[摘要] 目的 分析和探討臨床服務(wù)過(guò)程中常見的醫(yī)療安全問題的原因及防范措施。方法 回顧性分析某綜合性三級(jí)甲等醫(yī)院近3年的臨床資料及防范措施。結(jié)果 認(rèn)為醫(yī)療缺陷與醫(yī)療隱患、瀆職與侵權(quán)、醫(yī)院感染、生物污染等，對(duì)醫(yī)療安全有顯著影響；并針對(duì)這些因素的特點(diǎn)和變化規(guī)律，提出了一系列有效的干預(yù)對(duì)策。結(jié)論 對(duì)影響醫(yī)療安全的原因進(jìn)行分析并采取有效的防范措施，能夠較少醫(yī)療差錯(cuò)和醫(yī)療事故的發(fā)生，提高醫(yī)療安全質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 醫(yī)療安全；隱患；風(fēng)險(xiǎn)防范

[中圖分類號(hào)] R19 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2018）06（b）-0101-03

[Abstract] Objective To analyze and discuss the causes and countermeasures of common medical safety issues in the clinical service course. Methods The clinical data and preventive measures of some Class A Tertiary General Hospital in recent three years were retrospectively analyzed. Results The medical defects and medical problems， malfeasance and infringement， hospital infections， biological contamination， had a significant impact on the health care safety； and the characteristics and changes of these factors put forwards a series of effective intervention countermeasures. Conclusion The analysis of influencing factors of medical safety and taking the effective preventive measures can reduce the medical errors and occurrence of medical accidents， and improve the medical safety quality.

[Key words] Medical safety； Hidden danger； Hazard prevention

醫(yī)療過(guò)程的復(fù)雜性、藥物動(dòng)力學(xué)及人體生命科學(xué)的未知性，使醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)貫穿于整個(gè)醫(yī)療活動(dòng)的全過(guò)程[1]。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的迅速發(fā)展，高新技術(shù)的廣泛應(yīng)用，使醫(yī)護(hù)工作的難度及風(fēng)險(xiǎn)逐漸增大?！搬t(yī)療風(fēng)險(xiǎn)無(wú)處不在”已成為全球醫(yī)學(xué)界的共識(shí)[2]。醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)是指醫(yī)學(xué)科研及醫(yī)療實(shí)踐活動(dòng)中，由于醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展的不確定性和局限性，導(dǎo)致對(duì)人體生理和心理傷害、傷殘的一種狀態(tài)[3]。風(fēng)險(xiǎn)管理是在風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別和分析、評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)上尋求防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的有效措施，從而有組織、有系統(tǒng)地最大限度地消除或減少風(fēng)險(xiǎn)，為患者提供高品質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，不斷提高醫(yī)療工作的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益的一種管理過(guò)程[4]。

1 醫(yī)療活動(dòng)中常見的安全問題及成因

1.1 醫(yī)療隱患與缺陷

醫(yī)院環(huán)境的影響和患者對(duì)醫(yī)務(wù)人員缺乏信任等因素均隱藏諸多安全隱患[5]。地面濕滑未采取任何保護(hù)措施導(dǎo)致患者摔倒；呼叫器故障、吸引器負(fù)壓不足等延誤患者搶救；熱水袋使用不當(dāng)導(dǎo)致患者燙傷；手術(shù)電切刀使用不當(dāng)造成患者燒傷；醫(yī)務(wù)人員動(dòng)作粗魯導(dǎo)致患者二次傷害等。在醫(yī)療過(guò)程中，臨床服務(wù)實(shí)踐和醫(yī)療儀器及設(shè)備的運(yùn)轉(zhuǎn)是一個(gè)互動(dòng)的過(guò)程，即所有人員、儀器、設(shè)備及所有服務(wù)過(guò)程都潛在著一定的安全隱患和風(fēng)險(xiǎn)；另外，患者無(wú)完全民事行為能力或視、聽、觸覺的感知能力低下，采取不合作的就醫(yī)態(tài)度和不健康的生活方式（抽煙、酗酒、吸毒、自殺、自殘）等，均會(huì)導(dǎo)致不安全因素的增加。

1.2 職務(wù)瀆職與侵權(quán)

