張永娥

摘要：由于醫(yī)保結(jié)算用戶的人數(shù)急速上升，給人工審核模式帶來極大困擾，致使審核效率低下，出錯率高。另外，目前的信息監(jiān)管存在一定的局限性，中藥類、醫(yī)療器械類的項目，在醫(yī)保結(jié)算中存在標準不明確、管理不規(guī)范的情況，令醫(yī)保費用的審核難度加大。要想提高醫(yī)保費用審核的效率，提升審核異常數(shù)據(jù)篩查能力，完善醫(yī)保費用報銷藥品數(shù)據(jù)庫，就必須加快醫(yī)保監(jiān)管制度建設，構(gòu)建醫(yī)保費用結(jié)算審核智能系統(tǒng)，加快醫(yī)保法律法規(guī)的完善，提升醫(yī)保監(jiān)管力度。

關鍵詞：醫(yī)保 醫(yī)療保險審核 結(jié)算監(jiān)管

醫(yī)療保險費用審核結(jié)算是保障醫(yī)?；鸸芾恚岣哚t(yī)保使用效率，維護醫(yī)療保險市場穩(wěn)定發(fā)展的重要途徑，目前已被醫(yī)療工作人員以及醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)高度重視，并隨著信息科技的高速發(fā)展正快速發(fā)展，大數(shù)據(jù)、互聯(lián)網(wǎng)、信息共享等高新技術(shù)也逐步投入使用。但是，由于醫(yī)保用戶的逐年增長，醫(yī)療問診人員數(shù)量快速遞增，醫(yī)保費用審核流程顯得捉襟見肘、漏洞百出。

一、醫(yī)保費用審核目前面臨的形勢

隨著農(nóng)村新農(nóng)合也同步實施了城鎮(zhèn)醫(yī)保，致使醫(yī)保覆蓋范圍日益擴大，如此導致醫(yī)療費用審核工作量也逐步增加。根據(jù)忻州市醫(yī)療保險數(shù)據(jù)顯示，在2010年，忻州市實施基本醫(yī)療保險，采用的是持醫(yī)?？ㄟM行出院實時結(jié)算。在2012年，實行了農(nóng)村勞動力進城務工給予職工醫(yī)療保險待遇，與2010年類似，可持醫(yī)?？ㄟM行出院實時結(jié)算。另外，目前醫(yī)療用品以及藥品更新?lián)Q代快，醫(yī)保報銷數(shù)據(jù)庫更新較慢，這也進一步加大醫(yī)保費用審核難度。

二、醫(yī)保費用審核出現(xiàn)的問題分析

1.人工抽查審核難以滿足海量的醫(yī)保費用結(jié)算問題

根據(jù)忻州市醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計，定點醫(yī)療結(jié)構(gòu)的實時結(jié)算交易量是呈直線上漲的趨勢，平均漲幅超過100%，2017年1月至6月門診醫(yī)療上傳數(shù)據(jù)同比2016年1月至6月上漲117.23%，住院醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)同比增長154.58%。海量的醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)，單憑經(jīng)驗進行審核篩查，是無法滿足核查要求的。

2.醫(yī)保系統(tǒng)的篩查功能不完善，僅僅局限在對藥品報銷種類范圍上

現(xiàn)如今，忻州市醫(yī)保系統(tǒng)的篩查功能還有待完善和加強。針對藥品項目管理，只要是在數(shù)據(jù)庫中的藥品名稱，均會在審核結(jié)算系統(tǒng)中自動歸類為“自動審核通過”，若是不在數(shù)據(jù)庫內(nèi)，則歸類為“不通過”。針對開藥超量，或者是單筆藥品超過額定金額等異常情況，系統(tǒng)就無法識別，需要通過工作人員進行人工審查。經(jīng)過醫(yī)保辦的專人異常數(shù)據(jù)審核歸納，對一些常見的、具有普遍性和典型性的違規(guī)問題進行總結(jié)，協(xié)助了醫(yī)保審核數(shù)據(jù)庫的異常數(shù)據(jù)篩查，通過舉一反三找到異常共性，提升了醫(yī)保審核效率。即便如此，醫(yī)保系統(tǒng)的局限性不解決，就會給醫(yī)保結(jié)算人員帶來巨大的工作量，降低醫(yī)保結(jié)算效率。

