楊瑩

[摘要] 醫(yī)患關(guān)系已成為日益炙熱的話題，醫(yī)患關(guān)系的本質(zhì)就是治療過程中醫(yī)者和患者之間的關(guān)系，而伴隨治療過程中的溝通、理解、關(guān)懷等都可訴諸敘事?？梢姅⑹履芰τ卺t(yī)者有著至關(guān)重要的意義。敘事醫(yī)學(xué)，將文學(xué)與醫(yī)學(xué)結(jié)合，為重新審視醫(yī)患關(guān)系提供了新視角。將醫(yī)學(xué)生的敘事能力培養(yǎng)納入醫(yī)學(xué)生醫(yī)學(xué)教育過程中，才能彰顯其人性的價值和意義，進(jìn)而為改善醫(yī)患關(guān)系，為促進(jìn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展做更多的貢獻(xiàn)。

[關(guān)鍵詞] 敘事醫(yī)學(xué)；文學(xué)文本；敘事能力

[中圖分類號] R-4 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1672-5654（2018）10（a）-0139-02

醫(yī)學(xué)必然涉及治療過程中醫(yī)師與病員的關(guān)系。醫(yī)生，除了正確的醫(yī)療行為、高尚的職業(yè)道德之外，還要有良好的語言溝通能力。語言溝通能力已經(jīng)成為醫(yī)生職業(yè)素養(yǎng)要求的重要部分。只有具備這些職業(yè)素養(yǎng)，醫(yī)生才可能更好地做好醫(yī)療工作，避免不必要的醫(yī)療糾紛及投訴。醫(yī)學(xué)生從校園走向社會，完成從醫(yī)學(xué)生到醫(yī)生的角色轉(zhuǎn)換。重視醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)階段職業(yè)素養(yǎng)教育，加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生語言溝通能力，對醫(yī)學(xué)生順利進(jìn)入醫(yī)生角色并處理好醫(yī)生與患者之間的關(guān)系起著至關(guān)重要的作用。

語言溝通能力的核心就是會聆聽和有效的敘事，而敘事自然離不開文學(xué)。利用經(jīng)典文學(xué)作品中有關(guān)疾病故事文本解讀的方式，讓學(xué)生在特殊語境下進(jìn)行語言訓(xùn)練、熟悉醫(yī)學(xué)英語、完善語言表達(dá)能力的同時，進(jìn)而提高醫(yī)學(xué)生的敘事能力。還采用調(diào)查問卷的方式，在醫(yī)學(xué)生接觸有關(guān)疾病故事的文學(xué)文本前后，客觀地評價學(xué)生對敘事醫(yī)學(xué)的態(tài)度并加以對比，以期看到文學(xué)文本在培養(yǎng)學(xué)生敘事能力的具體作用和影響，旨在探索文學(xué)文本在醫(yī)療技術(shù)手段等條件之外的，建立良好醫(yī)患關(guān)系，增進(jìn)交流溝通的人文影響和作用。

1 敘事醫(yī)學(xué)發(fā)展

文學(xué)在美國醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展興起于20世紀(jì)70年代，90年代開始，文學(xué)與醫(yī)學(xué)文章開始刊登在《美國醫(yī)學(xué)協(xié)會雜志》《內(nèi)科學(xué)年報》《柳葉刀》等主要醫(yī)學(xué)雜志中。內(nèi)塔卡倫在2000年提出“敘事醫(yī)學(xué)”教育理念，將敘事醫(yī)學(xué)能力培養(yǎng)放在醫(yī)學(xué)教育的顯著位置上。她認(rèn)為敘事醫(yī)學(xué)能夠彌合醫(yī)生與患者的距離、讓醫(yī)生在反思中完成自我提升，創(chuàng)造出互相尊重、互相理解的和諧醫(yī)患關(guān)系[1]。當(dāng)下敘事醫(yī)學(xué)已成為文學(xué)與醫(yī)學(xué)領(lǐng)域研究的新范式，也是文學(xué)在與醫(yī)學(xué)對話和融通中謀求自身發(fā)展和共同發(fā)展的新范式[2]。

文學(xué)與醫(yī)學(xué)結(jié)合在中國于20世紀(jì)80年代出現(xiàn)，但多以文學(xué)分析方法研究疾病主題的作品。新世紀(jì)以來，逐漸出現(xiàn)文學(xué)與醫(yī)學(xué)教育融合的研究，2013—2017年，學(xué)者對“敘事醫(yī)學(xué)”的關(guān)注度明顯上升。特別是郭莉萍教授[2]的文章綜述了敘事醫(yī)學(xué)的發(fā)展，聚焦討論文學(xué)對醫(yī)學(xué)教育的意義和重要性，并對文學(xué)與醫(yī)學(xué)結(jié)合衍生出的課程提出一些設(shè)想和建議。她指出敘事醫(yī)學(xué)是后現(xiàn)代社會患者權(quán)力的一種表達(dá)方式，“文學(xué)與醫(yī)學(xué)”課程和敘事醫(yī)學(xué)課程應(yīng)在醫(yī)學(xué)教育的不同階段進(jìn)入醫(yī)學(xué)生的課程設(shè)置[2]。近幾年在《醫(yī)學(xué)與哲學(xué)》發(fā)表了多篇學(xué)術(shù)論文和專論，如楊曉霖、張新軍、王一方等致力于向國內(nèi)醫(yī)科院校積極推廣敘事醫(yī)學(xué)理念，研究也呈現(xiàn)出細(xì)致化、具體化的特色。

