黃艷青

[摘要] 該院于2016年5—9月開(kāi)展以降低CRRT非計(jì)劃性下機(jī)發(fā)生率為主題的品管圈活動(dòng)，應(yīng)用PDCA循環(huán)對(duì)CRRT非計(jì)劃性下機(jī)實(shí)施干預(yù)管理，使非計(jì)劃性下機(jī)發(fā)生率從活動(dòng)前的40.70% 降低至活動(dòng)后的26.50%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。

[關(guān)鍵詞] 品管圈；連續(xù)性腎臟替代治療；非計(jì)劃性下機(jī)；護(hù)理質(zhì)量

[中圖分類號(hào)] R47 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2018）06（c）-0026-02

連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）非計(jì)劃性下機(jī)導(dǎo)致患者治療中斷，增加治療費(fèi)用，增加患者血液丟失風(fēng)險(xiǎn)。降低CRRT非計(jì)劃性下機(jī)率，提高CRRT護(hù)理質(zhì)量是保障患者安全的關(guān)鍵。2017年3—10月，該院采用品管圈質(zhì)量控制方法對(duì)CRRT非計(jì)劃性下機(jī)實(shí)施干預(yù)，取得明顯效果。

1 研究背景

CRRT治療過(guò)程因各種突發(fā)狀況出現(xiàn)持續(xù)時(shí)間不足24 h被迫暫停的非計(jì)劃性下機(jī)現(xiàn)象稱為非計(jì)劃性下機(jī)。近年來(lái)，有學(xué)者研究了CRRT體外循環(huán)不同抗凝技術(shù)、透析期間生理鹽水沖洗管路方法、患者自身凝血指標(biāo)等因素對(duì)非計(jì)劃性下機(jī)時(shí)間的影響，但對(duì)CRRT非計(jì)劃性下機(jī)多因素影響的研究報(bào)道較少。在臨床實(shí)施CRRT過(guò)程中常發(fā)生以下現(xiàn)象被迫下機(jī)：體外循環(huán)管路或?yàn)V器阻塞、動(dòng)脈端壓力增高、管路中有較多空氣等。CRRT非計(jì)劃性下機(jī)發(fā)生率文獻(xiàn)報(bào)道為25.45%，而該科2016年1—4月平均下機(jī)率為40.70%。

由于CRRT技術(shù)的專業(yè)性、操作的復(fù)雜性及各種影響因素的相互作用，非計(jì)劃性下機(jī)已是臨床實(shí)施CRRT治療過(guò)程中遇到的共性問(wèn)題。其不僅延誤治療時(shí)機(jī)影響重癥患者的治療效果，使患者血液丟失，增加患者的治療時(shí)間和治療費(fèi)用，同時(shí)也增加了護(hù)理人員的工作量和造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)。為了降低CRRT非計(jì)劃性下機(jī)發(fā)生率，避免患者血液丟失，維護(hù)患者合法利益，減少醫(yī)療糾紛，減少護(hù)士工作量，該科開(kāi)展改善連續(xù)性腎臟替代治療非計(jì)劃性下機(jī)的品管圈活動(dòng)，通過(guò)品管圈活動(dòng)減少CRRT非計(jì)劃性下機(jī)的發(fā)生，保證治療安全、順利、高效實(shí)施。

2 研究目標(biāo)

品管圈活動(dòng)的目標(biāo)是降低CRRT非計(jì)劃性下機(jī)的發(fā)生率，提高患者的治療效果，從而降低醫(yī)療成本，減輕護(hù)理工作量。通過(guò)收集2016年1—4月的CRRT資料得出改善前CRRT非計(jì)劃性下機(jī)率為40.70%。根據(jù)對(duì)2016年4月CRRT非計(jì)劃性下機(jī)原因進(jìn)行查檢得出的數(shù)據(jù)及柏拉圖80/20定律得到改善重點(diǎn)為77.27%，圈能力為60%，目標(biāo)值為23.61%。

