張東杰

[摘要] 目的 研究并探討精細化管理在醫(yī)療保險付費制度改革中的作用。方法 某院自2015年1月起在醫(yī)療保險付費制度改革中開展精細化管理，收集、整理某院在開展精細化管理前（2014年1—12月）和開展精細化管理后（2015年1—12月）期間接收的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險患者，分析在醫(yī)療保險付費制度改革中開展精細化管理前后某院門診和住院部的就診人次、醫(yī)療保險基金申報率、次均費用、藥品費用占比等情況。結(jié)果 開展精細化管理后，2015年1—12月期間某院門診就診人次、住院部就診人次較開展精細化管理前的2014年1—12月增長幅度分別為11.12%、5.64%。開展精細化管理后，門診患者的醫(yī)療保險基金申報率較開展精細化管理前增長27.40%，住院部患者的醫(yī)療保險基金申報率較開展精細化管理前增長12.86%，住院部患者的醫(yī)療保險基金申報率增長25.81%，開展精細化管理前后的基金申報率比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。開展精細化管理后，門診患者、住院部患者的次均費用較開展精細化管理前分別減少95元、1 737元，而藥品費用占比則分別下降7.75%、9.17%，開展精細化管理前后的藥品費用占比比較有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論 在醫(yī)療保險付費制度改革過程中，在醫(yī)院內(nèi)開展精細化管理，可有效增多就診人次，提高醫(yī)療保險基金申報率，有利于促使患者合理利用醫(yī)療保險基金，減少治療費用和不合理用藥。

[關鍵詞] 醫(yī)院管理；醫(yī)療保險付費制度；精細化管理

[中圖分類號] R19 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2018）02（b）-0084-02

2009年開始，在全國范圍內(nèi)陸續(xù)對原有的醫(yī)療保險付費制度進行改革，轉(zhuǎn)變原有的醫(yī)療保險支付方式[1]。某院作為試點醫(yī)院逐漸落實醫(yī)療保險付費制度改革，而在改革期間，為更好地貫徹政策，某院自2015年1月起在醫(yī)療保險付費制度改革中開展精細化管理。該研究為探討精細化管理在醫(yī)療保險付費制度改革中的作用，針對開展精細化管理前后（2014年1—2015年12月）某院醫(yī)療保險付費制度改革情況進行回顧性研究分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

某院自2015年1月起在醫(yī)療保險付費制度改革中開展精細化管理，收集、整理某院在開展精細化管理前（2014年1—12月）和開展精細化管理后（2015年1—12月）期間接收的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險患者資料，病例資料來源于某院病案登記信息平臺。

1.2 方法

對某院醫(yī)療保險付費制度改革中開展精細化管理前后的醫(yī)療保險病例資料進行回顧性研究分析，分析在醫(yī)療保險付費制度改革中開展精細化管理前后某院門診和住院部的就診人次、醫(yī)療保險基金申報率、次均費用、藥品費用占比等情況，計算就診人次增長幅度[（開展后就診人次-開展前就診人次）/開展前就診人次×100%]、基金申報率增長幅度[（開展后基金申報率-開展前基金申報率）/開展前基金申報率×100%]、次均費用下降幅度[（開展前次均費用-開展后次均費用）/開展前次均費用×100%]、藥品費用占比降低幅度[（開展前藥品費用占比-開展后藥品費用占比）/開展前藥品費用占比×100%]，并比較開展精細化管理前后的基金申報率、藥品費用占比。

1.3 統(tǒng)計方法

將數(shù)據(jù)錄入至Microsoft Ofiice Excel表格中進行排序、整理，再應用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料用[n（%）]表示，比較行χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 開展精細化管理前后的就診人次變化情況

開展精細化管理后，2015年1—12月期間某院門診就診人次、住院部就診人次較開展精細化管理前的2014年1—12月增長幅度分別為11.12%、5.64%。見表1。

