李樹(shù)華

[摘要] “以藥養(yǎng)醫(yī)”已成為衛(wèi)生醫(yī)療體制改革的關(guān)鍵，通過(guò)中國(guó)知網(wǎng)等數(shù)據(jù)庫(kù)檢索大量文獻(xiàn)，分析探討“以藥養(yǎng)醫(yī)”的發(fā)生發(fā)展、利弊及解決措施，為更好地認(rèn)識(shí)及研究“以藥養(yǎng)醫(yī)”提供參考和借鑒。

[關(guān)鍵詞] 以藥養(yǎng)醫(yī)；醫(yī)改；利弊

[中圖分類(lèi)號(hào)] R19 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2018）03（a）-0193-02

Research on “Relying on Medicine to Support Medicine”

LI Shu-hua

Pharmacy Department， the Fourth People's Hospital of Tai'an， Tai'an， Shandong Province， 271000 China

[Abstract] “Relying on medicine to support medicine” has become the key to reforming the health care system. A large number of literature have been searched through databases such as CNKI to analyze the occurrence and development， advantages and disadvantages， and solutions to “relying on medicine to support medicine”，which provides reference to its better understanding and study.

[Key words] Relying on medicine to support medicine； Medical reform； Pros and cons

由于我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制和醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展模式的制約，大部分公立醫(yī)院根據(jù)政策和自身發(fā)展需要，逐漸促進(jìn)了“以藥養(yǎng)醫(yī)”的局面的出現(xiàn)?！耙运庰B(yǎng)醫(yī)”是指在財(cái)政投入不足和醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)受到嚴(yán)格管制的現(xiàn)實(shí)條件下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)加價(jià)銷(xiāo)售藥品，所獲得藥品收支結(jié)余用來(lái)彌補(bǔ)醫(yī)療服務(wù)虧損，這樣就會(huì)出現(xiàn)多開(kāi)藥、開(kāi)貴藥的現(xiàn)象蔓延，刺激藥價(jià)虛高，甚至還可能不僅限于政策規(guī)定的那15.00%的藥品加價(jià)[1]。

1 我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)狀

在20世紀(jì)50年代，我國(guó)由于社會(huì)和經(jīng)濟(jì)條件限制，為保證公立醫(yī)院的生存發(fā)展，首次允許“藥品加成”政策，但未真正形成“以藥養(yǎng)醫(yī)”的局面。改革開(kāi)放以來(lái)，公立醫(yī)院的緩慢發(fā)展受到市場(chǎng)機(jī)制影響。1985年醫(yī)療衛(wèi)生體制改革正式啟動(dòng)，逐漸形成“以藥養(yǎng)醫(yī)”的局面，發(fā)展為“看病難”“看病貴”的尷尬境地。

2 “以藥養(yǎng)醫(yī)”的發(fā)生發(fā)展

2.1 “以藥養(yǎng)醫(yī)”的發(fā)生

20 世紀(jì) 50年代，政府全權(quán)打理醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，管辦不分，由于當(dāng)時(shí)物資短缺、缺醫(yī)少藥，政策允許醫(yī)院通過(guò)“藥品加成”的方式自行解決醫(yī)院發(fā)展的資金問(wèn)題 ，用以維持醫(yī)院的發(fā)展。并于1992年提出“建設(shè)靠國(guó)家、吃飯靠自己”“以工助醫(yī)”“以副補(bǔ)主”，將公立醫(yī)院推向了市場(chǎng)，同時(shí)，政府逐步減少對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)政投入，導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)資金問(wèn)題不斷增加，藥品加成逐漸成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主要經(jīng)濟(jì)來(lái)源，促進(jìn)了“以藥養(yǎng)醫(yī)”局面最終形成。

2.2 “以藥養(yǎng)醫(yī)”產(chǎn)生的原因

①政府財(cái)政投入不足?！耙运庰B(yǎng)醫(yī)”產(chǎn)生的最直接、最為根本原因就是政府財(cái)政投入不足。上世紀(jì) 50 年代，新中國(guó)政府財(cái)政全額補(bǔ)助，免費(fèi)向公眾提供衛(wèi)生服務(wù)，老百姓享受到了基本的醫(yī)療服務(wù)。改革開(kāi)放以來(lái)，我國(guó)在1985年啟動(dòng)了醫(yī)療改革，各級(jí)政府的財(cái)政投入大幅下降，僅占公立醫(yī)院支出的 7%，甚至只有3%，刺激醫(yī)院只好向藥品收入尋求補(bǔ)償，公立醫(yī)院在趨利的動(dòng)力下，開(kāi)始依靠出售藥物來(lái)維持生存。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在1978—2001年之間，個(gè)人衛(wèi)生支出占醫(yī)療總支出比例一直在增加，從20%增加到60.0%，從 2002 年開(kāi)始，政府和社會(huì)加大投入，個(gè)人衛(wèi)生支出逐步下降，到 2011年還占總支出的 34.9%[2]。

②醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管制及醫(yī)生收入制度不合理。公立醫(yī)院具有非營(yíng)利性質(zhì)，導(dǎo)致其創(chuàng)收方法和創(chuàng)收范圍狹隘，醫(yī)療服務(wù)虧損，而醫(yī)療服務(wù)價(jià)格是醫(yī)生勞動(dòng)價(jià)值的貨幣體現(xiàn)，其受政府嚴(yán)格管制。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系不合理很大程度上導(dǎo)致了“以藥養(yǎng)醫(yī)”。如果醫(yī)療服務(wù)價(jià)格既不能體現(xiàn)醫(yī)生勞動(dòng)價(jià)值，又不能反映醫(yī)療供求關(guān)系，“藥品回扣”及“藥品加成”就會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域運(yùn)行機(jī)制發(fā)生扭曲，致使醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)風(fēng)氣變差甚至惡化[3]。

醫(yī)生的基本工資無(wú)法體現(xiàn)醫(yī)生價(jià)值，醫(yī)生就會(huì)積極尋求獎(jiǎng)金收入，這無(wú)疑加劇了“以藥養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)狀。目前，中國(guó)患者總體醫(yī)療費(fèi)用中，醫(yī)院所收的醫(yī)護(hù)人員的服務(wù)費(fèi)用所占的比例大約只有5%～10%，而這些費(fèi)用也并非全部付給醫(yī)護(hù)人員。

③信息不對(duì)稱。一方面，醫(yī)院作為患者的代理人，是藥品需求者，處于主動(dòng)地位；在醫(yī)患雙方關(guān)系中，醫(yī)院是患者的醫(yī)療服務(wù)和藥品供給者，醫(yī)生憑借所學(xué)知識(shí)、技術(shù)，相對(duì)于患者處于信息的絕對(duì)優(yōu)勢(shì)地位，患者作為一種特殊的消費(fèi)者，處于被動(dòng)地位。只能由醫(yī)生確定其醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，醫(yī)院藥品收入就越多，進(jìn)一步加劇了“以藥養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)狀[4]。

④藥品生產(chǎn)流通機(jī)制繁雜無(wú)序。目前，我國(guó)醫(yī)藥領(lǐng)域發(fā)展不均衡，呈現(xiàn)出“多、小、散、亂、低”和大量低水平重復(fù)建設(shè)特點(diǎn)。醫(yī)藥企業(yè)之間惡性競(jìng)爭(zhēng)，使醫(yī)療市場(chǎng)道德行為混亂。

3 “以藥養(yǎng)醫(yī)”的利弊

3.1 “以藥養(yǎng)醫(yī)”的意義

“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制在特殊時(shí)間起到了有限的積極作用，在我國(guó)從計(jì)劃經(jīng)濟(jì)向市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的過(guò)渡階段，由于當(dāng)時(shí)條件的限制，“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制使得大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)得以發(fā)展起來(lái)，反哺了醫(yī)療技術(shù)發(fā)展，確保醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展。

3.2 “以藥養(yǎng)醫(yī)”的弊端

①公立醫(yī)院公益性淡化，趨利性增加。醫(yī)院以患者為中心，在提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、保障患者安全，控制醫(yī)療費(fèi)用，規(guī)范醫(yī)療行為上體現(xiàn)公益性，我國(guó)有公立醫(yī)院大約1.6萬(wàn)個(gè)，數(shù)量占全國(guó)醫(yī)院總數(shù)的82%左右，擁有床位數(shù)占全國(guó)醫(yī)院床位總數(shù)的87%多。公立醫(yī)院快速發(fā)展的同時(shí)，“以藥養(yǎng)醫(yī)”滋長(zhǎng)公立醫(yī)院追求利益的欲望，加劇了公立醫(yī)院的趨利性，大大降低了公立醫(yī)院的公益性體現(xiàn)。

②增加財(cái)政和患者費(fèi)用負(fù)擔(dān)，醫(yī)患關(guān)系緊張。有關(guān)資料顯示從2006—2008年，全國(guó)衛(wèi)生部門(mén)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品收支結(jié)余彌補(bǔ)醫(yī)療服務(wù)虧損分別占40%左右，藥品收入連年上升，這樣虛高的藥品價(jià)格和藥品的過(guò)度使用使得看病費(fèi)用居高不下，大大增加了社會(huì)和個(gè)人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，使患者對(duì)醫(yī)生產(chǎn)生不信任，導(dǎo)致為醫(yī)患關(guān)系發(fā)展埋下隱患，會(huì)進(jìn)一步加劇醫(yī)患矛盾[5]。

