李磊 田瑞雪

[摘要] 近年來，全民醫(yī)保制度正在快速推廣與實施，作為一項政策性較強且與參保人員切身利益相關(guān)的民生工程，醫(yī)保管理工作的重要性日益凸顯，現(xiàn)代化信息技術(shù)有效地推動了醫(yī)院的醫(yī)保管理模式由最初的粗放擴張型向精細化、高質(zhì)量方向轉(zhuǎn)型，是醫(yī)保管理工作效率與工作質(zhì)量的重要保障。

[關(guān)鍵詞] 信息化手段；醫(yī)保管理；科學規(guī)范

[中圖分類號] R197.323 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2018）01（c）-0145-02

Application of Information Means in the Standardization and Scientificness of Hospital Medical Insurance Management

LI Lei， TIAN Rui-xue

First Affiliated Hospital of Bengbu Medical College， Bengbu， Anhui Province， 233004 China

[Abstract] In recent years， the Universal Health Care System has been rapidly promoted and implemented， as a peoples livelihood project with strong policy and related to the benefits of people insured， the importance of medical insurance management work is increasingly outstanding， and the modern information technology effectively promotes the medical insurance management model from the initial extensive and expanding mode towards the refinement and high-quality mode， and it is a major guarantee of the work efficacy and work quality of medical insurance.

[Key words] Information means； Medical insurance management； Scientific and standardized

國辦發(fā)〔2017〕13號《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進一步改革完善藥品生產(chǎn)流通使用政策的若干意見》發(fā)布，意見中指出新醫(yī)改的要點為建設(shè)四項基本制度，即覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本衛(wèi)生保障制度、構(gòu)建多層次的醫(yī)療保障體系、建立國家基本藥物制度、建立科學、規(guī)劃的公立醫(yī)院管理制度[1]。隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的深入推進，醫(yī)保管理工作的難度不斷加大，其管理的科學性與規(guī)范性以及精細化程度面臨諸多挑戰(zhàn)[2]，充分利用現(xiàn)代化信息技術(shù)提升醫(yī)院醫(yī)保管理的信息化水平，對全面推進與健全醫(yī)保體系，提高醫(yī)保管理的工作效率，規(guī)范化醫(yī)保管理工作流程具有重要意義。

1 醫(yī)保政策培訓(xùn)與宣傳

醫(yī)保政策培訓(xùn)與宣傳是醫(yī)院醫(yī)保管理工作中的重要內(nèi)容，一方面，醫(yī)護人員本身應(yīng)當及時關(guān)注最新醫(yī)保政策動態(tài)，并對醫(yī)保政策進行全面細致的學習，并將醫(yī)保政策及時向參保人員進行宣傳反饋，幫助參保人員及時了解醫(yī)保制度的變化，有效指導(dǎo)參保人員進行醫(yī)保就醫(yī)、醫(yī)保報銷等流程的實施，讓參保人員掌握醫(yī)保，享受醫(yī)保帶來的優(yōu)越政策與有效、優(yōu)質(zhì)、廉價的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)[3]。在醫(yī)院的醫(yī)保介紹網(wǎng)站中，醫(yī)院應(yīng)當充分借助互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)下的多樣化表達形式對醫(yī)保政策進行靈活生動的介紹，幫助參保人員清晰直觀地了解醫(yī)保使用流程，例如可以通過動畫、小視頻、流程圖等表達形式強化參保人員對醫(yī)保政策的理解與掌握，在展示內(nèi)容方面，醫(yī)院可以將醫(yī)療收費明細中的醫(yī)療收費項目按類別分別進行標識，并在參保人員的消費清單中詳細列出其消費項目、項目類別、消費金額等，一方面可以便于參保人員隨時查看，另一方面可以通過詳細的醫(yī)療收費明細強化醫(yī)保收費的規(guī)范性與科學性，可有效監(jiān)督醫(yī)保消費的合規(guī)程度，使醫(yī)療收費更加正規(guī)化與透明化，真正實現(xiàn)規(guī)范化、公開化的醫(yī)保管理[4]。同時，醫(yī)保介紹網(wǎng)站應(yīng)當根據(jù)國家、省、市醫(yī)保管理部門發(fā)布的最新政策信息及時進行更新，以便最新醫(yī)保政策能夠在醫(yī)護人員與參保人員中流傳與掌握。