3 品管圈活動(dòng)內(nèi)容

針對(duì)CRRT非計(jì)劃性下機(jī)發(fā)生率高的問(wèn)題，引入QCC管理理論，通過(guò)重視程度、效益性、迫切性及可行性、預(yù)期效果對(duì)3項(xiàng)問(wèn)題應(yīng)用問(wèn)題點(diǎn)評(píng)價(jià)炬陣圖評(píng)分選定“降低CRRT非計(jì)劃性下機(jī)發(fā)生率”為活動(dòng)主題，成立QCC小組，確定圈名和繪制圈徽。通過(guò)收集2016年1—4月的CRRT治療病例172例，其中非計(jì)劃性下機(jī)70例，得出改善前CRRT非計(jì)劃性下機(jī)率為40.70%。開(kāi)圈會(huì)采用頭腦風(fēng)暴法匯集CRRT非計(jì)劃性下機(jī)原因并繪制魚骨圖，繪制原因查檢表，對(duì) 2016年4月CRRT治療病例42例進(jìn)行非計(jì)劃性下機(jī)原因查檢，通過(guò)柏拉圖80/20定律確定抗凝不充分、治療過(guò)程中未及時(shí)處理各種報(bào)警、抗凝效果檢測(cè)間隔時(shí)間過(guò)長(zhǎng)為該次活動(dòng)改善重點(diǎn)。相較以往對(duì)CRRT非計(jì)劃性下機(jī)影響因素中的單一因素研究不同，該次活動(dòng)是對(duì)多個(gè)因素進(jìn)行研究干預(yù)，整體規(guī)范及提高了CRRT技術(shù)的應(yīng)用護(hù)理，從而降低CRRT非計(jì)劃性下機(jī)發(fā)生率。

4 品管圈實(shí)施對(duì)策

（1）抗凝不充分，護(hù)士缺乏枸櫞酸鈉抗凝相關(guān)知識(shí)，工作流程不細(xì)化，治療過(guò)程中護(hù)士未能及時(shí)觀察各種壓力的變化。

針對(duì)原因采取以下措施：①加強(qiáng)培訓(xùn)，護(hù)士長(zhǎng)安排護(hù)理骨干進(jìn)行血透專科培訓(xùn)?？剖以O(shè)立血透小組并指定組長(zhǎng)與副組長(zhǎng)，組長(zhǎng)與副組長(zhǎng)負(fù)責(zé)全科血透護(hù)士的培訓(xùn)，每個(gè)月進(jìn)行理論學(xué)習(xí)與操作考核。學(xué)習(xí)形式包括全員集中授課，建立微信群發(fā)布課件及操作視頻，針對(duì)臨床工作中遇到的問(wèn)題給予指出與修正，加強(qiáng)血透護(hù)士溝通。重點(diǎn)進(jìn)行枸櫞酸鈉抗凝相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)及CRRT操作流程培訓(xùn)并考核。②重癥患者由于病情危重常合并凝血功能異常，單一的肝素鈉抗凝方式局限了CRRT的使用，枸櫞酸鈉抗凝作為體外抗凝安全有效，為了適應(yīng)治療的需求在開(kāi)展枸櫞酸鈉抗凝的同時(shí)需重新修訂原有的操作流程，制定細(xì)化工作流程，明確抗凝實(shí)施步驟，明確枸櫞酸鈉及肝素抗凝監(jiān)測(cè)指標(biāo)的采血部位及時(shí)間。肝素抗凝進(jìn)行凝血常規(guī)采集應(yīng)避免有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)處采集血標(biāo)本，避免有創(chuàng)血壓沖管液中的肝素制劑對(duì)結(jié)果造成影響。③修改血透記錄單，將枸櫞酸鈉抗凝效果影響因子均納入血透記錄單中，并規(guī)范書寫，避免漏項(xiàng)。④實(shí)行監(jiān)督職責(zé)，各班組長(zhǎng)及護(hù)士長(zhǎng)監(jiān)控指導(dǎo)血透護(hù)士實(shí)施細(xì)化抗凝工作流程，對(duì)一些反復(fù)發(fā)生的問(wèn)題通過(guò)星級(jí)考核進(jìn)行適當(dāng)?shù)目鄯郑赃_(dá)到教育和警示的作用。⑤加強(qiáng)與醫(yī)生溝通，治療過(guò)程中CRRT機(jī)器的靜脈壓和跨膜壓壓力增高大于初始值的20%～30%；體外循環(huán)管路與濾器顏色變黑；血?dú)夥治鎏崾緸V器后鈣離子濃度大于0.4 mmol/L時(shí)，都需報(bào)告醫(yī)生，按醫(yī)囑調(diào)整抗凝方案。

（2）未及時(shí)處理各種報(bào)警，該科CRRT機(jī)各項(xiàng)提示均為英文，部分血透護(hù)士報(bào)警識(shí)別能力不足。

針對(duì)原因采取以下措施：①進(jìn)行全體血透護(hù)士培訓(xùn)，學(xué)習(xí)治療過(guò)程中出現(xiàn)各種報(bào)警的原因及處理方法。②對(duì)血透護(hù)士進(jìn)行常見(jiàn)報(bào)警的中英文培訓(xùn)，制定中英文對(duì)照表懸掛于CRRT機(jī)器旁。③定期組織考核。

（3）抗凝效果檢測(cè)間隔時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，血透記錄單中每次抗凝效果檢測(cè)結(jié)果未按時(shí)記錄或漏記錄。血透護(hù)士通過(guò)規(guī)范血透記錄單的書寫來(lái)監(jiān)督抗凝指標(biāo)采集時(shí)間是否合理，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通，對(duì)抗凝指標(biāo)的檢測(cè)做到及時(shí)、準(zhǔn)確。

