顏磊 張國(guó)華 汪大容

[摘要] 為適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)院管理的需要，邵陽(yáng)市中心醫(yī)院基于“大質(zhì)控”管理理念，構(gòu)建以患者為中心，全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)的醫(yī)院質(zhì)量管理體系，通過(guò)體系構(gòu)建、員工培訓(xùn)、標(biāo)準(zhǔn)化管理對(duì)醫(yī)院質(zhì)量與安全進(jìn)行精細(xì)化、標(biāo)準(zhǔn)化、制度化的管理，同時(shí)科學(xué)運(yùn)用管理工具，以戴明環(huán)（PDCA循環(huán)）為管理機(jī)制，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院質(zhì)量與安全的持續(xù)改進(jìn).

[關(guān)鍵詞] 醫(yī)院管理；大質(zhì)控；質(zhì)量管理方法

[中圖分類(lèi)號(hào)] R197 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2018）04（c）-0033-03

質(zhì)量與安全是醫(yī)院建設(shè)的生命線，醫(yī)院質(zhì)量與安全管理是醫(yī)院發(fā)展的永恒主題，也是醫(yī)院立足之本。近年來(lái)，邵陽(yáng)市中心醫(yī)院為適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)院管理需求，以三甲復(fù)評(píng)為契機(jī)，引入“大質(zhì)控”管理理念，對(duì)醫(yī)院原有質(zhì)量與安全體系進(jìn)行梳理完善，通過(guò)體系構(gòu)建、員工培訓(xùn)、標(biāo)準(zhǔn)化管理，以及科學(xué)運(yùn)用現(xiàn)代質(zhì)量管理方法和工具，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院質(zhì)量管理體系。“大質(zhì)控”作為一個(gè)新理念、新舉措，為醫(yī)院全面醫(yī)療質(zhì)量與安全管理注入了新的管理機(jī)制、管理手段。它的出臺(tái)標(biāo)志著我院醫(yī)院質(zhì)量與安全管理步入了科學(xué)化管理的軌道，對(duì)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)起到積極的作用。區(qū)別與以往對(duì)質(zhì)管方案的修正，此次“大質(zhì)控”內(nèi)涵體現(xiàn)了以患者為中心，全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)的現(xiàn)代醫(yī)院管理發(fā)展特點(diǎn)[1]。

1 質(zhì)量管理控制體系的建立

1.1 建立科學(xué)的質(zhì)量管理控制體系，進(jìn)行全面質(zhì)量管理頂層設(shè)計(jì)

健全的醫(yī)院質(zhì)量與安全管理組織架構(gòu)是醫(yī)院質(zhì)量管理的基礎(chǔ)和組織保障。通過(guò)構(gòu)建和完善三級(jí)質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，逐步形成“院-科-組”三級(jí)質(zhì)量管理體系，以院長(zhǎng)為第一負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)制定醫(yī)院質(zhì)量與安全管理戰(zhàn)略目標(biāo)、總體思路等。設(shè)質(zhì)量與安全管理辦公室，負(fù)責(zé)擬定質(zhì)管方案，統(tǒng)籌各部門(mén)工作及體系建設(shè)，召開(kāi)研討會(huì)議，培訓(xùn)考核質(zhì)管專(zhuān)員，整理和分析質(zhì)量數(shù)據(jù)，督導(dǎo)落實(shí)各項(xiàng)質(zhì)管任務(wù)；強(qiáng)化質(zhì)量管理委員會(huì)功能，設(shè)醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、行政后勤等4方面22個(gè)質(zhì)量與安全管理分委會(huì)，各分委會(huì)職責(zé)和權(quán)限清晰，共同參與質(zhì)量管理，制訂臨床醫(yī)技考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)和督查方案，制定各職能部門(mén)培訓(xùn)計(jì)劃。醫(yī)務(wù)科、院感、護(hù)理部等職能部門(mén)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行全方位督查監(jiān)控，負(fù)責(zé)執(zhí)行各階段臨床醫(yī)技質(zhì)量檢查、反饋及落實(shí)等具體工作；調(diào)整科室質(zhì)管小組組織架構(gòu)，由科主任為組長(zhǎng)，指定科室全面質(zhì)量管理工作任務(wù)、工作計(jì)劃、考評(píng)細(xì)則、關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)，設(shè)科秘、總住院、質(zhì)量與安全專(zhuān)員科室質(zhì)量管理自查督導(dǎo)管理。專(zhuān)員負(fù)責(zé)科室質(zhì)控管理、技術(shù)管理、出入院管理等相關(guān)事宜；科密負(fù)責(zé)制定科室質(zhì)量管理工作方案，醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)報(bào)送、院感、科研教學(xué)、會(huì)議準(zhǔn)備、文件管理等；總住院負(fù)責(zé)核心制度落實(shí)、手術(shù)管理、危急值管理、輸血管理等。鼓勵(lì)科室成員行使自查和互控職責(zé)，做到質(zhì)量從我做起，自我檢查，自我約束，互相監(jiān)督，提高事前監(jiān)督力度[2]。各級(jí)組織采取定期檢查、重點(diǎn)檢查和隨機(jī)抽查相結(jié)合的方式開(kāi)展監(jiān)督檢查，使質(zhì)量檢查制度化、常態(tài)化、標(biāo)準(zhǔn)化，有效地進(jìn)行自查和互控，保障環(huán)節(jié)和終末醫(yī)療質(zhì)量全面監(jiān)控。