在醫(yī)學(xué)教育實(shí)踐中，國外依托課程教學(xué)、實(shí)踐項(xiàng)目和跨專業(yè)實(shí)施敘事醫(yī)學(xué)教育。哥倫比亞大學(xué)最早開設(shè)了醫(yī)學(xué)敘事課程。南加州大學(xué)醫(yī)學(xué)院、英國倫敦國王學(xué)院、新墨西哥大學(xué)等也分別啟動了敘事、疾病、治療文化建構(gòu)方向的課程和模塊。國內(nèi)實(shí)踐中，有研究者將敘事醫(yī)學(xué)和護(hù)理專業(yè)特點(diǎn)結(jié)合起來，探討培養(yǎng)臨床護(hù)士的敘事能力以達(dá)到與患者進(jìn)行深入有效溝通和交流的目的。楊曉霖將敘事醫(yī)學(xué)應(yīng)用到臨床醫(yī)生職業(yè)素養(yǎng)培養(yǎng)之中。

麗塔·卡倫認(rèn)為敘事醫(yī)學(xué)中使用的細(xì)讀和反思性寫作即平行病例寫作，可以讓醫(yī)者審視醫(yī)學(xué)中的敘事關(guān)系，有助于發(fā)展敘事能力[3]。該校于2016年3月開設(shè)了《西方經(jīng)典文學(xué)中的醫(yī)學(xué)敘事》課程，課程通過人文方法的文學(xué)閱讀和平行病例寫作等教學(xué)手段，培養(yǎng)本科醫(yī)學(xué)生的聆聽、反思、共情等敘事能力[4]。

2 研究過程

課程選定與疾病或疾病故事相關(guān)的經(jīng)典文學(xué)作品文本、設(shè)計與安排文學(xué)文本解讀任務(wù)，通過文本講解分析，學(xué)生角色扮演、提交平行病歷等方法，從而完成一個閉環(huán)的課程培訓(xùn)。并采取問卷調(diào)查的方式，在實(shí)施文學(xué)文本解讀培訓(xùn)前后，分別用問卷調(diào)查評定學(xué)生對敘事醫(yī)學(xué)的認(rèn)識和反思意識，以期看到文學(xué)文本分析在培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生敘事能力的具體作用和影響。

2.1 課程

《西方經(jīng)典文學(xué)中的醫(yī)學(xué)敘事》作為公選課已開設(shè)兩年，共有近240人選修。在選擇的敘事文本的體裁中，包括小說、散文、傳記、詩歌，也包括影視作品和繪畫等。楊曉霖[5]根據(jù)素材內(nèi)容不同，將敘事文本分為五大類，但是在我們的教學(xué)選材中，主要分為三大方面，即描寫疾病的疾病故事、作者為患者的文學(xué)作品和作者為醫(yī)生的文學(xué)作品。同時注意作品的經(jīng)典性，注重作品語言的規(guī)范和時代感；在時間上，則以近現(xiàn)代作品為主。從作家的文學(xué)生涯、創(chuàng)作思想、藝術(shù)特色及作品的主題結(jié)構(gòu)、人物刻畫、語言風(fēng)格、思想意義等著手，讓學(xué)生通過解讀和分析相關(guān)的英語文學(xué)作品，能夠傾聽作品中患者的敘事、想象患者的境遇，讓學(xué)生感受到同情和共情的區(qū)別，切實(shí)讓學(xué)生感受到“疾病”并未冷冰冰的概念，而是會為患者及家人帶來病痛的，以期提高學(xué)生的傾聽能力，敘事能力，為創(chuàng)造良好的醫(yī)患關(guān)系打下堅實(shí)的基礎(chǔ)。

課堂教學(xué)將教師的授課和指導(dǎo)、學(xué)生小組課前準(zhǔn)備與課堂討論結(jié)合起來，實(shí)現(xiàn)課上課下的有效互動。充分發(fā)揮以學(xué)生為中心的教學(xué)理念，根據(jù)不同的小說設(shè)計不同形式的課堂活動，如角色扮演、朗誦、觀看電影片段等。教師布置任務(wù)，學(xué)生以協(xié)作學(xué)習(xí)的方式完成自主探究式學(xué)習(xí)。并且對圖書館和網(wǎng)絡(luò)資源進(jìn)行查閱檢索，將所得資料進(jìn)行分析、取舍、處理。通過這些方法，讓學(xué)生學(xué)會獨(dú)立思考和獨(dú)立解決問題的能力。學(xué)生還要接觸平行病例寫作并完成至少一篇平行病歷。