針對(duì)原因采取以下措施：①修改血透記錄單后進(jìn)行全科血透護(hù)士的培訓(xùn)。② 規(guī)范血透記錄單的填寫，作為交接班內(nèi)容之一。分管護(hù)士、護(hù)士長(zhǎng)對(duì)血透記錄單定期檢查。

通過(guò)PDCA循環(huán)，抗凝效果檢測(cè)間隔時(shí)間過(guò)長(zhǎng)發(fā)生率由實(shí)施前的77.27%下降至實(shí)施后的48.08%。

5 研究結(jié)果

通過(guò)該次活動(dòng)的實(shí)施，該科2016年5—9月CRRT治療例數(shù)200例，非計(jì)劃下機(jī)53例，非計(jì)劃性下機(jī)率26.50%，比較實(shí)施前的非計(jì)劃下機(jī)率40.70%，達(dá)標(biāo)率是83.09%，進(jìn)步率是34.89%。明顯改善連續(xù)性腎臟替代治療非計(jì)劃性下機(jī)護(hù)理質(zhì)量。

對(duì)患者而言，降低CRRT非計(jì)劃性下機(jī)率，避免患者錯(cuò)過(guò)治療時(shí)機(jī)及血液浪費(fèi)，使得患者在CRRT治療過(guò)程中得到連續(xù)、全程的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)和更好的治療效果，減少血流感染機(jī)會(huì)，減少ICU入住天數(shù)及住院天數(shù)，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。對(duì)醫(yī)護(hù)服務(wù)提供者而言，醫(yī)護(hù)人員之間的配合更加密切，激發(fā)了醫(yī)護(hù)人員的工作積極性，并使醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)學(xué)習(xí)CRRT相關(guān)知識(shí)，使全科血透護(hù)士對(duì)CRRT非計(jì)劃性下機(jī)原因有了進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)，血透專業(yè)知識(shí)更加完善，熟練掌握操作流程和技術(shù)，對(duì)工作中的監(jiān)測(cè)及各種報(bào)警的識(shí)別及處理更加得心應(yīng)手，增加了個(gè)人的工作成就感。減少了頻繁下機(jī)、上機(jī)的換管工作，減少操作過(guò)程中執(zhí)業(yè)暴露的風(fēng)險(xiǎn)，護(hù)士有更多的時(shí)間服務(wù)于患者?？剖医⒘送晟频腃RRT操作及抗凝細(xì)節(jié)和流程，提高了護(hù)理科學(xué)性。護(hù)士參與護(hù)理管理的積極性得到提高，增強(qiáng)了集體榮譽(yù)感，也在一定程度上提高了撰寫論文的能力和科研能力。對(duì)醫(yī)院而言，規(guī)范了CRRT治療過(guò)程中關(guān)鍵技術(shù)的護(hù)理流程，進(jìn)一步提升了醫(yī)院血液凈化技術(shù)在危重患者救治中的整體水平，提高患者滿意度，減少醫(yī)療糾紛，創(chuàng)建平安醫(yī)院。

品管圈活動(dòng)使每個(gè)圈員應(yīng)用品管圈手法的能力得到提高，解決問(wèn)題的能力、責(zé)任心、協(xié)調(diào)性、自信心、團(tuán)隊(duì)凝聚力、積極性、品管手法及和諧度均有一定程度提高。通過(guò)開(kāi)會(huì)討論及頭腦風(fēng)暴法的運(yùn)用，有效地調(diào)動(dòng)了大家的積極性，尤其促進(jìn)圈員們的腦力開(kāi)發(fā)，運(yùn)用QCC活動(dòng)解決工作中存在的問(wèn)題?；顒?dòng)中進(jìn)一步完善了床旁血透記錄單，對(duì)CRRT過(guò)程中抗凝效果的檢測(cè)時(shí)間、結(jié)果及抗凝方案的調(diào)整更加清晰明了。此外還制作了重癥醫(yī)學(xué)科CRRT抗凝治療標(biāo)準(zhǔn)工作流程圖。在每臺(tái)血透機(jī)上均懸掛有自制CRRT操作圖文流程圖，通俗易懂，方便大家學(xué)習(xí)。圈員在活動(dòng)中申請(qǐng)獲得國(guó)家實(shí)用新型專利“改良的血液凈化裝置更換堵塞的濾器”，該專利成功地解決了血液凈化過(guò)程中管路凝血直接分離、安裝管路和血濾器時(shí)易發(fā)生的血液外滲、頻繁更換整套管路增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、頻繁更換整套管路影響濾過(guò)效果及增加血流感染的風(fēng)險(xiǎn)等問(wèn)題。

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（收稿日期：2018-03-23）