鄭坤　李香玉

[摘要] 目的 通過(guò)Meta分析評(píng)價(jià)Mini-CEX教學(xué)對(duì)醫(yī)學(xué)培訓(xùn)生臨床診斷及操作技能的提高效果。方法 計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM）、中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)（VIP）中關(guān)于Mini-CEX教學(xué)對(duì)臨床醫(yī)生及醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生培訓(xùn)的RCT及類(lèi)試驗(yàn)性研究，對(duì)符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的研究進(jìn)行分析。結(jié)果 共納入5篇文獻(xiàn)，2篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)及3篇類(lèi)試驗(yàn)性研究，包括232例培訓(xùn)對(duì)象。Meta分析結(jié)果顯示，Mini-CEX在醫(yī)學(xué)培訓(xùn)生的培訓(xùn)中，臨床診斷的合格率明顯提高，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=7.96，95%CI（4.88，12.97），Z=8.33，P<0.000 01]；操作技能合格率明顯提高，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=4.97，95%CI（3.34，7.40），Z=7.88，P<0.000 01]。結(jié)論 Mini-CEX教學(xué)法可顯著提高醫(yī)學(xué)培訓(xùn)生的臨床診斷及操作技能。

[關(guān)鍵詞] Mini-CEX；臨床診斷；操作技能；Meta分析

[中圖分類(lèi)號(hào)] R47 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2018）05（b）-0179-02

臨床實(shí)踐能力培養(yǎng)是國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)教育普遍關(guān)注的問(wèn)題[1]，其中重要的一部分是臨床診斷和操作技能。Mini-CEX（mini-clinical evaluation exercise）與以講授為主的傳統(tǒng)教學(xué)模式不同，主要是用以評(píng)價(jià)住院醫(yī)師的臨床能力的一套測(cè)評(píng)工具[2]。該研究基于循證方法，探討Mini-CEX教學(xué)法對(duì)醫(yī)學(xué)培訓(xùn)生的臨床診斷及操作技能的提高效果，為制定相應(yīng)培訓(xùn)方案提供證據(jù)支持和指導(dǎo)建議。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

檢索2012—2017年國(guó)內(nèi)公開(kāi)發(fā)表的各類(lèi)型研究。采取主題詞和關(guān)鍵詞相結(jié)合的方式，以“Mini-CEX/迷你、教學(xué)/培訓(xùn)、醫(yī)生”檢索CBM、CNKI、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、VIP數(shù)據(jù)庫(kù)系統(tǒng)。根據(jù)檢索策略進(jìn)行，文獻(xiàn)檢索過(guò)程由兩名研究人員達(dá)成一致，共同完成，對(duì)有分歧的文獻(xiàn)，請(qǐng)第三方進(jìn)行裁決。

1.2 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 研究設(shè)計(jì) 該研究納入的類(lèi)型為RCT或類(lèi)試驗(yàn)研究，文獻(xiàn)限中文。

1.2.2 納入對(duì)象 臨床醫(yī)生及醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生。

1.2.3 干預(yù)方法 采用Mini-CEX教學(xué)法干預(yù)，對(duì)初次和末次干預(yù)進(jìn)行臨床診斷及操作技能提高的比較。

1.3 結(jié)局指標(biāo)

采用Mini-CEX 量表進(jìn)行測(cè)評(píng)，包括七種能力考核項(xiàng)目[3]。因量表由外文翻譯，信效度的確定等因素，中文成形的量表評(píng)估項(xiàng)目名稱(chēng)有所改變，因此，該次系統(tǒng)分析主要針對(duì)相同的兩個(gè)項(xiàng)目臨床診斷和操作能力的合格率進(jìn)行比較。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量的評(píng)價(jià)

按照2011年Cochrane Handbook（5.1.0）質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，由2名研究人員對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行獨(dú)立評(píng)價(jià)[4]。原始研究完全滿(mǎn)足評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為A級(jí)；部分滿(mǎn)足為B級(jí)；完全不滿(mǎn)足為C級(jí)。兩位研究者在獨(dú)立評(píng)價(jià)完成后，討論結(jié)果并達(dá)成共識(shí)，如存在意見(jiàn)分歧，請(qǐng)第三人解決。

1.5 資料的提取

形成正式的文獻(xiàn)提取表，內(nèi)容包括：作者、發(fā)表時(shí)間、樣本量、觀(guān)察對(duì)象學(xué)歷、干預(yù)時(shí)間、措施、干預(yù)評(píng)價(jià)方法及結(jié)論。

1.6 資料分析

使用RevMan 5.3軟件對(duì)資料進(jìn)行分析。首先檢驗(yàn)各研究間是否存在異質(zhì)性，I2≤50%，可認(rèn)為同質(zhì)，選用固定模型進(jìn)行Meta分析。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的一般情況

