杜依琳

[摘要] 近年來(lái)，隨著新醫(yī)改進(jìn)程的不斷推進(jìn)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生服務(wù)能力未能滿足當(dāng)前醫(yī)療體系的發(fā)展。為了緩解人民群眾看病難及看病貴的問(wèn)題，基層醫(yī)療服務(wù)體系需在深層次進(jìn)一步完善。該文對(duì)當(dāng)前影響基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生服務(wù)能力提升的因素及解決對(duì)策進(jìn)行綜述，以望對(duì)后期基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生服務(wù)工作有所幫助。

[關(guān)鍵詞] 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)；衛(wèi)生服務(wù)能力；影響因素；提升途徑

[中圖分類號(hào)] R19 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2018）11（b）-0065-02

中國(guó)近幾十年來(lái)人口特征發(fā)生了較大的變化，中產(chǎn)階級(jí)人群不斷擴(kuò)張，人口結(jié)構(gòu)老齡化加劇，而衛(wèi)生改革的步伐已經(jīng)滯后于居民對(duì)醫(yī)療服務(wù)需求的升級(jí)。依靠醫(yī)院向居民提供所有的醫(yī)療及健康管理服務(wù)已過(guò)于單一，無(wú)法滿足居民的需求。形成多層次的醫(yī)療服務(wù)體系，發(fā)展基層醫(yī)療建設(shè)，是中國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)改革的重中之重。新醫(yī)改后基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)定位：向患者提供疾病預(yù)防控制、慢性病管理及健康教育等衛(wèi)生服務(wù)，為城鄉(xiāng)居民提供安全、有效及其價(jià)廉的基本醫(yī)療服務(wù)，提高成鄉(xiāng)居民的健康水平[1]。

由于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生服務(wù)能力涉及面較廣泛，且內(nèi)容眾多，國(guó)內(nèi)外眾多學(xué)者紛紛從不同角度及不同區(qū)域探討基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生服務(wù)能力，現(xiàn)綜述如下。

1 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生服務(wù)能力提升的影響因素

1.1 服務(wù)制度

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)基層公共衛(wèi)生服務(wù)、常見病及多發(fā)病的治療，而專業(yè)性醫(yī)院主要負(fù)責(zé)危重急癥、疑難病癥的診治，實(shí)現(xiàn)“社區(qū)首診、分級(jí)醫(yī)療及雙向轉(zhuǎn)診”，合理利用醫(yī)療資源，解決城鄉(xiāng)看病問(wèn)題。但從當(dāng)前來(lái)看，這一服務(wù)制度流于形式，并未實(shí)施。由于綜合醫(yī)院與基層醫(yī)院現(xiàn)存在競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系，并沒(méi)有下轉(zhuǎn)康復(fù)期患者積極性。眾多學(xué)者[2-3]也紛紛對(duì)社區(qū)首診及分級(jí)醫(yī)療模式進(jìn)行了相關(guān)探索。如有的學(xué)者[4]推進(jìn)了社區(qū)首診及分級(jí)診療工作的主要做法，提出強(qiáng)基層、夯實(shí)健康服務(wù)網(wǎng)底、建機(jī)制、重保障等，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)公平。申曙光等[5]學(xué)者在建立分級(jí)診療、基層首診及基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)三者因果關(guān)系的基礎(chǔ)之上，分析了我國(guó)大醫(yī)院人滿為患，實(shí)施分級(jí)診療及基層首診存在的問(wèn)題。

1.2 服務(wù)模式

目前中國(guó)公立基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與私立診所均無(wú)統(tǒng)一科學(xué)的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，大多是重門診，輕健康檔案維護(hù)和健康管理。新醫(yī)改指出基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在轉(zhuǎn)變運(yùn)行機(jī)制的同時(shí)，還應(yīng)提供主動(dòng)服務(wù)及上門服務(wù)[6]。然而，基層醫(yī)務(wù)人員并沒(méi)有改變服務(wù)方式的主動(dòng)性及積極性，重視基本醫(yī)療、輕公共衛(wèi)生；重視門診，輕上門服務(wù)等，并不能滿足基層社區(qū)居民需求。加上，當(dāng)前由于缺少宣傳，城鄉(xiāng)居民對(duì)基本衛(wèi)生服務(wù)了解較少，且認(rèn)同度較低，難以滿足基層醫(yī)療衛(wèi)生需求[7]。

