李玫　田韻

[摘要] 目的 探討PCDA循環(huán)法在ICD編碼質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)中的應(yīng)用效果，以期為病案質(zhì)量管理方法的選擇提供理論依據(jù)。方法 對該院2016年1月—2017年12月病案首頁10 346份出院病案進(jìn)行回顧性分析，通過核對、檢查及匯總等進(jìn)行描述性統(tǒng)計。于2017年實(shí)施PDCA循環(huán)法進(jìn)行質(zhì)量管理，分析影響病案首頁出院病案正確率的因素，并制定目標(biāo)（編碼正確率達(dá)100%）；討論整改方案，包括：建立三級病案質(zhì)控流程、重視編碼人員的再教育工作、加強(qiáng)病案管理人員和臨床醫(yī)師的溝通及完善并落實(shí)管理辦法等；最后對管理方法進(jìn)行成果評價。結(jié)果 實(shí)施PDCA循環(huán)法管理后，病案首頁出院病案ICD編碼正確率基本達(dá)到目標(biāo)值，正確率已由2016年的50.20%（2 685/5 349）提升至90.42%（4 518/4 997），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001）。結(jié)論 采用PDCA循環(huán)法進(jìn)行全面質(zhì)量管理，能夠顯著提高對病案首頁病案編碼的正確率，有助于改善編碼質(zhì)量，值得推廣。

[關(guān)鍵詞] PCDA循環(huán)法；ICD編碼；病案；質(zhì)量控制；持續(xù)改進(jìn)

[中圖分類號] R19 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1672-5654（2018）07（a）-0067-03

醫(yī)療質(zhì)量管理是目前醫(yī)院管理的核心，為醫(yī)院的生存及發(fā)展提供保障，其中病案質(zhì)量為醫(yī)療質(zhì)量的主要體現(xiàn)[1]。病案統(tǒng)計信息是優(yōu)化醫(yī)療質(zhì)量管理的決策依據(jù)，而病案首頁中各科室疾病診斷是否與ICD-10編碼準(zhǔn)確對應(yīng)，會直接影響疾病分類及病案統(tǒng)計信息的正確性，故確保ICD編碼正確至關(guān)重要[2]。為了提高ICD編碼質(zhì)量，該院采用了戴明環(huán)（PCDA）循環(huán)法，實(shí)施全面質(zhì)量管理，以計劃、實(shí)施、檢查及處理4個環(huán)節(jié)為基礎(chǔ)，通過分析存在的問題、提出改進(jìn)措施、總經(jīng)驗(yàn)結(jié)等步驟，以做到不斷循環(huán)，從而達(dá)到了ICD編碼質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的管理目標(biāo)，現(xiàn)將具體過程報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用回顧性分析方法，隨機(jī)抽取該院病案首頁2016年1月—2017年12月的出院病案10 346份，其中包括2016年1—12月出院病案5 349份，及2017年1—12月（實(shí)施PDCA循環(huán)管理法）出院病案4 997份，參照《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類》[3]，由該科室專門負(fù)責(zé)人對病案首頁中疾病分類ICD編碼正確率情況進(jìn)行統(tǒng)計。

1.2 管理方法

1.2.1 計劃階段（P） （1）分析現(xiàn)狀。病案室專門負(fù)責(zé)人對所抽取的2016年1—12月5 349份病案進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)其中存在錯誤編碼2 685份，錯誤率達(dá)50.20%。經(jīng)病案室全體討論分析得出：病案室管理制度有待完善且執(zhí)行力度有待加強(qiáng)，編碼人員專業(yè)知識儲備有限，臨床醫(yī)生工作強(qiáng)度大及部分相關(guān)人員思想重視度有待提高等現(xiàn)狀，是影響編碼質(zhì)量的主要因素。具體情況見圖1。

（2）制定計劃及目標(biāo)。根據(jù)原衛(wèi)生部《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》[4]的相應(yīng)要求，制定具體措施計劃和控制目標(biāo)：①完善病案首頁的管理制度，對病案ICD編碼的填寫及相關(guān)要求進(jìn)行規(guī)范；②加強(qiáng)病案信息系統(tǒng)的建設(shè)，同時與醫(yī)務(wù)處、醫(yī)務(wù)處、質(zhì)管辦、評審辦及各臨床科室加以聯(lián)合，在限期內(nèi)進(jìn)行整改；③預(yù)期目標(biāo)：將編碼正確率提升至100%。

1.2.2 實(shí)施階段（D） ①建立三級病案質(zhì)控流程。成立病案管理委員會，以主管業(yè)務(wù)的副院長為主任、醫(yī)教科科長為副主任、各臨床科室和病案統(tǒng)計科主任為委員，領(lǐng)導(dǎo)并協(xié)調(diào)全院的病案管理工作。一級質(zhì)控小組：主要對病區(qū)運(yùn)行病歷和出區(qū)病歷質(zhì)量進(jìn)行控制，由高年資醫(yī)師組成；二級質(zhì)控小組：對病例的環(huán)節(jié)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控，主要由醫(yī)務(wù)科科長和院內(nèi)感染、社保工作人員組成；三級質(zhì)控小組：負(fù)責(zé)醫(yī)院全部出院病案終末質(zhì)量控制，由病案專職質(zhì)量控制醫(yī)師（副主任醫(yī)師及以上）及病案統(tǒng)計科質(zhì)量控制小組組成。