由于醫(yī)護(hù)人員責(zé)任心不強(qiáng)，法律意識(shí)淡薄，專業(yè)素質(zhì)等因素。在臨床服務(wù)和履行職責(zé)過(guò)程中，玩忽職守、疏忽大意，不嚴(yán)格履行職責(zé)，未按照操作常規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行，均會(huì)不同程度對(duì)患者造成各種傷害，引起醫(yī)療缺陷和安全事故[6]。如：疑難、確診困難或治療效果不佳的病例未及時(shí)進(jìn)行病例討論，延誤最佳治療時(shí)機(jī)；在治療操作過(guò)程中未嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)”，導(dǎo)致錯(cuò)誤治療、錯(cuò)誤操作；不遵守合理用藥相關(guān)制度，濫用昂貴藥品，濫用精、毒、麻、非處方藥品；濫開檢查項(xiàng)目，進(jìn)行“體檢式”住院；對(duì)需要消毒的器械、空氣、物體表面或患者污染物未消毒或未按常規(guī)進(jìn)行消毒；不認(rèn)真履行知情告知義務(wù)，對(duì)某些較為隱私的病情不顧及患者感受，侵害患者知情同意權(quán)和隱私權(quán)等。

1.3 醫(yī)院感染

隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展和進(jìn)步，特別是高新精密儀器的廣泛應(yīng)用、大量抗生素的開發(fā)和普及和大量侵入性診療技術(shù)的開展以及不斷變異的病原類型，使醫(yī)院感染的易感人群、傳染源、傳播途徑發(fā)生了明顯的變化。此外，醫(yī)務(wù)人員不嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作和消毒隔離制度，缺乏對(duì)消毒滅菌的效果監(jiān)測(cè)亦是醫(yī)院感染發(fā)生的重要因素。醫(yī)院感染不僅威脅醫(yī)務(wù)人員身體健康，而且對(duì)患者生命安全帶來(lái)影響，亦加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。同時(shí)由于難于控制醫(yī)院感染，一些器官移植和高難手術(shù)等通常因此而失敗，影響著新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的開展。2008年全國(guó)269家綜合醫(yī)院醫(yī)院感染率平均值為4.04%[7]，且在逐年增加，常見的有下呼吸道感染、泌尿道感染、手術(shù)部位感染、胃腸道和皮膚軟組織感染。

1.4 微生物污染

醫(yī)護(hù)人員在臨床活動(dòng)中，通過(guò)呼吸道吸入、利器刺傷、皮膚粘膜損傷、接觸患者排泄物、分泌物、血液、體液等，各種途徑而感染傷寒、霍亂、寄生蟲病、血吸蟲病、乙肝、丙肝、艾滋病等疾病。在進(jìn)行操作后，處理污物時(shí)最易發(fā)生職業(yè)暴露[8]。

1.5 廢棄物污染

醫(yī)療廢物主要包括：感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物、化學(xué)性廢物和放射性廢物等，由于其所含有的微生物的危害性是普通生活廢物的幾十、幾百甚至上千倍，如處理不當(dāng)，會(huì)成為醫(yī)院感染和社會(huì)環(huán)境公害源，更嚴(yán)重可成為疾病流行的源頭。廢物中的有機(jī)物不僅滋生蚊蠅造成疾病的傳播，并且在腐敗分解時(shí)釋放出的氨氣、硫化氫等惡臭氣體，生成多種有害物質(zhì)，污染大氣，危害人體健康；同時(shí)也是造成醫(yī)院內(nèi)交叉感染和空氣污染的主要原因，由醫(yī)療廢物引起的交叉感染占社會(huì)交叉感染率的20%[9]。

1.6 空氣和噪音污染

空氣污染包括：生物性污染（患者咳嗽、打噴嚏使致病菌帶到空氣中或麻醉廢氣排入到空氣中等污染空氣）、化學(xué)性污染（甲醛、氨氣、懸浮顆粒物等）和物理性污染（不適合的溫度、濕度、風(fēng)速、照明等）；短時(shí)間內(nèi)吸入麻醉廢氣，可致嗜睡、疲勞，影響工作質(zhì)量。若長(zhǎng)期接觸則對(duì)人體具有致癌和畸以及影響生育等問題[10]。眼睛暴露在紫外線下可致急性角、結(jié)膜炎，紫外線分解的臭氧具有強(qiáng)氧化作用，對(duì)呼吸道組織和黏膜具有破壞性。醫(yī)療設(shè)備、儀器發(fā)出的各種噪音、振動(dòng)，可引起醫(yī)護(hù)人員頭暈、頭痛、精神煩躁、注意力不集中等，造成安全隱患。

1.7 X線照射損害及光污染

短期接觸大劑量的射線，會(huì)發(fā)生急性皮膚燒傷、壞死、放射性皮炎、眼球晶體渾濁繼發(fā)的白內(nèi)障；長(zhǎng)期接觸射線而防護(hù)不當(dāng)，可破壞細(xì)胞內(nèi)部結(jié)構(gòu)，對(duì)遺傳分子產(chǎn)生難以修復(fù)的終身性破壞，誘發(fā)胎兒畸形、腫瘤等。據(jù)報(bào)道，日本每年新增癌癥病例中3.2%是由X光和CT這兩種檢查造成的。激光的波長(zhǎng)不同對(duì)眼球作用的程度不同，主要引起角膜炎和結(jié)膜炎，患者感到眼睛痛，異物樣刺激、怕光、流眼淚、眼球充血，視力下降等；激光對(duì)人體的損害不僅局限于對(duì)眼睛，還可引起皮膚的損害，反射性燒傷，錯(cuò)誤照射可導(dǎo)致其他并發(fā)癥發(fā)生。