1.3 服務(wù)設(shè)施

我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理人員十分重視硬件設(shè)施，林淑周[8]學(xué)者也曾明確指出醫(yī)療設(shè)備是影響基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生服務(wù)能力提升的因素。但實(shí)際上，國(guó)外成熟的基層醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)更加注重軟件設(shè)施而非硬件設(shè)備。英國(guó)絕大多數(shù)全科診所的醫(yī)療設(shè)備是一些最簡(jiǎn)單的設(shè)備，如電腦、聽筒、血壓計(jì)、眼底鏡、耳鏡、檢查床、心電圖儀、血糖儀等，沒(méi)有大型醫(yī)療設(shè)備。但是，他們使用的信息系統(tǒng)卻十分專業(yè)，涵蓋專業(yè)的問(wèn)診流程、醫(yī)生及診所的績(jī)效考核、診所管理及監(jiān)控、醫(yī)生臨床診療指引、居民健康檔案管理等，可以時(shí)刻監(jiān)控診所及醫(yī)生的績(jī)效、居民的總體健康水平。

1.4 服務(wù)人才

據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)的不完全統(tǒng)計(jì)，我國(guó)城市共有在崗在編的基層衛(wèi)生技術(shù)約占編制總數(shù)的67%，空編率21.23%。正是由于編制的不足，導(dǎo)致我國(guó)基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)難以開展基本公共衛(wèi)生服務(wù)及醫(yī)療服務(wù)。并且，現(xiàn)有的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)技人員僅僅是通過(guò)短期培訓(xùn)后執(zhí)證上崗的，許多醫(yī)療院校尚未開展全科教學(xué)以及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理學(xué)科，對(duì)公共衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)涵理解較差，也就難以達(dá)到優(yōu)秀服務(wù)。葛全風(fēng)[9]學(xué)者通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)我國(guó)基層基本公共衛(wèi)生服務(wù)人才匱乏及編制不足，導(dǎo)致服務(wù)能力較低。夏敬[10]學(xué)者也明確指出我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生人才短缺，制約了農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平。

2 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生服務(wù)能力提升途徑

2.1 完全相關(guān)服務(wù)制度

首先，分級(jí)診療是一個(gè)在總體層面提高服務(wù)成本效益、合理分配醫(yī)療資源、提高服務(wù)質(zhì)量的科學(xué)的衛(wèi)生服務(wù)體系。通過(guò)有效提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例，拉開基層與上級(jí)醫(yī)院門診、住院醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷差距，可引導(dǎo)城鄉(xiāng)居民有序分級(jí)診療[13]。英國(guó)在1948年國(guó)家健康服務(wù)保障體系建立以來(lái)，通過(guò)幾十年的政策干預(yù)，慢慢形成了強(qiáng)大的基層醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。其次，建立科學(xué)完善的基層醫(yī)療服務(wù)流程，以及服務(wù)流程培訓(xùn)制度，讓基層醫(yī)護(hù)人員的工作專業(yè)化標(biāo)準(zhǔn)化，才能服務(wù)好居民的首診和健康管理。其內(nèi)容不僅包括臨床診斷等醫(yī)學(xué)專業(yè)內(nèi)容，還應(yīng)包括服務(wù)溝通技巧的標(biāo)準(zhǔn)化培養(yǎng)。在此可效仿英國(guó)，醫(yī)患關(guān)系建設(shè)與門診溝通技能是醫(yī)護(hù)人員，特別是英國(guó)全科醫(yī)生的必修專業(yè)課程，是他們最基本的執(zhí)業(yè)素養(yǎng)。許峻暉等[11]學(xué)者在文中闡述了醫(yī)療糾紛的解決措施，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。