1.2 強(qiáng)化員工質(zhì)控意識(shí)，積極開(kāi)展醫(yī)院質(zhì)量管理意識(shí)教育

日本松下公司創(chuàng)始人說(shuō)過(guò)“一個(gè)天才的企業(yè)家總是不失時(shí)機(jī)地把對(duì)職員的培養(yǎng)和訓(xùn)練擺上重要的議事日程?！?1 世紀(jì)是人力競(jìng)爭(zhēng)的時(shí)代，只有擁有優(yōu)秀的人才，才可能在競(jìng)爭(zhēng)中立于不敗之地。開(kāi)發(fā)人力資源成為市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)中每一個(gè)企業(yè)的共同行為，而開(kāi)發(fā)人力資源最基本的途徑就是培訓(xùn)，因此，培訓(xùn)逐漸變?yōu)槠髽I(yè)戰(zhàn)略實(shí)施的重要一環(huán)[3]。為滿足醫(yī)院現(xiàn)代化建設(shè)要求，建立科學(xué)、有效的醫(yī)院培訓(xùn)體系，才能使醫(yī)院始終處于良性發(fā)展階段。

重點(diǎn)抓好崗前培訓(xùn)和繼續(xù)教育工作， 提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)。加強(qiáng)對(duì)新進(jìn)臨床醫(yī)師基礎(chǔ)理論、基本操作、基本技能的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，通過(guò)崗前培訓(xùn)、輪轉(zhuǎn)和競(jìng)賽考核等多方式、多渠道提高員工業(yè)務(wù)素質(zhì)；制定在崗人員的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)管理培訓(xùn)計(jì)劃，有計(jì)劃、有重點(diǎn)地進(jìn)行多方式的新知識(shí)、新技術(shù)培訓(xùn)，重點(diǎn)抓好住院醫(yī)師“三基”“三嚴(yán)”規(guī)范化培訓(xùn)；建立科學(xué)有效的員工外出學(xué)習(xí)派送機(jī)制，定期分批次安排員工到全國(guó)先進(jìn)醫(yī)院進(jìn)行進(jìn)修學(xué)校。