2 信息化手段控制醫(yī)保醫(yī)療費用

醫(yī)療保險社會統(tǒng)籌基金是有用人單位與個人共同籌資建立的、用于向保障范圍內(nèi)的勞動者提供患病時基本醫(yī)療需求保障，因此科學、嚴格控制醫(yī)保醫(yī)療費用的支出與消費，是保障患者切身利益、規(guī)范醫(yī)保管理的重要內(nèi)容。部分醫(yī)保定點醫(yī)院為了提高醫(yī)院的經(jīng)濟收益，常常將醫(yī)務(wù)人員的收入與其醫(yī)療收費相關(guān)聯(lián)，某些醫(yī)德較差的醫(yī)務(wù)人員出于對自身利益的考慮，往往舍棄便宜而有效的藥物，向病患推薦昂貴的藥物，以此提高自身的醫(yī)療收費[5]。依托于現(xiàn)代化信息技術(shù)的醫(yī)保信息管理系統(tǒng)能夠?qū)崿F(xiàn)醫(yī)療項目與社保碼的自動匹配與校核，定期與醫(yī)保系統(tǒng)的支付比例、結(jié)算方法等進行核對，保證醫(yī)保就診信息的準確性。同時，醫(yī)保管理的信息化建設(shè)為醫(yī)保醫(yī)療費用控制管理提供了便捷的手段與平臺，醫(yī)院的醫(yī)保信息管理系統(tǒng)會定期匯總統(tǒng)計各臨床科室、各接診醫(yī)生的診療情況、收治人次、總花費、醫(yī)保統(tǒng)籌費用以及醫(yī)保超支比例等，醫(yī)院通過對以上信息進行審核與考察，監(jiān)督費用支出的合理性，并以以上信息作為醫(yī)生及其所在科室的考核指標，實現(xiàn)對醫(yī)保統(tǒng)籌金支出的有力約束。

3 醫(yī)保門診信息化管理

醫(yī)保患者在醫(yī)院就診的流程通常為：掛號、接診醫(yī)生聽診并開藥、醫(yī)保辦審批患者病歷與所開藥物、患者繳費、患者取藥[5]。蚌埠市醫(yī)保慢性病或特殊病門診患者在我院就診可按市醫(yī)保政策規(guī)定對相關(guān)檢查、治療、用藥按一定比例給予報銷，但部分項目需要醫(yī)院醫(yī)保辦審核。通過信息化手段，將慢性病或特殊病藥品目錄、診療項目目錄進行區(qū)別維護對照，接診醫(yī)院在給醫(yī)?；颊唛_具相關(guān)藥品或檢查項目時即可提示報銷與否，這樣既可避免患者在醫(yī)生、醫(yī)保辦來回奔走，也可避免不必要的醫(yī)患糾紛，對患者開啟高效、精準的管理及待遇給付。同時醫(yī)保部門完善醫(yī)保慢性病的信息化監(jiān)督管理體系，通過系統(tǒng)設(shè)計完成監(jiān)控查詢、費用查詢，達到對門診慢性病患者的就醫(yī)信息實時調(diào)取、統(tǒng)計等目的，通過信息化手段監(jiān)督管理，極大地提高了患者就診的效率，也簡化了醫(yī)保門診的工作流程。