2.2 轉(zhuǎn)變服務(wù)模式

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)模式不應(yīng)局限于治病，應(yīng)當(dāng)向疾病預(yù)防、健康教育、健康管理拓展，從而能在總體上控制國(guó)家不斷增長(zhǎng)的醫(yī)療開支[12-13]。為了有效改變傳統(tǒng)服務(wù)模式，可開展“健康小屋”“互聯(lián)網(wǎng)+家庭醫(yī)生簽約”“創(chuàng)建群中滿意的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院”等特色項(xiàng)目，從而改善城鄉(xiāng)居民在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的就醫(yī)體驗(yàn)，積極探索實(shí)行“家庭醫(yī)生”等個(gè)性化連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)模式。高桂英[14]、王榮英等[15]學(xué)者紛紛對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)等模式進(jìn)行了相關(guān)探索，通過(guò)研究表明：政府應(yīng)加強(qiáng)政策支持，強(qiáng)化綜合醫(yī)院對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)支撐，落實(shí)家庭簽約服務(wù)，最終提高全科醫(yī)生服務(wù)能力。

2.3 完善服務(wù)設(shè)施

伴隨著生活水平的不斷提高，政府應(yīng)將基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的硬件建設(shè)納入到國(guó)家經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展規(guī)劃中，支持基層醫(yī)療建設(shè)。然而，這并不意味著要一味采購(gòu)高端大型的醫(yī)療設(shè)備，而是要采購(gòu)符合基層醫(yī)療服務(wù)定位的有效的醫(yī)療設(shè)備，并將居民對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信賴感從關(guān)注硬件設(shè)施轉(zhuǎn)變到關(guān)注醫(yī)護(hù)人員的服務(wù)質(zhì)量上面來(lái)。另外，必須大力發(fā)展基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的軟件設(shè)施，開發(fā)先進(jìn)業(yè)務(wù)系統(tǒng)，支持相關(guān)服務(wù)的開展，例如，居民健康檔案的管理、醫(yī)護(hù)人員績(jī)效考核管理、社區(qū)醫(yī)院或診所的績(jī)效管理等等。

2.4 加強(qiáng)人才建設(shè)

可通過(guò)定向免費(fèi)委培的方式，鼓勵(lì)畢業(yè)生到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就業(yè)，并通過(guò)住房、小孩教育、工資等政策，解除后顧之憂，使其投入到基層衛(wèi)生服務(wù)工作中。由于護(hù)理人員及醫(yī)技人員的培訓(xùn)機(jī)會(huì)相對(duì)較少，政府可通過(guò)輪流培訓(xùn)及專項(xiàng)培訓(xùn)等，提高護(hù)理人員及醫(yī)技人員的業(yè)務(wù)知識(shí)水平?？勺屔霞?jí)醫(yī)院對(duì)口幫扶基層、中級(jí)職稱以上的醫(yī)生，而退休醫(yī)生可定期到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)坐診、帶教指導(dǎo)，充分發(fā)揮上級(jí)醫(yī)生醫(yī)院的傳、幫、帶作用。薛瑞涵[16]、朱天榮[17]學(xué)者分析基層醫(yī)療衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)途徑，指出：提高基層醫(yī)務(wù)人員工資待遇水平和中、高級(jí)職稱比例，加大衛(wèi)技人員的培養(yǎng)、培訓(xùn)力度以及營(yíng)造“尊醫(yī)重衛(wèi)”的社會(huì)環(huán)境，建立和諧醫(yī)患關(guān)系。

3 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生服務(wù)能力的影響因素包括服務(wù)制度、服務(wù)模式、服務(wù)設(shè)施、服務(wù)人才4大因素，這就需要完善服務(wù)制度、轉(zhuǎn)變服務(wù)模式、加強(qiáng)人才建設(shè)及完善設(shè)備設(shè)施幾大方面著手提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生服務(wù)能力。

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（收稿日期：2018-08-25）