③擾亂醫(yī)藥流通秩序，擾亂行業(yè)監(jiān)管?！耙运庰B(yǎng)醫(yī)”破壞了醫(yī)藥市場(chǎng)的公平競(jìng)爭(zhēng)，增多了藥品流通環(huán)節(jié)，增加了流通成本，加劇醫(yī)藥流通秩序混亂，嚴(yán)重?cái)_亂了醫(yī)藥市場(chǎng)公平有序競(jìng)爭(zhēng)的市場(chǎng)秩序。政府降低藥品價(jià)格的時(shí)候，藥企或者停產(chǎn)降價(jià)的藥品，或者通過(guò)虛報(bào)生產(chǎn)成本的方式提高藥品定價(jià)，導(dǎo)致藥品降價(jià)不明顯，政府沒(méi)有切實(shí)發(fā)揮強(qiáng)有力地監(jiān)管職能，使得藥品降價(jià)最終無(wú)法達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。

④擾亂醫(yī)生處方行為，催生腐敗蔓延?！耙运庰B(yǎng)醫(yī)”造成藥價(jià)虛高，醫(yī)院和醫(yī)生的收入與效益掛鉤，經(jīng)濟(jì)利益最終影響了醫(yī)生的處方行為，影響了醫(yī)生對(duì)藥品的正確選擇，甚至增大了不合理用藥的現(xiàn)象，發(fā)生不同程度的過(guò)度醫(yī)療[6]，催生了醫(yī)療服務(wù)人員的腐敗。

4 “以藥養(yǎng)醫(yī)”問(wèn)題的解決

4.1 加大政府對(duì)公立醫(yī)院的財(cái)政投入

為了保證社會(huì)福利性和公立醫(yī)院公益性，根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平，各級(jí)政府須加大對(duì)公立醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)助力度，進(jìn)一步完善補(bǔ)償機(jī)制，根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療水平及醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展?fàn)顩r，對(duì)醫(yī)院補(bǔ)助政策進(jìn)行科學(xué)合理的規(guī)劃。

4.2 改革醫(yī)院的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)生績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)

適當(dāng)提高基本醫(yī)療技術(shù)服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，使醫(yī)生的勞動(dòng)價(jià)值通過(guò)直接的、正當(dāng)?shù)氖召M(fèi)得以實(shí)現(xiàn)，從而激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員提高服務(wù)水平，藥事服務(wù)費(fèi)與銷(xiāo)售藥品金額不相掛鉤，從體制上切斷藥品利益鏈，規(guī)范、監(jiān)督醫(yī)生用藥行為合理化、科學(xué)化、有效化[7]。在保證醫(yī)生工作的積極性的前提下，逐漸改革醫(yī)生收入分配體制，進(jìn)一步完善績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)，形成正確的、科學(xué)的導(dǎo)向性激勵(lì)機(jī)制。

4.3 加強(qiáng)醫(yī)藥流通及價(jià)格領(lǐng)域監(jiān)管

為了加強(qiáng)醫(yī)藥不同領(lǐng)域監(jiān)管，嚴(yán)把新藥審批關(guān)，嚴(yán)格規(guī)范藥品生產(chǎn)成本核算，嚴(yán)把醫(yī)藥市場(chǎng)流通領(lǐng)域整頓關(guān)，降低流通成本，減少流通環(huán)節(jié)，降低藥品零售價(jià)格，完善藥品集中招標(biāo)采購(gòu)制度，嚴(yán)把政府醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品定價(jià)關(guān)，實(shí)行政府定價(jià)、政府指導(dǎo)價(jià)和市場(chǎng)調(diào)節(jié)價(jià)3種藥品定價(jià)方式，建立和完善藥品政府定價(jià)及市場(chǎng)價(jià)格監(jiān)督機(jī)制。

4.4 普及醫(yī)藥知識(shí)

做好對(duì)社會(huì)公眾醫(yī)藥知識(shí)的普及，提高老百姓對(duì)醫(yī)藥知識(shí)的掌握，對(duì)疾病及藥學(xué)知識(shí)更加關(guān)注，減少與醫(yī)生信息不對(duì)稱的程度，能夠做到懂藥、適量買(mǎi)藥、買(mǎi)合適藥，不偏信貴藥、特藥，做到理智用藥[8]。

[參考文獻(xiàn)]

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（收稿日期：2017-12-10）