4 通過信息化手段規(guī)范醫(yī)療行為

醫(yī)療行為規(guī)范化管理是醫(yī)院醫(yī)保管理工作的重要內(nèi)容。醫(yī)保管理的信息化建設(shè)是規(guī)范醫(yī)療行為的重要手段，通過對臨床輔助藥品使用的信息化管理以及醫(yī)保限制藥品使用的審批管理，可以有效監(jiān)督臨床輔助用藥及限制用藥的支出，接診醫(yī)生必須認真描述病人病情，根據(jù)疾病診斷及藥品限制范圍開具臨床用藥，從源頭上避免了亂開藥、濫開藥現(xiàn)象。信息化手段可以有效規(guī)范臨床收費行為，監(jiān)督醫(yī)護人員按物價標準收費，杜絕多收費、串換項目收費、重復(fù)收費等現(xiàn)象的發(fā)生。通過醫(yī)保信息化管理，進一步規(guī)范化重復(fù)用藥、輔助用藥，重復(fù)檢查等醫(yī)療步驟，提升醫(yī)療質(zhì)量。此外，為了保證醫(yī)保工作的高效高質(zhì)，醫(yī)院會定期對各科室的醫(yī)保工作進行監(jiān)督檢查，作為醫(yī)務(wù)工作者的日?？疾祉椖恐唬坏┌l(fā)現(xiàn)“存在低標準入院”“小病大養(yǎng)”等現(xiàn)象，會追究醫(yī)務(wù)工作者的責任，以此約束醫(yī)務(wù)人員的行為，促使其嚴格執(zhí)行醫(yī)保用藥審批制度。

5 醫(yī)保信息科學化管理，起到的效果

醫(yī)保信息包括患者的病史、病歷、診療結(jié)果、醫(yī)保余額、醫(yī)保消費記錄、醫(yī)保結(jié)算方式等，是醫(yī)院醫(yī)保管理工作的重要材料之一，醫(yī)院借助計算機技術(shù)對醫(yī)保資料進行數(shù)據(jù)錄入與數(shù)據(jù)庫存儲，可以實現(xiàn)醫(yī)保數(shù)據(jù)的電子化與信息化，實現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)保管理與醫(yī)保醫(yī)療等工作與市醫(yī)保管理部門的無縫接洽與實時更新，便于醫(yī)院統(tǒng)籌管理醫(yī)保資料的更新與維護。參保人員使用醫(yī)保就醫(yī)時，接診醫(yī)生通過醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)（HIS）系統(tǒng)在線錄入患者的癥狀、診斷結(jié)果、治療方案、醫(yī)療消費項、醫(yī)療消費金額等[6-7]，通過醫(yī)院HIS系統(tǒng)將上述資料信息上傳到市醫(yī)保管理部門數(shù)據(jù)庫中，實現(xiàn)醫(yī)保資料的實時在線存儲更新。通過信息化手段實現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)保賬目與市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)賬目進行實時對賬[8]。同時，由于醫(yī)保資料信息均為信息化的數(shù)據(jù)，借助計算機軟件可以實現(xiàn)海量醫(yī)保信息的快速查詢檢索、圖表化統(tǒng)計分析以及醫(yī)保報表輸出，在醫(yī)保信息管理系統(tǒng)中醫(yī)保辦可以根據(jù)參保人員姓名、醫(yī)?？ň幪?、出生年月、戶籍所在地等信息通快速查詢到所要檢索的信息。在進行醫(yī)保月度、季度、年度預(yù)算統(tǒng)計與校核工作中借助醫(yī)保信息管理系統(tǒng)可以快速統(tǒng)計出相應(yīng)時間節(jié)點下的醫(yī)保預(yù)算信息，生成相應(yīng)時間節(jié)點下的統(tǒng)計報表，極大地簡化了醫(yī)保管理的工作流程，提升了醫(yī)保管理工作的效率，減少醫(yī)保管理工作的人工參與，降低人工參與帶來的失誤率。

6 結(jié)論

信息技術(shù)是提高醫(yī)院科學管理水平、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療工作效率的有力手段，醫(yī)保管理工作的信息化應(yīng)以“患者”為中心，實現(xiàn)醫(yī)院信息化管理、無紙化辦公的現(xiàn)代化管理剛需，同時結(jié)合國家政策，接入企業(yè)資源管理理念，增加全面預(yù)算以及數(shù)據(jù)決策，為醫(yī)保管理工作的高質(zhì)高效保駕護航。

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（收稿日期：2017-10-29）