姜奕陽　錢邦磊　姚志剛

[摘要] 醫(yī)聯(lián)體建設是我國新醫(yī)改的重要舉措之一，通過醫(yī)聯(lián)體模式的不斷深入，三級醫(yī)院的優(yōu)質醫(yī)療資源得以下沉，從而構建了立體的衛(wèi)生服務體系。但是目前醫(yī)聯(lián)體績效考核制度仍拘泥于原有績效考核標準，不同醫(yī)療機構對統(tǒng)一績效標準適應性不足。如何構建醫(yī)聯(lián)體內合理績效考核體系任重而道遠。

[關鍵詞] 醫(yī)聯(lián)體；績效考核；制度分析

[中圖分類號] R197 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2018）08（a）-0062-02

我國醫(yī)療聯(lián)合體已然成為衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的重要改革方式，截至目前已經有60%以上的地級市組建了自己的醫(yī)聯(lián)體，大部分已建成的醫(yī)聯(lián)體也達到了整合區(qū)域內醫(yī)療資源，促使優(yōu)質醫(yī)療資源下沉，提高基層衛(wèi)生服務水平的目的，完善了區(qū)域內衛(wèi)生服務體系，是推進我國建成合理有效的分級診療體系的重要措施。組建醫(yī)聯(lián)體的重要原因之一是將醫(yī)療資源合理配置、解決配置過程中的多種矛盾，在過去的較長時間內，我國醫(yī)療機構重復建設，部門分割情況嚴重，資源配置不合理、資源使用效率低等問題阻礙了我國的衛(wèi)生服務體系發(fā)展。以上種種原因使得不論在國家意志層面、醫(yī)療機構需求發(fā)展的層面、還是人民群眾希望得到更好、更優(yōu)質的衛(wèi)生服務的層面上，我們都需要對衛(wèi)生資源進行重新治理，找到一條新的路徑整合優(yōu)化現(xiàn)有的衛(wèi)生資源以更好地發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)，服務人民群眾。

目前我國醫(yī)聯(lián)體的組建仍然處在較為初級的階段，機械地將多家醫(yī)療機構整合為醫(yī)聯(lián)體，在績效考核、人力資源、行政管理制度等方面尚未進行有針對性的研究與實踐，無法將醫(yī)聯(lián)體內多個醫(yī)療機構有機整合。這導致雖然醫(yī)聯(lián)體架構已經建成卻長期處于相對低效的運行狀態(tài)下，一定程度上造成了對我國寶貴的衛(wèi)生人力資源的浪費。因此，針對醫(yī)聯(lián)體進行人力資源配置方式改革，尤其是對現(xiàn)行績效考核制度及標準的重新規(guī)劃勢在必行。

1 現(xiàn)行醫(yī)聯(lián)體績效考核制度存在的不足

目前大部分醫(yī)聯(lián)體使用的績效考核制度存在以下問題。

1.1 拘泥于原有績效考核標準

在大部分新組建的醫(yī)聯(lián)體中，各個醫(yī)療機構往往使用組建前既有的績效考核制度，由于這些制度是根據(jù)各醫(yī)療機構自身情況制定的，往往能夠與醫(yī)療機構運行情況較好適應。但是面對醫(yī)聯(lián)體這一有機整體卻無法起到原有的激勵作用。其原因在于醫(yī)聯(lián)體由多個醫(yī)療機構組成，包括了多個衛(wèi)生服務主體，具有多個人力資源相關部門，醫(yī)聯(lián)體內不同醫(yī)療機構的職責如何界定、績效如何評判等往往存在一定的差異。管理部門對評價考核結果進行整理分析，及時發(fā)現(xiàn)不足，推廣優(yōu)秀工作模式，制定相關改進措施。并通過結果進行薪酬、晉升等方面的安排，從而使醫(yī)聯(lián)體擁有科學合理的評價體系、明確員工職責，激發(fā)醫(yī)護人員的主觀能動性，提高工作效率。

1.2 不同醫(yī)療機構對統(tǒng)一績效標準適應性不足

醫(yī)聯(lián)體在組建之后系統(tǒng)內的不同醫(yī)療機構會具備不同定位與分工，包括基層衛(wèi)生組織的常見病、多發(fā)病、慢性病診療任務；核心醫(yī)院重癥及少兼并診療及高精尖技術培養(yǎng)任務等。但是大部分醫(yī)聯(lián)體在組建之后往往會在核心醫(yī)院的主導下在系統(tǒng)內使用統(tǒng)一的績效考核標準進行評價及管理，雖然大部分醫(yī)聯(lián)體不會照搬既有的績效考核標準，但是往往會存在績效考核制度針對醫(yī)聯(lián)體服務模式優(yōu)化不足的情況。通常這一情況會導致基層衛(wèi)生服務機構在工作強度、醫(yī)療質量、后續(xù)評價等多個方面都難以達標。

根據(jù)弗洛姆的激勵理論，目標與行為包括2個決定性因素。①目標效價，指人對目標價值的判斷，價值越高則人的積極性越高。②期望值，指人對該目標可實現(xiàn)性的判斷，該目標可實現(xiàn)性越大則會越努力實現(xiàn)目標，從而實現(xiàn)該目標的激勵作用。如果人認為實現(xiàn)該目標可能性較小甚至沒有可能實現(xiàn)該目標，則會喪失該目標的激勵作用。過高的考核標準無疑會使績效制度的激勵作用失效并增大基層衛(wèi)生服務機構的工作壓力。