1.8 電灼傷和化學(xué)品燒傷

各種醫(yī)療設(shè)備、儀器長(zhǎng)期暴露在濕度較大的環(huán)境中、設(shè)備儀器老化或電源連接不當(dāng)?shù)仍?，?dǎo)致短路或漏電，存在較大安全隱患，易發(fā)生醫(yī)患人員電灼傷；手術(shù)消毒時(shí)，在乙醇未揮發(fā)干凈的情況下使用電切可產(chǎn)生火花引起燒傷。

1.9 心理?yè)p害

①因臨床工作責(zé)任重大，關(guān)系患者生命安全，技術(shù)操作多、標(biāo)準(zhǔn)要求高；②因醫(yī)患比例失衡，人力資源匱乏，工作任務(wù)重，作息不規(guī)律，長(zhǎng)期在嚴(yán)肅緊張的工作環(huán)境下；③受到個(gè)別患者騷擾、刁難、辱罵，甚至毆打等，必然會(huì)產(chǎn)生不同程度的精神緊張、焦慮等心理壓力；多重壓力極易產(chǎn)生負(fù)性心理，嚴(yán)重影響醫(yī)療安全。

2 對(duì)策

2.1 提高安全意識(shí)，加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別

高度重視對(duì)潛在醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)見和防患于未然。并確定風(fēng)險(xiǎn)管理的重點(diǎn)和難點(diǎn)，著重做好“重點(diǎn)科室、重點(diǎn)員工、重點(diǎn)病人、重點(diǎn)時(shí)段、重點(diǎn)環(huán)節(jié)”的監(jiān)控，不斷地提升更安全和更便捷的就醫(yī)流程；對(duì)全院所有人員，包括進(jìn)修實(shí)習(xí)人員、工勤人員和陪護(hù)人員，進(jìn)行全面風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別及防范培訓(xùn)，熟悉本職工作中所面臨的潛在風(fēng)險(xiǎn)、安全隱患和防范措施。轉(zhuǎn)變醫(yī)務(wù)人員被動(dòng)地接受安全檢查為自覺、主動(dòng)規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，并認(rèn)真、嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)法律、法規(guī)和規(guī)章制度。以預(yù)防為主，提高安全意識(shí)，加強(qiáng)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別，防患于未然。

2.2 完善管理制度，切實(shí)落實(shí)實(shí)施

不斷改進(jìn)和完善體制和制度上的漏洞及缺陷是加強(qiáng)安全管理主要措施；發(fā)生醫(yī)療缺陷時(shí)，應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并制定相關(guān)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，而不是追究當(dāng)事人的責(zé)任和譴責(zé)責(zé)任人的過(guò)失。所以要完善工作制度，嚴(yán)格把好質(zhì)量關(guān)。首先，健全四級(jí)質(zhì)控管理體系，明確各級(jí)質(zhì)控組織和人員的職責(zé)及要求，使各級(jí)質(zhì)控人員掌握安全質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和目標(biāo)。其次，完善各項(xiàng)工作程序流程、制度、預(yù)案、考核標(biāo)準(zhǔn)、獎(jiǎng)懲措施等，所有工作均有相應(yīng)的合理依據(jù)。最后，監(jiān)督檢查，建立完善的監(jiān)督管理機(jī)制，按照各項(xiàng)制度要求，嚴(yán)格把握環(huán)節(jié)質(zhì)量關(guān)，檢查各環(huán)節(jié)執(zhí)行情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)工作中的缺陷及漏洞，并及時(shí)進(jìn)行補(bǔ)救，是檢驗(yàn)各項(xiàng)規(guī)章制度落實(shí)情況的重要手段。

2.3 提高法制觀念，堅(jiān)持依法行醫(yī)

