潘倩倩　蔡仁萍　潘迪飛　孫培欣

[摘要] 目的 探討基于醫(yī)院-社區(qū)-家庭-個人的慢性阻塞性肺疾病慢病管理模式。方法 選取2015年1 月—2016年12 月期間在該院呼吸內(nèi)科入院治療并經(jīng)治療后病情穩(wěn)定的慢阻肺患者98例為觀察組，進行基于醫(yī)院-社區(qū)-家庭-個人的慢性阻塞性肺疾病慢病管理模式，并選擇同時期慢阻肺患者未實施慢病管理模式98例為對照組，進行對照。通過管理模式6個月后，對各級醫(yī)護人員及患者、家屬進行疾病知識的量表問卷調(diào)查及生活質(zhì)量的調(diào)查。結(jié)果 兩組患者對健康教育內(nèi)容理解和掌握程度均有提高，在疾病知識、用藥知識、生活知識、疾病防治知識各個維度中，觀察組與對照組評分均有提高，觀察組提高更明顯，特別在用藥知識、生活知識方面提高明顯。兩組患者干預(yù)前生理功能、社會功能、情感職能、精神健康、軀體疼痛等方面的比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，觀察組干預(yù)后與干預(yù)前各維度比較，均有提高，干預(yù)后觀察組與對照組相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論 基于醫(yī)院-社區(qū)-家庭-個人的慢性阻塞性肺疾病慢病管理模式利于各級醫(yī)護人員對疾病知識的掌握，利于患者生活質(zhì)量的提高，值得推廣。

[關(guān)鍵詞] 醫(yī)院-社區(qū)-家庭-個人；慢性阻塞性肺疾??；慢病管理模式

[中圖分類號] R5 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2018）10（c）-0055-03

慢性阻塞性肺疾病簡稱慢阻肺，是一種可以預(yù)防與治療的疾病，以氣流受限持續(xù)性發(fā)展為主要特點。近年來，慢阻肺的患病率逐漸增加，由1992年的3%上升至8.2%[1]，因患者肺功能的下降，嚴重影響患者的生活質(zhì)量及壽命，一項調(diào)查顯示，2020年后，慢阻肺占世界疾病經(jīng)濟負擔(dān)的第五位[2]。慢阻肺患者的治療以減少并發(fā)癥，降低致殘率及延長壽命，提高生活質(zhì)量為主要目標。慢病管理（CDM）是指醫(yī)護人員及藥師等，為患者提供全面的、連續(xù)的、主動的管理，促進患者康復(fù)的一種科學(xué)的管理模式。慢阻肺的治療目標與慢病管理的目標一致[3]。目前慢阻肺的管理模式自我管理模式、臨床路徑管理模式、社區(qū)慢病健康管理模式等，這些管理模式均存在不延續(xù)性，患者只能接受某一時間段的管理。2015年1月—2016年12月期間該文將基于醫(yī)院-社區(qū)-家庭-個人的慢阻肺疾病慢病管理模式用于慢阻肺患者中，取得了良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在該院呼吸內(nèi)科入院治療并經(jīng)治療后病情穩(wěn)定的慢阻肺患者98例為觀察組，進行基于醫(yī)院-社區(qū)-家庭-個人的慢性阻塞性肺疾病慢病管理模式，并選擇同時期慢阻肺患者未實施慢病管理模式98例為對照組，進行對照。

入組標準：①符合慢阻肺的診斷[4]。②經(jīng)治療后病情穩(wěn)定。③獲得患者的知情同意，配合完成整個管理過程。④具有一定的文化程度且有能接受信息的各種途徑。

排除標準：①合并其他嚴重的內(nèi)科疾病。②影響生活質(zhì)量評價的疾病與藥物。③無認知能力的精神病患者及無法正常接受各種信息的患者。④孕婦及哺乳期婦女。⑤干預(yù)期間因其他疾病再次入院者。

1.2 基于醫(yī)院-社區(qū)-家庭-個人的慢性阻塞性肺疾病慢病管理模式

1.2.1 醫(yī)院管理模式 慢性病管理團隊有我院呼吸內(nèi)科專家組成。具體管理模式見圖1。

1.2.2 社區(qū)管理模式 管理團隊由社區(qū)醫(yī)護人員為主體。具體管理模式見圖2。

1.2.3 患者及其家庭管理模式 管理團隊由患者及其家庭成員為主體。具體管理模式見圖3。

1.3 評價指標

①通過管理模式6個月后，對各級醫(yī)護人員及患者、家屬進行量表問卷調(diào)查[5]：該量表主要了解對疾病內(nèi)容理解和掌握程度，該表包括疾病相關(guān)知識、行為、活動、飲食等生活知識、用藥知識、疾病防治知識等4個維度，32個條目。每個條目分為“正確”“錯誤”或“不知道”3個選項，患者根據(jù)自己的理解做出選擇。答對一題計1分，答錯或不知道答案計0分，總分32分，得分低于19分為差，得分在19～25分為中等，得分大于26分為優(yōu)秀，得分越高說明對健康教育內(nèi)容理解和掌握程度越好。