培養(yǎng)員工質(zhì)控意識(shí)，提高員工質(zhì)控的主動(dòng)性和積極性。制定《醫(yī)院質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)手冊(cè)》，設(shè)定科室新進(jìn)人員培訓(xùn)制度，規(guī)定全體員工每年不低于2次相關(guān)規(guī)章制度和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的學(xué)習(xí)；定期召開(kāi)質(zhì)量與安全會(huì)議，總結(jié)分析科室月度質(zhì)量問(wèn)題，學(xué)習(xí)相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)；多次邀請(qǐng)華西、臺(tái)灣等先進(jìn)醫(yī)院質(zhì)管專(zhuān)家學(xué)者來(lái)我院開(kāi)展質(zhì)量管理相關(guān)知識(shí)講座，對(duì)醫(yī)院管理團(tuán)隊(duì)及骨干人員進(jìn)行現(xiàn)代醫(yī)院管理培訓(xùn)及質(zhì)量管理工具的實(shí)踐教學(xué)。通過(guò)各種形式的繼續(xù)教育，向醫(yī)務(wù)人員強(qiáng)調(diào)質(zhì)量與安全的重要性，不斷增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的防范醫(yī)療事故的能力，著重培養(yǎng)醫(yī)護(hù)人員的質(zhì)控意識(shí)。在日常工作中，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員主人翁意識(shí)，將醫(yī)院“大質(zhì)控”的管理理念貫穿與整個(gè)醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理的持續(xù)改進(jìn)。

1.3 建立科學(xué)有效的質(zhì)量與安全評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，改進(jìn)考評(píng)方式

質(zhì)量與安全評(píng)價(jià)指標(biāo)化有利于提高評(píng)價(jià)的直觀性和客觀性，同時(shí)也更有利于發(fā)現(xiàn)問(wèn)題和判斷問(wèn)題改善情況。在全面質(zhì)量與安全管理工作中，我們以衛(wèi)生部的各項(xiàng)規(guī)則、指標(biāo)、常規(guī)等為依據(jù)，以《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》為藍(lán)本，結(jié)合我院工作實(shí)際，醫(yī)院質(zhì)量管理辦在基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量方面制定了一系列醫(yī)療規(guī)章制度和質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)，確保全面醫(yī)院管理的制度化、標(biāo)準(zhǔn)化[4]。如醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度—《三級(jí)醫(yī)師查房制度》《手術(shù)分級(jí)管理制度》《抗生素分級(jí)管理制度》等規(guī)章制度和質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)。

梳理各類(lèi)質(zhì)量與安全指標(biāo)，客觀獲取數(shù)據(jù)，科學(xué)設(shè)定并動(dòng)態(tài)調(diào)整考核標(biāo)準(zhǔn)，試行后即納入績(jī)效考核。臨床醫(yī)技科室質(zhì)量與安全考核涉及13個(gè)維度，115項(xiàng)內(nèi)容。其中月考核69項(xiàng)，季考核40項(xiàng)，半年考核1項(xiàng)，年考核6項(xiàng)。其中納入績(jī)效考核的單項(xiàng)管理有55項(xiàng)，納入績(jī)效考核的分值管理項(xiàng)目有55項(xiàng)。

以HERP系統(tǒng)的開(kāi)發(fā)和運(yùn)作為契機(jī)，進(jìn)一步完善臨床、醫(yī)技、職能部門(mén)質(zhì)量與安全指標(biāo)。對(duì)以往年份建立的質(zhì)量與安全評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行磨合，以建立基于反復(fù)實(shí)踐基礎(chǔ)上的常態(tài)化質(zhì)量管理指標(biāo)體系。建立2-3-5模式（效率-效益-質(zhì)量與安全指標(biāo)占比）績(jī)效考核體系，重視工作績(jī)效，重視激勵(lì)機(jī)制，獎(jiǎng)懲分明，以獎(jiǎng)勵(lì)的正向引導(dǎo)為主，逐漸探索質(zhì)量與安全指標(biāo)與科室績(jī)效質(zhì)量評(píng)分結(jié)合的考核模式，切實(shí)推行績(jī)效考核工作，不斷探索內(nèi)部分配制度改革新模式。同時(shí)，改進(jìn)評(píng)價(jià)和督查方式，采取按周期評(píng)價(jià)和隨機(jī)專(zhuān)項(xiàng)督查評(píng)價(jià)相結(jié)合的方式。周期評(píng)價(jià)實(shí)行季考核，并實(shí)行末尾約談制[5]。

