藍(lán)碧波 黃明棣 沈少俊

[摘要] 目的 探討全面質(zhì)量管理在提高住院病歷質(zhì)量中的作用。方法 該院自2016年9月對(duì)住院病歷管理實(shí)施全面質(zhì)量管理，抽取實(shí)施前后3個(gè)月住院病歷各500份，觀察實(shí)施前后住院病歷缺陷指數(shù)、合格率、住院病歷評(píng)分值及病歷等級(jí)。結(jié)果 實(shí)施后住院病歷缺陷指數(shù)均明顯低于實(shí)施前（P<0.05）；實(shí)施后住院病歷合格率與實(shí)施前比較明顯提高（P<0.05）；實(shí)施后住院病歷評(píng)分值明顯高于實(shí)施前，病歷等級(jí)顯著提高（P<0.05）。結(jié)論 全面質(zhì)量管理有助于減少住院病歷差錯(cuò)，提高病歷質(zhì)量，為醫(yī)院整體質(zhì)量提高的重要措施。

[關(guān)鍵詞] 全面質(zhì)量管理；住院病歷；缺陷指數(shù)；質(zhì)量

[中圖分類號(hào)] R7 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2018）04（a）-0001-03

[Abstract] Objective To study the effect of comprehensive quality management in improving the hospitalization medical records quality. Methods The hospitalization medical records management in our hospital had been for comprehensive quality management since September 2016， and 500 pieces of hospitalization medical records before the implementation and in three months after implementation were selected， and the defect index of hospitalization medical records， qualified rate， hospitalization medical records marking and medical records level of the two groups were observed. Results After the implementation， the defect index of hospitalization medical records was obviously lower than that before the implementation（P<0.05）， after the implementation， the qualified rate of hospitalization medical records obviously increased compared with that before the implementation（P<0.05）， and the hospitalization medical records score after the implementation was obviously higher than that before the implementation， and the medical records level obviously increased（P<0.05）. Conclusion The comprehensive quality management contributes to reducing the errors of hospitalization medical records， and improve the medical records quality， and it is an important measure of improving the holistic quality in the hospital.

[Key words] Comprehensive quality management； Hospitalization medical records； Defect index； Quality

病歷為患者到醫(yī)院診斷、治療、護(hù)理等信息的主要憑證，包含患者病變起始癥狀、發(fā)展、治療、康復(fù)等信息。規(guī)范的病歷信息為醫(yī)療糾紛、保險(xiǎn)、工傷事故鑒定重要憑證，同時(shí)可作為醫(yī)院科研教學(xué)的重要構(gòu)成，具有顯著價(jià)值。當(dāng)前醫(yī)院住院病歷書寫規(guī)范尚存在一定的缺陷，病歷質(zhì)量改善成為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量提高的一項(xiàng)重要內(nèi)容。該院自2016年9月對(duì)住院病歷管理實(shí)施全面質(zhì)量管理，取得滿意效果，報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

分別于全面質(zhì)量管理實(shí)施前、后3個(gè)月抽取25個(gè)科室住院病歷資料各500份實(shí)施前后，數(shù)據(jù)疾病分類、疾病嚴(yán)重程度、醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

①成立全面質(zhì)量管理小組。設(shè)立醫(yī)院病案管理委員會(huì)，分管院領(lǐng)導(dǎo)任主任委員，下設(shè)管理委員會(huì)辦公室，明確管理委員會(huì)職責(zé)。首先，全面負(fù)責(zé)門診、住院部門病歷管理，密切配合教學(xué)、臨床以及科研；其次，制定醫(yī)院病案管理相關(guān)規(guī)章制度，嚴(yán)格監(jiān)督；審核該院各類病案質(zhì)量管理項(xiàng)目、內(nèi)容、醫(yī)用表格等；組織培訓(xùn)。每個(gè)月按照一定比例抽查，綜合評(píng)價(jià)病歷質(zhì)量，及時(shí)反饋結(jié)果給科室、主觀意識(shí)，每一季度總結(jié)上一季度病歷檢查結(jié)果，并在病案管理委員會(huì)例會(huì)上進(jìn)行通報(bào)。

②教育宣傳。醫(yī)院病歷質(zhì)量管理委員會(huì)組織，各科室質(zhì)量控制小組組長(zhǎng)、副組長(zhǎng)實(shí)施，對(duì)醫(yī)院全體醫(yī)生、護(hù)士進(jìn)行宣傳教育，主要包括崗前培訓(xùn)及在崗教育，通過(guò)小組討論、法律法規(guī)講座、抽查、考核等多種方法提高全體工作人員的業(yè)務(wù)技能及職業(yè)道德，使其重視住院病歷書寫規(guī)范化、完整性的重要性。