初檢相關(guān)文獻(xiàn)188篇，均為中文文獻(xiàn)，剔除重復(fù)文獻(xiàn)及明顯不符合納入文獻(xiàn)，共收錄136篇，經(jīng)閱讀題目、摘要，保留相關(guān)82篇；閱讀全文，根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)再次篩選，判斷其研究設(shè)計(jì)、主題、方法是否符合納入標(biāo)準(zhǔn)，閱讀全文后保留22篇；由兩名研究人員達(dá)成一致，對(duì)有分歧的文獻(xiàn)，請(qǐng)第三方進(jìn)行裁決最終選擇5篇[5-9]納入分析，見(jiàn)表1。

2.2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

根據(jù)Cochrane Handbook（5.1.0）質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，納入文章質(zhì)量均為B級(jí)。

2.3 干預(yù)的具體實(shí)施

納入的5篇文獻(xiàn)，研究對(duì)象共232例，采用Mini評(píng)價(jià)量表進(jìn)行評(píng)分初次評(píng)分后，采用Mini-CEX教學(xué)，對(duì)臨床診斷及操作技能初次和末次的合格率進(jìn)行比較。

2.4 文獻(xiàn)的綜合評(píng)述

①M(fèi)ini-CEX教學(xué)臨床診斷項(xiàng)目的初次和末次效果評(píng)價(jià)，結(jié)果描述：I2=0%，小于50%，森林圖選用固定模型。合并效應(yīng)量OR=7.96，95%CI（4.88，12.97），Z=8.33，P<0.00001。Meta分析說(shuō)明Mini-CEX在醫(yī)生培訓(xùn)臨床診斷項(xiàng)目中，可明顯提高臨床診斷的合格率。

②Mini-CEX教學(xué)操作技能項(xiàng)目的初次和末次效果評(píng)價(jià)，結(jié)果描述：I2=0%，小于50%，森林圖選用固定模型。合并效應(yīng)量OR=7.96，95%CI（4.88，12.97），Z=8.33，P<0.00001。Meta分析說(shuō)明Mini-CEX在醫(yī)生培訓(xùn)操作技能項(xiàng)目中，可明顯提高操作技能的合格力。

2.5 發(fā)表偏倚及敏感性分析

該研究納入的文獻(xiàn)數(shù)量較少，且納入分析的文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量總體一般，不能排除偏倚性的存在，故對(duì)本研究?jī)身?xiàng)觀(guān)察指標(biāo)隨機(jī)和固定模型進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)兩組模型合并的OR及95%CI無(wú)本質(zhì)性改變，故認(rèn)為此Meta分析穩(wěn)定性較好[10]，可合并分析。

3 討論

3.1 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量

該次納入的5篇文獻(xiàn)，2篇RCT，3篇類(lèi)試驗(yàn)研究，2篇RCT雖然說(shuō)明是隨機(jī)化分組，但均未說(shuō)明隨機(jī)化分組的具體策略。由于干預(yù)方法很難實(shí)施盲法，導(dǎo)致納入的研究方法學(xué)質(zhì)量均為中等。5篇文獻(xiàn)干預(yù)的時(shí)間不同，對(duì)本次研究的結(jié)果論證有一定的影響。

3.2 采用Mini-CEX教學(xué)的意義

臨床診斷及操作技能是一名臨床醫(yī)生必備的能力[11]，Mini-CEX的7項(xiàng)評(píng)量基本涵蓋了以上各方面的內(nèi)容。通過(guò)Mini-CEX量表測(cè)定，醫(yī)生或醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生初次考評(píng)的臨床診斷及操作技能的評(píng)分合格率均較低，在隨后采用Mini-CEX教學(xué)法培訓(xùn)中后，再次應(yīng)用Mini-CEX量表測(cè)定合格率，通過(guò)Meta分析進(jìn)行整合，初次與末次進(jìn)行比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，臨床診斷及操作技能合格率均顯著提高。分析原因，考慮與以下因素有關(guān)：①采用Mini-CEX教學(xué)，應(yīng)用靈活性強(qiáng)，可隨時(shí)隨處操作；②Mini-CEX教學(xué)更注重被考核者所處情景下的行為是否合乎邏輯，更人性化注重醫(yī)療技術(shù)、服務(wù)態(tài)度及人文溝通等方面；③考核過(guò)程中可適時(shí)反饋，讓被考核者及時(shí)明確問(wèn)題所在，不僅激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，而且印象深刻；④Mini-CEX一般在20～30 min內(nèi)完成，耗時(shí)短?？傊?，Mini-CEX教學(xué)簡(jiǎn)便易行，它的推廣實(shí)施有利于醫(yī)生及醫(yī)學(xué)生臨床診斷及操作技能的提高。

3.2 評(píng)價(jià)的局限性和對(duì)未來(lái)研究的啟示

下列因素可能使該次研究的結(jié)果存在一定的局限性。①該次調(diào)查僅檢索了中文文獻(xiàn)，沒(méi)有查找外文文獻(xiàn)，資料收集還不夠全面；②該次Meta分析樣本量小，未提及樣本量的估算，期待更進(jìn)一步的高質(zhì)量的研究，為臨床低年資醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)提供更有力的證據(jù)支持；③納入文獻(xiàn)因方法學(xué)缺陷也可能對(duì)試驗(yàn)結(jié)果的可靠性產(chǎn)生影響。

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（收稿日期：2018-02-10）