1.4 運(yùn)用科學(xué)手段管理醫(yī)院，重視管理工具的合理運(yùn)用

在推行醫(yī)院大質(zhì)控管理過(guò)程中，著重強(qiáng)調(diào)各類(lèi)質(zhì)量管理工具和方法的應(yīng)用，注重質(zhì)量與安全管理的科學(xué)性和實(shí)效性，加大培訓(xùn)力度，使培訓(xùn)的覆蓋面從管理人員到全體醫(yī)務(wù)人員的層層推進(jìn)，有力推動(dòng)了追蹤檢查法、PDCA循環(huán)、QCC、5S管理等管理工具的有效應(yīng)用。

品管圈活動(dòng)。為建立自下而上的質(zhì)量改善方式，提升醫(yī)院整體質(zhì)量管理水平，2013年5月，率先在全省護(hù)理戰(zhàn)線推行“品管圈”。第一期品管圈首先在我院護(hù)理人員中推行，組建了11個(gè)圈，完成了11個(gè)改善護(hù)理主題，涌現(xiàn)了一批護(hù)理能手；第二期品管圈新增了10個(gè)醫(yī)護(hù)合作圈，提高了醫(yī)護(hù)合作解決臨床工作的能力；第三期擴(kuò)展至28個(gè)圈，涉及行政后勤等多個(gè)部門(mén)，品管之花在全院絢麗綻放。通過(guò)品管圈等群眾性質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)，提高了醫(yī)護(hù)人員的思想認(rèn)識(shí)，鍛煉醫(yī)護(hù)人員的團(tuán)隊(duì)合作精神，增強(qiáng)了醫(yī)護(hù)人員的參與醫(yī)院質(zhì)量與安全管理工作的主動(dòng)性和積極性。如：通過(guò)品管圈實(shí)踐活動(dòng)，腫瘤科化療嘔吐發(fā)生率明顯降低，由37.50%降至33.03%；門(mén)診兒科患者預(yù)約率由7.9%上升至10.8%。

5S管理。2015年，該院正式啟動(dòng)的5S管理，設(shè)醫(yī)院5S推行委員會(huì)，院長(zhǎng)任主任委員。按照整理、整頓、清掃、清潔、素養(yǎng)等步驟開(kāi)展5S管理科室試點(diǎn)工作。2017年3月起，分三階段組織5S管理全院推廣活動(dòng)，通過(guò)宣傳培訓(xùn)、分責(zé)劃區(qū)、督察實(shí)施、整頓核查評(píng)審獎(jiǎng)勵(lì)等分階段推行醫(yī)院5S規(guī)范化管理。5S規(guī)范化管理的實(shí)施有效提高了工作效率，改善了醫(yī)療工作品質(zhì)。

合理運(yùn)用質(zhì)量與安全問(wèn)題持續(xù)改進(jìn)“PDCA”環(huán)，提升員工在各自工作崗位發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力，實(shí)現(xiàn)質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。結(jié)合運(yùn)用追蹤檢查法，不斷發(fā)展、完善、優(yōu)化業(yè)務(wù)流程。如：通過(guò)應(yīng)用追蹤檢查法對(duì)門(mén)診流程的優(yōu)化改造，創(chuàng)新運(yùn)用自主掛號(hào)門(mén)診、預(yù)約門(mén)診等先進(jìn)方式，患者門(mén)診掛號(hào)、就診、收費(fèi)、取藥、檢查治療過(guò)程的等候時(shí)間大大減少，醫(yī)務(wù)人員工作效率得到明顯提高。

2 效果評(píng)價(jià)

2.1 業(yè)務(wù)運(yùn)營(yíng)指標(biāo)健康增長(zhǎng)