2.2 研究步驟

2017年3月—2018年4月在《西方經(jīng)典文學(xué)中的醫(yī)學(xué)敘事》課程學(xué)習(xí)前和結(jié)束后，問卷發(fā)放共計480份，回收450份。問卷分為基本資料和敘事醫(yī)學(xué)了解、態(tài)度、現(xiàn)狀調(diào)查兩部分。受訪者為臨床專業(yè)學(xué)生（八年制和五年制）45%，公衛(wèi)專業(yè)15%，藥學(xué)專業(yè)13%，生醫(yī)9%，護(hù)理7%，檢驗(yàn)5%，康復(fù)5%，英語1%。

課程前問卷調(diào)查：其中100%表示從未聽說過醫(yī)學(xué)敘事，100%從未聽說過或?qū)戇^平行病例，90%表示從未特別選擇閱讀過疾病主題的文學(xué)作品，95%表示從未閱讀過國外同行有關(guān)疾病敘事的文學(xué)作品，100%從未想過進(jìn)行無關(guān)醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)的文學(xué)閱讀，75%的觀點(diǎn)認(rèn)為沒有時間傾聽患者的生活故事或感受，75%表示對敘事知識或能力能夠幫助臨床工作開展的觀點(diǎn)表示懷疑。

從課程前的問卷調(diào)查結(jié)果來看，敘事醫(yī)學(xué)這一概念在該校醫(yī)學(xué)生中仍處于空白階段。但是，要提高臨床診效，減少醫(yī)患矛盾，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，最好的對策就是提高醫(yī)學(xué)院學(xué)生整體的醫(yī)學(xué)敘事能力。

課程后問卷調(diào)查：其中100%表示了解了敘事醫(yī)學(xué)的起源和方法，100%已經(jīng)寫過平行病例，100%表示已經(jīng)閱讀了有關(guān)疾病主題的文學(xué)作品，80%表示已經(jīng)閱讀過國外同行有關(guān)疾病敘事的文學(xué)作品，80%想過查看并閱讀非學(xué)術(shù)的疾病主題文學(xué)作品，90%認(rèn)為應(yīng)該傾聽并引導(dǎo)患者傾訴他自己的生活故事或感受，80%表示敘事知識或能力對臨床工作展開有幫助。

2.3 研究發(fā)現(xiàn)

通過閱讀經(jīng)典疾病敘事文本，不僅從醫(yī)者角度看待疾病，也學(xué)會從患者和疾病本身逐漸積累敘事經(jīng)驗(yàn)，有意識地傾聽患者的故事、分析故事，進(jìn)而達(dá)到更加了解患者病因的目的并有效的溝通，達(dá)到更好的治療效果。在實(shí)踐中，撰寫平行病例或?qū)⒆约旱膶W(xué)習(xí)或經(jīng)歷轉(zhuǎn)化成故事，以自我反思的方式呈現(xiàn)，用充滿人文關(guān)懷的筆觸記錄患者的個性化生活敘事，包括對成功或失敗的敘事交流的反思、對給患者帶來的幫助甚至傷害、對生與死的思考。

提高醫(yī)學(xué)生的敘事能力，一方面有助于學(xué)生運(yùn)用敘事能力將晦澀的科學(xué)知識轉(zhuǎn)化為易于理解的故事性知識，充分展示自己的敘事能力。進(jìn)而幫助學(xué)生理解醫(yī)生這一職業(yè)的性質(zhì)，疏導(dǎo)職業(yè)壓力，并且提升終生職業(yè)發(fā)展能力。另一方面，也有助于在未來的臨床實(shí)踐中與患者、患者家屬以及同事等進(jìn)行語言交流的過程中，減少醫(yī)患矛盾，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系。

3 結(jié)語

敘事無處不在，與醫(yī)學(xué)實(shí)踐緊密聯(lián)系。文學(xué)文本解讀通過文學(xué)作品的閱讀和理解、撰寫平行病例，可以培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的想象力、批判性思維、分析等能力；能夠讓學(xué)生在進(jìn)入醫(yī)院實(shí)踐前更早期地進(jìn)入學(xué)校學(xué)習(xí)階段，通過培養(yǎng)閱讀患者敘事能力，可以增加對患者的理解，理解患者感受，為開展適合中國國情的醫(yī)學(xué)教育教學(xué)改革提供了一條有效實(shí)用的途徑。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Charon R.Reading，writing and doctoring[J].Am Jour Med Sci，2000，319（5）：285-291.

[2] 郭莉萍.從“文學(xué)與醫(yī)學(xué)”到“敘事醫(yī)學(xué)”，科學(xué)文化評論[J].Science & Culture Review，2013（3）：5，22.

[3] Charon R.Narrative medicine：a model for empathy，reflection，profession，and trust[J].JAMA，2001，286（15）：1897-1902.

[4] 王一方.敘事醫(yī)學(xué)導(dǎo)論（一）麗塔·卡蓉：敘事醫(yī)學(xué)的創(chuàng)生[J].中華醫(yī)學(xué)信息導(dǎo)報，2012，27（14）：22-23.

[5] 楊曉霖.醫(yī)學(xué)與敘事的互補(bǔ)：完善當(dāng)代醫(yī)學(xué)的重要課題[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2012，33（6B）：12-14.

（收稿日期：2018-07-03）