③實(shí)施、執(zhí)行階段。小組成員在病歷書寫時(shí)，需加強(qiáng)自我檢查、糾正，及時(shí)發(fā)現(xiàn)住院病歷缺失、錯(cuò)誤部分，并有效糾正。小組組長(zhǎng)組織該科室小組成員熟悉病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員熟悉、學(xué)習(xí)電子病歷系統(tǒng)，并嚴(yán)格按照病歷書寫規(guī)范書寫病歷；新入職醫(yī)務(wù)人員，需參與病歷書寫考核，考核合格后方可上崗?？剖抑魅味ㄆ诨虿欢ㄆ趯?duì)科室內(nèi)住院病歷質(zhì)量進(jìn)行抽查、檢查，掌握該科室住院病歷書寫情況、存在的問(wèn)題、缺陷等，及時(shí)給予糾正，并在醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)上反饋，組織全體醫(yī)護(hù)人員就病歷書寫常見(jiàn)問(wèn)題參與討論，加強(qiáng)對(duì)薄弱環(huán)節(jié)的管理。

④檢查與處理。每月不定期抽查各個(gè)科室住院患者5份，采用環(huán)節(jié)質(zhì)量病歷考核，嚴(yán)格按照按照“住院≥30 d患者管理與評(píng)價(jià)制度”進(jìn)行考核，將考評(píng)結(jié)果及時(shí)回饋給醫(yī)師，主管醫(yī)師在收到病案反饋通知后，24 h內(nèi)將病歷完善，對(duì)于逾期不改者，按照相關(guān)規(guī)定嚴(yán)格處罰。病案管理委員會(huì)，每個(gè)季度抽查歸檔終末病歷，考評(píng)終末質(zhì)量。總結(jié)全院各科室終末病案質(zhì)量情況，每季度質(zhì)控檢查通報(bào)上反饋，及時(shí)將缺陷病歷書面?zhèn)鬟_(dá)給臨床科室，按照醫(yī)院相應(yīng)規(guī)定，告知財(cái)務(wù)科，不合格病歷扣款，而抽查病歷評(píng)分≥95分，適當(dāng)獎(jiǎng)勵(lì)。抽查當(dāng)季度糾紛病歷，由醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、醫(yī)院病案管理委員會(huì)抽查、討論、評(píng)價(jià)病歷內(nèi)涵質(zhì)量，追蹤改進(jìn)情況，明確病歷質(zhì)量。

1.3 病歷評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①缺陷指數(shù)，受檢科室內(nèi)隨機(jī)抽取若干住院病歷，將書寫規(guī)范的病歷作為優(yōu)秀樣本，計(jì)數(shù)所有抽檢缺陷病歷，得到病歷缺陷頻率。②采用單項(xiàng)否決法篩選，共36項(xiàng)，對(duì)于存在單項(xiàng)否決所列缺陷之一者，則為乙級(jí)病歷；存在三項(xiàng)單項(xiàng)否決所列缺陷或缺入院記錄著，為丙級(jí)病歷；存在單項(xiàng)否決所列缺陷的病歷不再接受病歷質(zhì)量評(píng)分。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：滿分100分，甲級(jí)：總分≥90分；乙級(jí)：總分在70～89分；丙級(jí)：總分<70分。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

以SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理該次研究所得數(shù)據(jù)。計(jì)量資料采用（x±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 實(shí)施前后病歷缺陷指數(shù)、病歷合格率比較

實(shí)施前后病歷缺陷指數(shù)分別為（6.39±1.54）、（6.78±1.67），比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.839，P=0.000）；實(shí)施前、后病歷合格率分別為86.4%（432/500）、99%（495/500），比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=61.303，P=0.000）。

2.2 實(shí)施前后病歷等級(jí)比較

實(shí)施后病歷等級(jí)分級(jí)情況明顯優(yōu)于全面質(zhì)量管理實(shí)施前，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.3 實(shí)施前后病歷評(píng)分比較

實(shí)施后，病歷中位評(píng)分為（93.26±5.55）分，明顯高于實(shí)施前病歷中位評(píng)分（85.01±3.39）分，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=28.366，P=0.000<0.05）。