通過(guò)構(gòu)建基于“大質(zhì)控”理念的全面質(zhì)量管理體系，邵陽(yáng)市中心醫(yī)院質(zhì)量與安全管理取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步，各項(xiàng)運(yùn)營(yíng)數(shù)據(jù)得到了明顯提升。通過(guò)進(jìn)一步優(yōu)化內(nèi)部運(yùn)營(yíng)管理機(jī)制，對(duì)實(shí)施“大質(zhì)控”后我院近兩年運(yùn)營(yíng)指標(biāo)進(jìn)行對(duì)比分析，在醫(yī)院規(guī)模沒(méi)有明顯擴(kuò)張的前提下，門(mén)診人次增長(zhǎng)3.5%，出院人次增長(zhǎng)3.5%，手術(shù)量增長(zhǎng)了3.5%，業(yè)務(wù)收入增長(zhǎng)5%，凈利潤(rùn)保持8%以上，各項(xiàng)綜合指標(biāo)保持全省三級(jí)醫(yī)院領(lǐng)先水平。

2.2 綜合質(zhì)量指標(biāo)明顯改善

對(duì)實(shí)施“大指控”全面質(zhì)量管理前后我院各項(xiàng)質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行對(duì)比分析，在醫(yī)院?jiǎn)T工無(wú)較大變動(dòng)的情況下，質(zhì)控體系的各KPI考核指標(biāo)明顯改善，各核心制度得以規(guī)范執(zhí)行。其中病案缺陷率由9.8%減少至5.7%，平均住院日由9.9 d到控制在8.8 d以?xún)?nèi)，藥占比由46.3%減至36.6%，DDD值由54減少至50，醫(yī)療糾紛和投訴發(fā)生率由0.12‰減至0.08‰以?xún)?nèi)。這說(shuō)明在實(shí)施“大質(zhì)控”管理模式后，員工的質(zhì)控意識(shí)得到明顯提升，醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理機(jī)制得以有效改進(jìn)，醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量及服務(wù)效率得到明顯提高，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)得以有效降低。

3 討論及反思

該院基于“大質(zhì)控”理念的全面質(zhì)量管理體系符合現(xiàn)代醫(yī)院管理的要求，通過(guò)體系構(gòu)建、員工培訓(xùn)、標(biāo)準(zhǔn)化管理等舉措，有效提高了醫(yī)院精細(xì)化、標(biāo)準(zhǔn)化、制度化的管理水平。然而，建立“大質(zhì)控”全面質(zhì)量管理模式，對(duì)于組織架構(gòu)的梳理提出更高的要求。由于各方面的原因還存在以下主要問(wèn)題：隨著醫(yī)院服務(wù)量的增加，醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理的日益精細(xì)化，醫(yī)院信息化及質(zhì)量管理數(shù)據(jù)庫(kù)需進(jìn)一步健全和完善，HERP系統(tǒng)兼容性差、缺乏相關(guān)數(shù)據(jù)的多維度分析等問(wèn)題越發(fā)突出；職能部門(mén)與臨床醫(yī)技部門(mén)、醫(yī)技科室與臨床科室缺乏有效溝通，建立友科交流溝通機(jī)制， 建立各臨床醫(yī)技科室、職能部門(mén)多途徑、多形式、多層面交流反饋機(jī)制，收集反饋的準(zhǔn)確、及時(shí)的質(zhì)量問(wèn)題，推動(dòng)全院進(jìn)行臨床醫(yī)技溝通交流會(huì)等信息反饋途徑急需建立；質(zhì)控部門(mén)處境尷尬，面臨“需管的事多，能管的事少”的境地，建設(shè)人力不足，但需要做的工作大而全，導(dǎo)致工作不能做細(xì)、做實(shí)。

質(zhì)量與安全管理永遠(yuǎn)在路上。醫(yī)療無(wú)小事，醫(yī)院質(zhì)量和安全管理必須警鐘長(zhǎng)鳴、常抓不懈，全體員工要切實(shí)落實(shí)各項(xiàng)質(zhì)量與安全管理標(biāo)準(zhǔn)、流程及制度，以患者為中心，使全面質(zhì)量與安全管理工作常態(tài)化、標(biāo)準(zhǔn)化，充分保障醫(yī)療安全，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院質(zhì)量與安全的持續(xù)提升。

[參考文獻(xiàn)]

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（收稿日期：2018-01-22）