2.2 開展精細化管理前后的醫(yī)療保險基金申報率變化情況

開展精細化管理后，門診患者的醫(yī)療保險基金申報率較開展精細化管理前增長12.86%，住院部患者的醫(yī)療保險基金申報率增長25.81%，開展精細化管理前后的基金申報率比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 開展精細化管理前后的次均費用、藥品費用占比變化情況

開展精細化管理后，門診患者、住院部患者的次均費用較開展精細化管理前分別減少95元、1 737元；開展精細化管理后，藥品費用占比較開展精細化管理前分別下降7.75%、9.17%，開展精細化管理前后的藥品費用占比比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

醫(yī)療保險基金主要是指國家為保證城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療，由相關醫(yī)療保險機構(gòu)向單位職工籌集的專項保險基金，是社會保障的5種保險基金之一[2]。而為了更好地利用醫(yī)療保險基金，完善公立醫(yī)院的經(jīng)濟補償機制，我國衛(wèi)生部下發(fā)了多份關于醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見，提出對現(xiàn)有的醫(yī)療保險付費制度進行改革，以建立新型的醫(yī)療保險付費制度，改變以往的按項目預付費方式，轉(zhuǎn)為總額預付方式[3-5]。

在醫(yī)療保險付費制度改革落實期間，某院為更好地促使政策落實到位，在改革過程中開展精細化管理，主要從以下幾個方面進行改進：①培養(yǎng)精細化管理理念：組織醫(yī)院領導及管理者參加醫(yī)療保險付費制度改革及精細化管理相關講座，使其充分認識到精細化管理的重要性。②完善精細化管理制度：根據(jù)醫(yī)療保險付費制度改革政策和管理經(jīng)驗，在醫(yī)院內(nèi)制定一套適用的內(nèi)部激勵機制和約束機制，如監(jiān)督、績效考核、目標管理等，規(guī)范精細化管理流程。③轉(zhuǎn)變醫(yī)院管理理念：在醫(yī)院頂層設計和管理理念方面深化改革，推動改革，充分調(diào)動各個科室的積極性，并明確醫(yī)院經(jīng)濟與醫(yī)療保險付費制度之間的平衡點和適配原則。

精細化管理是一種現(xiàn)代化的管理理念，該理念最早由現(xiàn)代科學管理之父泰勒提出，其充分順應了社會分工日益精細化的發(fā)展趨勢，是服務質(zhì)量精細化對管理質(zhì)量的必然要求，主要是在常規(guī)管理基礎上對管理環(huán)節(jié)進行改進[6-8]。該研究發(fā)現(xiàn)，開展精細化管理后，2015年1—12月期間某院門診就診人次、住院部就診人次較開展精細化管理前的2014年1—12月增長幅度分別為11.12%、5.64%，門診患者和住院部患者的醫(yī)療保險基金申報率均較開展精細化管理前顯著增長（P<0.05），且門診患者、住院部患者在開展精細化管理后的次均費用較開展精細化管理前分別下降18.34%、20.01%，其藥品費用占比較開展精細化管理前顯著降低（P<0.05），這充分說明在醫(yī)療保險付費制度改革期間開展精細化管理，可有效促使改革落實到位，有利于增加醫(yī)院的就診人次，使患者更好地利用醫(yī)療保險基金，使其經(jīng)濟負擔有效減輕。

綜上所述，在醫(yī)療保險付費制度改革過程中，在醫(yī)院內(nèi)開展精細化管理，可有效增多就診人次，提高醫(yī)療保險基金申報率，有利于促使患者合理利用醫(yī)療保險基金，減少治療費用和不合理用藥。

[參考文獻]

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[4] 陳志軍，高文遠，王穎，等.探討醫(yī)療保險付費模式的改革對醫(yī)院藥學的影響[J].藥學服務與研究，2012，12（2）：94-96.

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[8] 李桂玲.精細化管理在醫(yī)院管理中的應用[J].中國衛(wèi)生標準管理，2016，7（10）：8-9.

（收稿日期：2017-11-19）