提高醫(yī)務(wù)醫(yī)護(hù)人員的法制觀念，加強(qiáng)學(xué)習(xí)《侵權(quán)責(zé)任法》《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實(shí)施辦法》《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《臨床抗菌藥物管理辦法》等法律、法規(guī)；增強(qiáng)自我保護(hù)的意識(shí)，完善手術(shù)治療、有創(chuàng)診療操作、自費(fèi)診療項(xiàng)目知情同意書，認(rèn)真履行知情告知義務(wù)，建立互動(dòng)式醫(yī)患關(guān)系；加強(qiáng)醫(yī)療文書管理，增強(qiáng)證據(jù)意識(shí)，醫(yī)療文書不僅反映患者病情，也直接反映醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量，學(xué)術(shù)水平和管理水平，更是在涉及醫(yī)療爭(zhēng)議時(shí)判斷法律責(zé)任等事項(xiàng)不可缺少的法律依據(jù)，所以醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格按照《醫(yī)療文書書寫規(guī)范》要求，客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范的記錄，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任感和證據(jù)意識(shí)；做到“四合理”（合理檢查、合理治療、合理用藥，防止服務(wù)過(guò)度或服務(wù)不足），“五相符”（ 檢查與疾病相符，治療與診斷相符，病程記錄與醫(yī)囑相符，醫(yī)囑與執(zhí)行清單相符，費(fèi)用清單與醫(yī)囑相符）。醫(yī)療用品符合相關(guān)規(guī)定和要求，產(chǎn)品“三證”齊全。

2.4 加強(qiáng)交流溝通，和諧醫(yī)療環(huán)境

科室內(nèi)部人員、科室之間彼此配合的是否滿意，會(huì)影響到整個(gè)工作質(zhì)量，和諧的工作環(huán)境能有效提高醫(yī)療質(zhì)量。在管理過(guò)程中注重以人為本，加強(qiáng)科室內(nèi)部及科室之間的交流溝通，營(yíng)造團(tuán)結(jié)友愛、相互信任，相互關(guān)心、相互尊重、相互學(xué)習(xí)的文化氛圍。學(xué)會(huì)換位思考，設(shè)身處地地為他人著想。充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性、主動(dòng)性和創(chuàng)造性，積極創(chuàng)造和諧的工作環(huán)境，同事之間協(xié)作精神強(qiáng)、配合融洽，相互查漏補(bǔ)缺，團(tuán)隊(duì)的戰(zhàn)斗力隨之增強(qiáng)。合理配置醫(yī)務(wù)人員，合理安排休假，以緩解醫(yī)務(wù)人員的壓力，減少身心損害。

2.5 堅(jiān)持質(zhì)量第一，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)

質(zhì)量就是生命線，以人為本“持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全”為宗旨，強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量“零”缺陷意識(shí)。利用PDCA循環(huán)管理模式，注重全程醫(yī)療質(zhì)量的環(huán)節(jié)控制和過(guò)程控制的管理理念，從患者入院到出院，都必須考慮到每個(gè)工作環(huán)節(jié)上可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，制定計(jì)劃、落實(shí)實(shí)施、效果評(píng)價(jià)、改進(jìn)完善，強(qiáng)調(diào)人人都是管理者，人人均在管理中的全員參與模式。通過(guò)滿意度調(diào)查分析，不斷提升服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療質(zhì)量，完善醫(yī)療環(huán)境，持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)。

2.6 強(qiáng)化院感意識(shí)，降低醫(yī)院感染率

醫(yī)院既是救死扶傷，為患者解決疾患的場(chǎng)所，亦是易感人群和感染源集中的場(chǎng)所，控制醫(yī)院感染是每個(gè)醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任和義務(wù)。通過(guò)加強(qiáng)全院所有人員和工勤人員以及患者及家屬的院感知識(shí)宣傳教育，使其認(rèn)識(shí)控制醫(yī)院感染的重要性，掌握醫(yī)院感染的基本知識(shí)，以防止患者間交叉感染，也防止患者自工作人員獲得感染和工作人員在醫(yī)院內(nèi)受到感染。普及預(yù)防知識(shí)，嚴(yán)格醫(yī)院感染控制措施的實(shí)施和落實(shí)，強(qiáng)化侵入性操作的管理，加強(qiáng)消毒隔離制度和規(guī)范洗手措施，合理使用抗菌藥物，提高醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)意識(shí)，嚴(yán)格遵照《醫(yī)療廢棄物管理?xiàng)l例》做好醫(yī)療廢棄物分類處理。

防范醫(yī)療差錯(cuò)，規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，減少醫(yī)療糾紛，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全是醫(yī)院管理工作的難點(diǎn)、重點(diǎn)。提高安全意識(shí)，加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別和法制觀念，堅(jiān)持依法行醫(yī)是預(yù)防醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的前提；堅(jiān)持質(zhì)量第一，健全管理制度，認(rèn)真落實(shí)實(shí)施是預(yù)防醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵；加強(qiáng)交流溝通，和諧醫(yī)療環(huán)境，降低醫(yī)院感染是預(yù)防醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的根本。做到全面、全員、全程風(fēng)險(xiǎn)防范管理，才能規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，保證醫(yī)療安全。

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（收稿日期：2018-03-19）