capital Medical University， Beijing， 102401 China；2.Office of General Medicine， Liangxiang Teaching Hospital， Capital Medical University， Beijing， 102401 China

[Abstract] The vast suburbs of Beijing have a vast area， accounting for about one-third of the total population of Beijing. The general practitioners not only undertake the preventive and health care work of suburban residents and farmers， but also serve as pre-hospital emergency tasks. The service radius is long， the working environment is relatively complex， and higher post competence is required. This paper aims to explain the characteristics of general practitioners in the far suburbs of Beijing and explore corresponding training strategies.

[Key words] Beijing far suburbs； General practitioners； Training strategies

為了緩解廣大人民群眾“看病難，看病貴”問(wèn)題，我國(guó)近10年，大力發(fā)展全科醫(yī)學(xué)，全國(guó)各地均取得一定的成績(jī)，積累了全科醫(yī)學(xué)發(fā)展的寶貴經(jīng)驗(yàn)，但與歐美等全科醫(yī)學(xué)較發(fā)達(dá)的國(guó)家相比，我國(guó)全科醫(yī)學(xué)仍任重道遠(yuǎn)，2011年國(guó)家頒布了《關(guān)于建立全科醫(yī)生制度指導(dǎo)意見(jiàn)》[1]，為我國(guó)全科醫(yī)師的發(fā)展提出可指導(dǎo)性意見(jiàn)及建議。經(jīng)過(guò)7年的發(fā)展，2018年初，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委會(huì)同有關(guān)部門(mén)，按照黨的十九大提出的“抓重點(diǎn)、補(bǔ)短板、強(qiáng)弱項(xiàng)”要求，制定了《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵(lì)機(jī)制的意見(jiàn)》[2]。北京作為全國(guó)的政治、文化中心，全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展走在全國(guó)前列，但北京市遠(yuǎn)郊區(qū)（以下簡(jiǎn)稱遠(yuǎn)郊區(qū)）基層衛(wèi)生基礎(chǔ)薄弱，全科醫(yī)師數(shù)量少，群眾對(duì)全科醫(yī)生的知曉率和認(rèn)同率較低，該文探討北京市遠(yuǎn)郊區(qū)全科醫(yī)生的特征，并提出相應(yīng)的培養(yǎng)對(duì)策。

1 遠(yuǎn)郊區(qū)全科醫(yī)師特征分析

1.1 全科醫(yī)師數(shù)量少，服務(wù)對(duì)象多

截至2016年底，我國(guó)培訓(xùn)合格的全科醫(yī)生已達(dá)20.9萬(wàn)人，每萬(wàn)人口擁有全科醫(yī)生1.5人[2]，雖然較之前有提升，但是與英國(guó)每千人口全科醫(yī)生2.5人、美國(guó)2.8人、新加坡為2.0人、韓國(guó)為2.1人，有巨大差距。現(xiàn)階段尚無(wú)城區(qū)及遠(yuǎn)郊區(qū)全科醫(yī)師服務(wù)對(duì)象的詳細(xì)數(shù)據(jù)，據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，房山區(qū)衛(wèi)生院每名全科醫(yī)師簽約人口在2 000～6 000人左右，遠(yuǎn)高于城區(qū)1 000～2 000人。

1.2 全科醫(yī)師學(xué)歷、職稱偏低，以中青年醫(yī)師為主

2011年之前，全科醫(yī)師學(xué)歷普遍以中專、大專為主，隨著國(guó)家政策的支持，近年來(lái)，全科醫(yī)師學(xué)歷水平明顯提升，2012年一項(xiàng)有關(guān)北京市全科醫(yī)師的調(diào)查[3]顯示， 在學(xué)歷結(jié)構(gòu)上，本科學(xué)歷占63.8%，明顯高于2008年的調(diào)查結(jié)果。遠(yuǎn)郊區(qū)縣人員結(jié)構(gòu)以中青年為主，此次調(diào)差也發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)郊區(qū)學(xué)歷構(gòu)成及職稱方面明顯低于城區(qū)及近郊區(qū)，與既往調(diào)查[4]結(jié)果相似。

1.3 服務(wù)對(duì)象文化水平相對(duì)低，依從性差

由于遠(yuǎn)郊區(qū)以城鄉(xiāng)結(jié)合部及農(nóng)村為主，居民以農(nóng)業(yè)人口為主，整體文化水平較城區(qū)居民相對(duì)較低，部分人口健康意識(shí)相對(duì)薄弱，對(duì)于健康教育重視程度不夠，對(duì)健康宣教的內(nèi)容、慢病管理政策及治療的依從性較差。

1.4 服務(wù)半徑長(zhǎng)，交通不便

對(duì)于遠(yuǎn)郊區(qū)，尤其是山區(qū)，人口密度較城區(qū)低，交通不便，而全科醫(yī)師的服務(wù)以走訪上門(mén)為主，部分患者經(jīng)濟(jì)條件差，尤其是危重患者，對(duì)全科醫(yī)師的依賴程度較高，因此全科醫(yī)師的服務(wù)需耗費(fèi)大量時(shí)間在走鄉(xiāng)串戶的途中，從而增加了工作難度。