3.缺乏對中草藥以及醫(yī)療器械的監(jiān)管

首先是中草藥的管理仍然有待完善和研究。就忻州市的醫(yī)保審核中草藥項目管理發(fā)現(xiàn)，不少醫(yī)療機構(gòu)會單獨開出一些處方才能開出的藥品。另外還有一些中草藥會以單獨包裝售賣進行日常使用，除此之外中草藥的適應癥較多，導致醫(yī)保審核人員難以辨明這些藥材的真實用途，導致報銷科目不明確。

其次便是醫(yī)療器械。現(xiàn)在市面上的醫(yī)療器械種類繁多，使用的標準尚不明確。同時，目前市面上有些治療同種疾病的醫(yī)療器械費用是有報銷標準的，但有些確實醫(yī)保中未作說明?；蛘呤怯猛环N器械治療不同的疾病，有的是醫(yī)保報銷，有的卻不是醫(yī)保承保范圍內(nèi)，導致醫(yī)保辦審核人員難以分辨。

三、醫(yī)保費用審核監(jiān)管完善對策分析

1.完善醫(yī)療保險的數(shù)據(jù)庫，構(gòu)建智能醫(yī)保審核系統(tǒng)

首先，應該建立完善中藥藥材、飲品、配方的數(shù)據(jù)目錄庫，能夠在現(xiàn)有的數(shù)據(jù)庫基礎上，查詢到每味中藥對應的狀態(tài)以及用處，是否適應非處方開出等進行分類。同時，針對是否在醫(yī)保報銷范圍內(nèi)劃分為甲類（醫(yī)保報銷）、乙類（處方類醫(yī)保報銷）、丙類（醫(yī)保不報）三類，細化中草藥的醫(yī)保費用審核管理，進行嚴格的信息化監(jiān)管。

其次，對醫(yī)療器械類進行嚴格的分門別類管理。目前市面上的醫(yī)療器械大致可以分為一次性醫(yī)療器械、植入性醫(yī)療器械、人工器官等，由于用途不同，導致費用差別大。醫(yī)保數(shù)據(jù)庫應該針對目前的醫(yī)療器械發(fā)售之前進行全范圍內(nèi)的登記，進行信息采集，通過醫(yī)保辦專員根據(jù)其用途、價格、產(chǎn)地等各種信息建設數(shù)據(jù)檔案，來判別是否為醫(yī)療報銷范圍。

最后，需要強化系統(tǒng)的對比能力，逐步實現(xiàn)自動化醫(yī)保異常數(shù)據(jù)識別功能。同時，針對每一項醫(yī)療保險報銷結(jié)算都應該上傳病例信息、醫(yī)療費用信息、藥品開具的處方等，通過費用明細進行自動匹配后，無需人工篩查虛報、錯報等信息，減輕審核人員的工作量，提高醫(yī)保費用審核效率。

2.增設醫(yī)療保險服務子系統(tǒng)，增加診療項目的預警板塊

其一，設定時間段的同一診療項目訪問數(shù)量的閾值，自動篩查疑點數(shù)據(jù)，并發(fā)出預警提示，提示人工重新重點審核；其二，需要增設費用增加率的預警分析模塊，對于同一時間內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)出現(xiàn)快速增長、頻次高的費用項目要進行排名檢索分析，對費用增加產(chǎn)生畸形增長的定點醫(yī)療機構(gòu)進行預警，醫(yī)保專員針對預警信息進行核查；其三，住院費用設立預警分析模塊，針對住院頻次高、費用結(jié)算異常、單種疾病診斷付費方式產(chǎn)生異常的進行預警。

3.加快醫(yī)保立法，提高監(jiān)管力度

首先，必須要盡快完善居民醫(yī)保的管理法律法規(guī)，規(guī)定參保人員在被保時間內(nèi)的權(quán)利和義務，定點合作醫(yī)療保險機構(gòu)應履行的責任和義務等，令醫(yī)保審核做到有法可依，并且針對違規(guī)行為能有相應的法律進行限制和處罰。

其次，應該要盡快成立相應的檢查監(jiān)督部門，運用專業(yè)化的隊伍，對醫(yī)保費用的審核進行日常的巡查和監(jiān)管，對具有爭議性的結(jié)果能夠用專業(yè)化的評審手段，規(guī)范審核流程，令審核結(jié)果更加具有科學性和規(guī)范性。

最后，建立與各部門聯(lián)合管理的執(zhí)法機構(gòu)，多方監(jiān)管醫(yī)保費用的結(jié)算與審核，加強醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管力度。

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（作者單位：河曲縣人力資源和社會保障局）