②兩組患者生活質(zhì)量調(diào)查[6]：SF-36是一種簡明健康調(diào)查問卷，包括生理功能、社會功能、生理職能、軀體疼痛、精神健康、情感職能、活力、總體健康8個維度，具有簡單、易操作的特點。被廣泛應(yīng)用于生命質(zhì)量測定、臨床試驗效果評價、疾病負擔(dān)評估、衛(wèi)生政策評估等，具有良好的信度和效度。

1.4 統(tǒng)計方法

所有數(shù)據(jù)輸入采用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計分析。正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標準（x±s）差表示，非正態(tài)分布計量資料以中位數(shù)表示，方差齊且正態(tài)分布者采用獨立樣本t檢驗；方差不齊或非正態(tài)分布者采用秩和檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組觀察者對疾病內(nèi)容理解和掌握程度比較，見表1。

兩組患者干預(yù)前后SF-36評分情況比較，通過SF-36健康調(diào)查量表調(diào)查兩組患者的生活質(zhì)量。兩組患者干預(yù)前生理功能、社會功能、情感職能、精神健康、軀體疼痛等方面的比較無差異，觀察組干預(yù)后與干預(yù)前各維度比較，均有提高，干預(yù)后觀察組與對照組相比，差異有顯著性。見表2。

3 討論

隨著國家政策的變化，醫(yī)院-社區(qū)-個人的分級管理越來越明確。研究表明，將慢阻肺患者進行系統(tǒng)的管理包括：預(yù)防、診斷、治療、康復(fù)等，利于減少慢阻肺急性發(fā)作、提高肺功能、降低死亡率，利于患者生活質(zhì)量的提高[7]。社區(qū)醫(yī)護人員往往醫(yī)療知識較三級醫(yī)院低，通過建立三級醫(yī)院的管理模式，通過對社區(qū)醫(yī)護人員進行專業(yè)培訓(xùn)及繼續(xù)教育，利于提高其疾病知識水平，更好地為患者服務(wù)，同時通過社區(qū)醫(yī)護人員對患者信息的搜集，建立檔案，并定期組織如飲食、運動、監(jiān)測、藥物治療、并發(fā)癥防治等健康教育講座及活動，也利于患者對疾病知識的掌握，這與該文研究結(jié)果一致[8]，該文研究發(fā)現(xiàn)觀察組、對照組兩組患者對健康教育內(nèi)容理解和掌握程度均有提高，表現(xiàn)在疾病知識、用藥知識、生活知識、疾病防治知識各個維度中，觀察組提高更明顯，特別在用藥知識、生活知識方面提高明顯?；颊咄ㄟ^對疾病知識的了解，主動參與疾病的治療、預(yù)防、康復(fù)，利于疾病本身的康復(fù)，同時通過各級醫(yī)護人員及家屬對患者的各方面支持，利于患者的健康信心，因此大大提高了患者的生活質(zhì)量。 楊元敏等研究發(fā)現(xiàn)：采用對慢阻肺患者的慢病管理明顯提高患者的生活質(zhì)量[9]。

綜上所述，基于醫(yī)院-社區(qū)-家庭-個人的慢性阻塞性肺疾病慢病管理模式利于各級醫(yī)護人員對疾病知識的掌握，利于患者生活質(zhì)量的提高，值得推廣。

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[3] 龐紅燕，楊汀，王辰.2016年更新版GOLD慢性阻塞性肺疾病診斷、治療和預(yù)防的全球策略簡介[J].中國醫(yī)學(xué)前沿雜志：電子版，2016，8（7）：28-32.

[4] 姚婉貞.慢性阻塞性肺疾病診治指南修改的說明與思考[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2013，36（4）：243-245.

[5] 崔月莉，張榮葆，譚星宇，等.慢性阻塞性肺疾病患者對健康宣教知識了解程度的調(diào)查分析[C]//全國慢性阻塞性肺疾病學(xué)術(shù)會議，論文集.中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢阻肺學(xué)組，2013.

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[7] 熊波，簡銘，王曉明，等.基于醫(yī)院-社區(qū)-家庭-個人的慢阻肺慢病管理模式探討[J].中國社區(qū)醫(yī)師，2017，33（21）：6-7.

[8] 趙東興，陳淑云，周玉民，等.慢性阻塞性肺疾病社區(qū)綜合防治管理平臺的建立及應(yīng)用效果評價[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2017，40（2）：102-107.

[9] 楊元敏，譚衛(wèi)國，崔硯峰.慢性阻塞性肺疾病應(yīng)用慢病管理一體化模式的效果研究[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2017，11（15）：4-6.

（收稿日期：2018-07-29）