1.5 承擔(dān)院前急救工作

醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)大：遠(yuǎn)郊區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院多承擔(dān)院前急救工作，對(duì)于危重癥救治技能需求較高，院前急救設(shè)備簡(jiǎn)陋，工作條件差，需要較高的急救技能。院前急救，部分家屬情緒激動(dòng)，全科醫(yī)師需要較高的溝通技能，需要承擔(dān)較高的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、人身安全等，需要具備較高的綜合素質(zhì)。

2 遠(yuǎn)郊區(qū)全科醫(yī)師培養(yǎng)對(duì)策

針對(duì)全科醫(yī)師培養(yǎng)政策，各地均在探討適合本地區(qū)的培養(yǎng)政策，1999年浙江大學(xué)附屬邵逸夫醫(yī)院率先在國(guó)內(nèi)獨(dú)立設(shè)置全科醫(yī)學(xué)科，在全科醫(yī)學(xué)的學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)方面進(jìn)行探索，積累了豐富經(jīng)驗(yàn)[5]。2016年邵逸夫醫(yī)院又從教室選拔、培養(yǎng)策略、考核方法等層面進(jìn)行嘗試，取得良好效果[6]。針對(duì)北京市遠(yuǎn)郊區(qū)全科醫(yī)師的特征，除需政府部門(mén)的政策支持外，全科醫(yī)師培訓(xùn)基地應(yīng)充分予以重視，并在培訓(xùn)工作中，結(jié)合實(shí)際情況做適當(dāng)?shù)恼{(diào)整，培養(yǎng)適合北京市遠(yuǎn)郊區(qū)特征的全科醫(yī)師。

2.1 強(qiáng)化師資隊(duì)伍建設(shè)，注重社區(qū)技能的培養(yǎng)

選拔富有責(zé)任心、業(yè)務(wù)能力強(qiáng)、熱愛(ài)教學(xué)工作的帶教老師，圍繞遠(yuǎn)郊區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的實(shí)際需求，對(duì)于常見(jiàn)病、多發(fā)病的基本診療原則以及預(yù)防措施重點(diǎn)予以重點(diǎn)講解，并在實(shí)際醫(yī)療工作中，增加全科醫(yī)師參與日常的診療工作，注重社區(qū)技能的培養(yǎng)，增加帶教老師的疾病的預(yù)防知識(shí)，從重“治療”階段過(guò)渡到“預(yù)防”與“治療”并重。在臨床?？茖?shí)習(xí)過(guò)程中，選擇臨床基礎(chǔ)知識(shí)扎實(shí)、全面輪轉(zhuǎn)過(guò)臨床科室的醫(yī)師優(yōu)先作為帶教老師，培養(yǎng)學(xué)生從患者整體入手，做到全面兼顧、融會(huì)貫通，學(xué)會(huì)從“生物、心理、社會(huì)”三維立體模式，為患者量身定制健康處方，避免全科醫(yī)師“頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳”的模式。此外，根據(jù)本地區(qū)患者文化層次、習(xí)俗等特點(diǎn)，培養(yǎng)全科醫(yī)師醫(yī)患溝通、地方多發(fā)疾病的診治能力。

2.2 醫(yī)院建立全科病房

從全國(guó)范圍內(nèi)看，三甲醫(yī)院建立全科病房的只占很小比例。近年來(lái)，國(guó)家政策鼓勵(lì)綜合性醫(yī)院建立全科醫(yī)學(xué)病房，尤其承擔(dān)全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地的綜合性醫(yī)院要求必須設(shè)置獨(dú)立的全科醫(yī)學(xué)科，從而不僅承擔(dān)了全科醫(yī)生培養(yǎng)和全科師資建設(shè)的責(zé)任，而且可以彌補(bǔ)綜合性醫(yī)院過(guò)度?？苹瘞?lái)的弊端。河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科平均每年收治住院患者約2 000例，其中約半數(shù)以上來(lái)自社區(qū)單位，同時(shí)，從全科門(mén)診轉(zhuǎn)至社區(qū)的患者從4.79%增加至2016年的22.97%，實(shí)現(xiàn)患者雙向轉(zhuǎn)診的良好格局[7]。全科醫(yī)師經(jīng)過(guò)一系列?？婆嘤?xùn)及全科醫(yī)學(xué)科的培訓(xùn)，基本具備了全科醫(yī)師的技能。同時(shí)，綜合醫(yī)院的全科醫(yī)學(xué)科也與基層社區(qū)形成良好互動(dòng)，形成“上下聯(lián)動(dòng)、雙向轉(zhuǎn)診”的格局。

2.3 注重急救能力培養(yǎng)