根據(jù)區(qū)域醫(yī)聯(lián)體的組建模式，即以一家三級醫(yī)院為核心與若干二級醫(yī)院和一級醫(yī)院聯(lián)合以及部分衛(wèi)生區(qū)衛(wèi)生服務機構的參與，為區(qū)域內居民提供衛(wèi)生服務。必然在醫(yī)聯(lián)體內部存在衛(wèi)生服務定位及水平的差異。那么在這樣的體系下，不同醫(yī)療機構顯然會對統(tǒng)一的績效標準無法適應。

2 構建合理績效考核體系的對策

該研究針對當前績效考核方式的不足提出以下3個對策。

2.1 抓住核心員工高效創(chuàng)造價值

醫(yī)院作為高新技術集中的機構，存在一批核心員工，掌握著提升醫(yī)療機構診療水平與質量的關鍵技術。對這批員工的激勵是醫(yī)療機構人力資源配置的關鍵問題之一，各醫(yī)療機構應該對核心人力資源使用專用績效評價考核指標進行考核并根據(jù)考核結果發(fā)放績效獎勵。

國際通用的二八法則提出應該對20%的人力資源進行加強管理，再通過這部分員工帶動其余員工達到提高效率的目的，在醫(yī)院中，20%的員工就是核心員工，因此，各個醫(yī)療機構應該著重培養(yǎng)并發(fā)展重點員工。

對于這部分員工來說，薪酬激勵已經不是激勵內容中唯一重要的部分，但通過薪酬體現(xiàn)勞動價值仍然是這部分員工衡量自我工作價值的重要尺度。醫(yī)務人員中的核心人員即各個醫(yī)療機構的核心員工，他們能夠通過掌握的醫(yī)療技術高效的創(chuàng)造價值，對他們進行有效的績效考核與激勵有利于激發(fā)他們的工作積極性，充分發(fā)揮自身價值，為醫(yī)院長期發(fā)展提供動力。

在進行針對醫(yī)療質量和醫(yī)療數(shù)量的績效考核的同時，醫(yī)聯(lián)體內的績效考核需要對原績效考核制度進行一定程度上的修改以適應醫(yī)聯(lián)體的特點，例如可以添加在兩院區(qū)工作量比例的考核標準等。

2.2 根據(jù)分工不同區(qū)分績效考核重點

所謂區(qū)分績效考核重點是指，應該根據(jù)醫(yī)聯(lián)體內不同衛(wèi)生服務機構的定位及分工不同構建有針對性的績效考核體系，但是績效考核的差異化應該僅體現(xiàn)在分工定位不同，在衛(wèi)生服務質量及技術水平方面應上下統(tǒng)一。

醫(yī)聯(lián)體仍應該盡力在區(qū)域內構建一個同質化的衛(wèi)生服務體系而不是將體系內的不同醫(yī)療機構衛(wèi)生服務質量差異視作理所應當，只有在同等技術要求下醫(yī)聯(lián)體內的高技術人才上下流動及高質量衛(wèi)生服務人才梯隊建設才會高效運行起來，不斷通過核心醫(yī)院的技術優(yōu)勢帶動基層衛(wèi)生服務機構在技術上不斷進步，逐步滿足區(qū)域內居民的衛(wèi)生服務需求，使醫(yī)聯(lián)體內任一醫(yī)療機構都能以較高質量提供衛(wèi)生服務。從而降低居民對三級醫(yī)院診療服務的依賴，促進分級診療體系的建立并將寶貴的三甲醫(yī)院衛(wèi)生服務資源價值最大化。

2.3 動態(tài)調整績效考核標準

由于醫(yī)聯(lián)體結構的特殊性，多家醫(yī)療機構的整合在帶來醫(yī)護人員的上下交流的同時，必然帶來病患資源的整合與流動。在患者角度看這更有利于更加方便的得到良好的醫(yī)療服務，在醫(yī)院角度有利于節(jié)約衛(wèi)生資源、降低成本。但是在基層醫(yī)護人員的角度上，基層衛(wèi)生服務機構的病患資源往往被引流至上級醫(yī)院，直接導致了自身收入的下降，從而對醫(yī)聯(lián)體內的一系列人力資源配置產生抵制心理。而從上級醫(yī)療機構的醫(yī)務人員角度上看，到基層醫(yī)院進行診療活動，大部分是為了滿足醫(yī)院的晉升規(guī)則或出勤要求，沒有足夠的動力到基層醫(yī)療機構出診。

醫(yī)聯(lián)體在制定績效考核標準時應針對這種情況，對于核心醫(yī)院的醫(yī)務人員著重考察衛(wèi)生服務質量及對基層醫(yī)療機構中醫(yī)療服務梯隊的傳幫帶工作開展情況，對于基層衛(wèi)生服務機構的醫(yī)護人員則應該著重考察門診服務質量及公共衛(wèi)生工作開展情況并酌情對區(qū)域內居民的反饋意見進行考核。

3 小結

綜上所述，績效考核制度應該是醫(yī)聯(lián)體組建過程中有效整合不同衛(wèi)生服務機構多個衛(wèi)生服務人才隊伍的有效途徑，并且能夠最大化核心醫(yī)院的技術優(yōu)勢，帶動基層醫(yī)院提升診療能力。醫(yī)聯(lián)體應通過使用激勵理論，重視各個醫(yī)療機構內醫(yī)護人員的薪酬管理，晉升通道管理，職業(yè)生涯成長通道以及醫(yī)護人員精神層面的滿足，通過抓住核心員工高效創(chuàng)造價值、根據(jù)分工不同區(qū)分績效考核重點、動態(tài)調整績效考核標準設立具體的醫(yī)聯(lián)體績效考核制度。

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（收稿日期：2018-05-08）