②重視再教育工作。重視病案統(tǒng)計科人員的再教育工作，鼓勵編碼人員積極參加國內(nèi)相關(guān)培訓(xùn)班，以學(xué)習(xí)疾病分類方面新的研究成果；對典型問題進(jìn)行總結(jié)，并開展針對性的討論，從而提高編碼人員解決及分析問題的能力；督促病案統(tǒng)計科人員平日里加強(qiáng)學(xué)習(xí)，不定期組織相關(guān)考試，從而提高編碼人員的重視程度及業(yè)務(wù)能力。

③加強(qiáng)病案管理人員和臨床醫(yī)師的溝通。因缺乏有效的溝通，部分編碼人員對臨床知識掌握不足，在編碼過程中易因?qū)Ω鞣N疾病、治療方法、手術(shù)部位及術(shù)士等的不理解而發(fā)生編碼不準(zhǔn)確的現(xiàn)象。故鼓勵編碼人員在遇到問題時，多與臨床醫(yī)師等進(jìn)行溝通，做到虛心請教，以豐富自身醫(yī)學(xué)知識儲備。

④完善并落實(shí)管理辦法。成立病案統(tǒng)計科質(zhì)量控制小組，主要負(fù)責(zé)日常對編碼人員編碼質(zhì)量的監(jiān)督及管理，定期總結(jié)提交“評價與反饋”表，以優(yōu)化病案首頁的審核、編碼流程及編碼人員的工作效率。

1.2.3 檢查階段（C） 通過計算機(jī)進(jìn)行輔助檢查，自動核對醫(yī)師診斷和手術(shù)描述與相應(yīng)疾病的編碼是否一致，對不符合的條目進(jìn)行篩選并制成報表，由相應(yīng)編碼人員進(jìn)行核對后予以修改。同時建立互查小組，每組由2名編碼人員組成，月末檢查對方本月錄入的編碼情況，如有疑問及時提出，共同探討后加以解決，并對集中問題加以匯總，定期由病案統(tǒng)計科主任集中講解。

1.2.4 處理階段（A） 對檢查的結(jié)果進(jìn)行總結(jié)，定期評價相應(yīng)改進(jìn)措施是否達(dá)到了預(yù)期目標(biāo)，針對新問題提出整改措施并修改計劃，把問題納入下一個PDCA循環(huán)，進(jìn)而促進(jìn)疾病編碼正確率不斷提高。

1.3 統(tǒng)計方法

研究采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件對分別對實(shí)施PDCA循環(huán)管理前（2016年1—12月）與實(shí)施后（2017年1—12月）抽取病歷中病案編碼正確率進(jìn)行評價比較，計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

經(jīng)2017年起實(shí)施PDCA循環(huán)法進(jìn)行管理，病案首頁ICD編碼正確率基本達(dá)到目標(biāo)值，正確率已由2016年的50.20%（2 685/5 349）提升至95.42%（4 768/4 997），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001）。2016年及2017年月度ICD編碼正確率比較見表1。

3 討論

病案是目前評估臨床治療措施合理性及正確性的依據(jù)之一，同時也是臨床教學(xué)及科研的重要資料，當(dāng)發(fā)生醫(yī)療糾紛的情況下，亦可作為重要證據(jù)[5]。故通過改善病案的管理模式以提高病案的質(zhì)量及避免醫(yī)療糾紛，對醫(yī)院的正常運(yùn)行置管重要。ICD編碼屬于高技術(shù)學(xué)科，需在編碼人員和臨床醫(yī)生的共同參與和努力下，方能確保病案編碼和疾病分類的正確性[6]。故充分了解病案編碼質(zhì)量管理中的各種制約因素，是提出解決措施，制定管理方案，提高病案編碼質(zhì)量的關(guān)鍵[7]。

PCDA循環(huán)法是一種高效的質(zhì)量管理模式，實(shí)施過程中通過系統(tǒng)且全面地分析影響病案編碼質(zhì)量的原因，從而找出管理過程及措施中的不足，不斷反思以尋找解決辦法，最終制定預(yù)防措施，并不斷進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)[8-9]。該院在2017年實(shí)施PDCA循環(huán)法管理后，病案首頁出院病案ICD編碼正確率基本達(dá)到目標(biāo)值，正確率已由2016年的50.20%（2685/5349）提升至90.42%（4518/4997），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001）；提示采用PDCA循環(huán)法進(jìn)行全面質(zhì)量管理可顯著提高病案首頁ICD編碼的正確率。同時，實(shí)施PDCA循環(huán)法管理后，病案統(tǒng)計科人員的工作積極性得以提升。

盡管通過質(zhì)量管理使病案首頁ICD編碼正確率得以大幅提升，但與預(yù)期目標(biāo)（100%）還具有一定差距。為了不斷提高并保證ICD編碼正確率，我們將進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)，不斷分析影響編碼正確率的原因，汲取教訓(xùn)、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，擬針對臨床醫(yī)師對ICD編碼知識不熟悉等問題，實(shí)施分病區(qū)及專業(yè)開展輔導(dǎo)，并在該院內(nèi)部建立“病案首頁質(zhì)控微信群”，定期更新發(fā)現(xiàn)的問題，以便加以及時糾正，以期不斷提高病案首頁ICD編碼質(zhì)量。

綜上所述，采用PDCA循環(huán)法進(jìn)行全面質(zhì)量管理，能夠顯著提高對病案首頁病案編碼的正確率，有助于改善編碼質(zhì)量，值得推廣。

[參考文獻(xiàn)]

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[9] 趙正慧，梁瑞文，李兵，等.PDCA循環(huán)在ICD編碼質(zhì)量管理的應(yīng)用[J].中國病案，2017，8（6）：32-35.

（收稿日期：2018-04-04）