遠(yuǎn)郊區(qū)全科醫(yī)師大多數(shù)具有急救任務(wù)，因此奠定扎實(shí)的急救技能顯得至關(guān)重要，現(xiàn)階段，雖然全科醫(yī)師已經(jīng)掌握部分急救知識(shí)，但大多數(shù)都感覺(jué)自己的急救知識(shí)不足和老化[8]，面對(duì)這種現(xiàn)狀，部分研究認(rèn)為應(yīng)該不斷增加全科醫(yī)師急救知識(shí)的寬度及深度，以及利用繼續(xù)教育、物聯(lián)網(wǎng)+等技術(shù)加強(qiáng)全科醫(yī)師的急救知識(shí)培訓(xùn)[9]。該文認(rèn)為有以下方面：①?？婆嘤?xùn)過(guò)程中，對(duì)于每個(gè)系統(tǒng)疾病的急救知識(shí)進(jìn)行系統(tǒng)學(xué)習(xí)，掌握急救原則，并注重動(dòng)手能力的培養(yǎng)，比如電除顫、氣管插管、吸痰等。②注重急診輪轉(zhuǎn)質(zhì)量，對(duì)急診常見(jiàn)疾病如急性心肌梗死、急性左心衰竭、急性呼吸衰竭、糖尿病酮癥酸中毒、昏迷等有進(jìn)一步認(rèn)識(shí)，掌握治療原則、急救注意事項(xiàng)等。③跟隨120急救車實(shí)地實(shí)習(xí)，除掌握急救知識(shí)，還需掌握院外環(huán)境救治危重患者的注意事項(xiàng)及與家屬、警察及消防員等的溝通、協(xié)調(diào)技能。④急診科輪轉(zhuǎn)結(jié)束前，加強(qiáng)對(duì)急救知識(shí)的考核，成績(jī)不合格，重新輪轉(zhuǎn)急診。在輪轉(zhuǎn)期間，對(duì)急救知識(shí)打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

2.4 注重學(xué)習(xí)能力及科研能力的培養(yǎng)

現(xiàn)階段，全科醫(yī)師學(xué)歷普遍偏低，科研水平層次較低，職稱以初、中級(jí)職稱為主。在培養(yǎng)過(guò)程中，適當(dāng)采取應(yīng)對(duì)措施可提高遠(yuǎn)郊區(qū)全科醫(yī)師的整體水平。①輪轉(zhuǎn)期間，定期組織全科醫(yī)師開(kāi)展讀書(shū)會(huì)、閱讀文獻(xiàn)會(huì)，養(yǎng)成主動(dòng)學(xué)習(xí)的習(xí)慣，并從文獻(xiàn)中學(xué)習(xí)科研方法。②訓(xùn)練全科醫(yī)師科研水平，輪轉(zhuǎn)結(jié)業(yè)前提交論文一篇。③掌握遠(yuǎn)程會(huì)診相關(guān)技能，能熟練通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)進(jìn)行遠(yuǎn)程會(huì)診，為今后工作打下基礎(chǔ)。

總之，全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展，不僅國(guó)家、省市要從政策方面進(jìn)行規(guī)范、扶持，還要結(jié)合不同地區(qū)以及城市與農(nóng)村的差異，各地區(qū)要發(fā)掘自身特點(diǎn)，不斷修正全科醫(yī)師培養(yǎng)政策，使全科醫(yī)師能真正地高質(zhì)量服務(wù)于廣大患者。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 衛(wèi)生部.《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)學(xué)制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》[Z].2011.

[2] 中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì).《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵(lì)機(jī)制的意見(jiàn)》[Z].2018.

[3] 北京市衛(wèi)生局.《社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)北京市基線調(diào)查報(bào)告》[J].2008.

[4] 李勤.浙江省全科醫(yī)師培養(yǎng)存在的問(wèn)題及發(fā)展策略[J].全科醫(yī)學(xué)臨床與教育，2009，7（6）：569-572.

[5] 王翔，蔣曉嵐，楊帆，等.探索全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)新方法[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2016，14（1）：144-146.

[6] 方力爭(zhēng)，朱文華，戴紅蕾，等.全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)新模式的探索與實(shí)踐[J].中國(guó)畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育，2017，1（2）：99-101.

[7] 王榮英，張金佳，趙穩(wěn)穩(wěn)，等.綜合性三級(jí)甲等醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科在雙向轉(zhuǎn)診中的作用研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2018，21（7）：769-773.

[8] 韋正莉，陳務(wù)賢，梁榕，等.心血管病患者家庭成員急救知識(shí)的調(diào)查與對(duì)策[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2014，25（1）：8-10.

[9] 王鑫，鄭永先，符增珍.老年慢性病管理中發(fā)展社區(qū)院前急救的必要性[J].國(guó)際老年醫(yī)學(xué)雜志，2017，38（4）：181-183.

（收稿日期：2018-08-12）