3 討論

全面質(zhì)量管理體系是為達(dá)到特定質(zhì)量目標(biāo)，在制度上、組織上及技術(shù)上的實(shí)際保證[1]。在醫(yī)院的現(xiàn)代管理科學(xué)體系中作用明顯，具體實(shí)施包含確立目標(biāo)、編制制度、實(shí)施、檢查、結(jié)果評(píng)價(jià)等環(huán)節(jié)。近年來(lái)隨著我國(guó)醫(yī)療行業(yè)技術(shù)不斷發(fā)展，全面質(zhì)量管理體系在醫(yī)院發(fā)展中的作用越來(lái)越明顯，臨床實(shí)習(xí)、臨床護(hù)理、醫(yī)療器械、醫(yī)學(xué)教育中均有應(yīng)用[2]。現(xiàn)代醫(yī)療中，病歷作用越來(lái)越重要，逐漸成為醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)性項(xiàng)目，因此明確病歷書寫存在的問(wèn)題、導(dǎo)致問(wèn)題的原因尤為重要。通過(guò)對(duì)該次抽取病歷存在的缺陷問(wèn)題可以發(fā)現(xiàn)，實(shí)施全面質(zhì)量管理前，我院病歷書寫不規(guī)范主要集中在字跡潦草、患者無(wú)簽名、病程記錄書寫不規(guī)范、“三史”詢問(wèn)不完整、癥狀體征描述不準(zhǔn)確、診斷代替主訴、小結(jié)書寫過(guò)于簡(jiǎn)單、上級(jí)醫(yī)師查房?jī)?nèi)容不具體、三級(jí)查房記錄不全等方面。對(duì)其原因進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)主要表現(xiàn)在以下幾點(diǎn)：①醫(yī)院發(fā)展迅速，接治患者明顯增多，住院醫(yī)師工作任務(wù)明顯增加；隨著醫(yī)療診斷、治療技術(shù)的不斷改進(jìn)完善，醫(yī)生需同時(shí)學(xué)習(xí)新技術(shù)、新設(shè)備運(yùn)用，忙于跟臺(tái)手術(shù)、臨床診療等，無(wú)足夠時(shí)間、精力書寫病歷，當(dāng)患者病情出現(xiàn)突發(fā)變化時(shí)，醫(yī)生忙于緊急救治，而忽視病歷規(guī)范記錄及法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，自我保護(hù)意識(shí)缺乏。住院醫(yī)師未足夠重視病歷的重要性，導(dǎo)致病歷內(nèi)容流于形式，患者病情個(gè)體化無(wú)法突出，患者病情轉(zhuǎn)歸、病情變化等記錄不夠詳細(xì)，導(dǎo)致重要病情遺漏；②主治醫(yī)師忙于治療、科研，忽視對(duì)新住院醫(yī)師的指導(dǎo)，導(dǎo)致住院醫(yī)師在書寫病歷時(shí)，常出現(xiàn)細(xì)節(jié)性失誤。③住院患者總數(shù)多，周轉(zhuǎn)快，住院醫(yī)師需反復(fù)重寫病歷，科室內(nèi)常收取相同疾病類型患者，若醫(yī)師逐份修改或重寫病歷，則臨床工作難以順利開(kāi)展，無(wú)法滿足患者治療需要。④醫(yī)院病歷質(zhì)量監(jiān)管制度松散，醫(yī)院將培訓(xùn)、考核中重點(diǎn)放在住院醫(yī)師專業(yè)知識(shí)、技能的提高，而忽視病歷書寫質(zhì)量考核；醫(yī)院質(zhì)量管理部門在審核、抽查病歷時(shí)，只關(guān)注病歷是否出現(xiàn)缺陷、病歷格式等，而未進(jìn)一步監(jiān)管病歷內(nèi)容。

全面質(zhì)量管理主張實(shí)施過(guò)程中全員化、全過(guò)程、全面化質(zhì)量管理，強(qiáng)調(diào)預(yù)防為主、服務(wù)第一、量化管理的理念[3]，該院在實(shí)施全面質(zhì)量管理時(shí)，建立全院、科室、個(gè)人的三級(jí)質(zhì)控體系，使管理主體更加多元化，臨床醫(yī)生參與到質(zhì)量管理中，加強(qiáng)其主人翁意識(shí)，達(dá)到全員化管理的效果。加強(qiáng)病歷質(zhì)量交流、反饋，使信息溝通制度化，形成長(zhǎng)效機(jī)制，循環(huán)改進(jìn)，提高醫(yī)療質(zhì)量及病歷質(zhì)量，避免單純依賴于處罰而引起的非柔性管理措施[4]。通過(guò)科室環(huán)節(jié)質(zhì)控與醫(yī)院質(zhì)量控制委員會(huì)終末質(zhì)控，實(shí)現(xiàn)質(zhì)量管理的全程化。隨著網(wǎng)絡(luò)、計(jì)算機(jī)技術(shù)的使用，推動(dòng)醫(yī)院電子病歷使用能夠減少醫(yī)療差錯(cuò)、提高病歷質(zhì)量[5]。醫(yī)院組織新老醫(yī)務(wù)人員共同學(xué)習(xí)電子病歷的書寫。由于不同科室患者病情分類具有相似性，為提高書寫效率，科室剛進(jìn)入臨床的住院醫(yī)師，通過(guò)學(xué)習(xí)規(guī)范病歷范本熟悉書寫模板，達(dá)到事半功倍效果。維護(hù)病歷書模板，各科室結(jié)合本科室自身特色，選取常見(jiàn)疾病，并按照疾病治療指南，建立鑒別診斷、診斷依據(jù)、替代措施、治療及手術(shù)記錄等板塊，有效提高工作效率，同時(shí)實(shí)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員病情的復(fù)習(xí)。該次研究結(jié)果顯示，實(shí)施全面質(zhì)量管理后，醫(yī)院住院病歷缺陷指數(shù)顯著下降，病歷合格率明顯提高（P<0.05），住院病歷評(píng)分、等級(jí)評(píng)價(jià)均顯著高于實(shí)施前（P<0.05），表明強(qiáng)化住院醫(yī)師病歷書寫質(zhì)量監(jiān)督、培訓(xùn)有助于病歷質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，可規(guī)范診療行為。

綜上所述，全面質(zhì)量管理體系在住院病歷管理中運(yùn)用，能夠顯著降低病歷書寫缺陷，減少醫(yī)療不良事件的發(fā)生，提高病歷質(zhì)量。

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（收稿日期：2018-01-04）