白利廣

冀中能源邢臺(tái)礦業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司總醫(yī)院眼科（河北邢臺(tái)054000）

真菌性角膜炎（fungal keratitis，F(xiàn)K）發(fā)病率呈逐年上升趨勢，尤其在發(fā)展中國家，F(xiàn)K已成為感染性角膜疾病的首要原因［1］。該病治療棘手，部分患者最終需接受手術(shù)治療。近年來角膜基質(zhì)內(nèi)注射為FK的治療提供了一個(gè)新的用藥途徑并取得了較好的治療效果［2］。但是針對(duì)不同真菌感染所致FK如何選擇注射用藥的臨床研究甚少，本研究為角膜基質(zhì)內(nèi)注射治療FK在藥物選擇方面提供一些借鑒，現(xiàn)將在冀中能源邢臺(tái)礦業(yè)集團(tuán)總醫(yī)院診治的180例FK患者分析報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料將2013年1月至2017年2月在冀中能源邢臺(tái)礦業(yè)集團(tuán)總醫(yī)院診治的180例FK，其中鐮刀菌、曲霉菌、念珠菌感染者各60例納入本研究，其中男105例（105只眼），女75例（75只眼），年齡21～73歲，平均（45.81±12.66）歲，納入本研究前病程3～41 d，平均（10.04± 6.34）d，將同種病原菌感染者按隨機(jī)數(shù)字表法分至A（藥物點(diǎn)眼）組，B（二性霉素B）組，C（伏立康唑）組，3組分別包括鐮刀菌、曲霉菌、念珠菌感染者各20例。各組患者性別構(gòu)成比、年齡、病程，感染程度等基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），分組具有高度可比性，見表1～3。

1.2 診斷及納入標(biāo)準(zhǔn)對(duì)至少具有一項(xiàng)FK體征者（菌絲苔被、偽足、衛(wèi)星灶、內(nèi)皮斑、免疫環(huán)、前房積膿）行真菌培養(yǎng)，陽性者確診，合并細(xì)菌感染或感染嚴(yán)重瀕臨角膜穿孔者不納入本研究。

1.3 感染程度判定參考WU等［3］的角膜感染程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行綜合評(píng)分。

表1 鐮刀菌所致FK患者一般情況比較Tab.1 General comparison of FK patients caused by fusarium ±s

表1 鐮刀菌所致FK患者一般情況比較Tab.1 General comparison of FK patients caused by fusarium ±s

組別A（藥物點(diǎn)眼）組B（二性霉素B）組C（伏立康唑）組χ2/F值P值例數(shù)20 20 20性別（例）男13 14 10 χ2=1.833 0.474女 7 6 1 0年齡（歲）48.25±11.74 42.90±9.87 46.60±14.95 F=0.982 0.381入院前病程（d）9.35±5.28 11.15±7.13 8.60±4.99 F=0.994 0.376感染程度評(píng)分5.45±1.28 6.05±1.32 5.55±1.23 F=1.269 0.290

表2 曲霉菌所致FK患者一般情況比較Tab.2 General comparison of FK patients caused by Aspergillus ±s

表2 曲霉菌所致FK患者一般情況比較Tab.2 General comparison of FK patients caused by Aspergillus ±s

組別A（藥物點(diǎn)眼）組B（二性霉素B）組C（伏立康唑）組χ2/F值P值例數(shù)20 20 20性別（例）男15 9 12 χ2=3.7 11?8 50 0.153女 5 年齡（歲）46.15±13.01 47.80±14.00 44.25±14.76 F=0.325 0.724入院前病程（d）10.55±5.69 9.15±5.22 11.05±7.65 F=0.492 0.614感染程度評(píng)分5.50±1.19 5.45±1.27 5.75±1.16 F=0.352 0.705

表3 念珠菌所致FK患者一般情況比較Tab.3 General comparison of FK patients caused by Candida ±s

表3 念珠菌所致FK患者一般情況比較Tab.3 General comparison of FK patients caused by Candida ±s

組別A（藥物點(diǎn)眼）組B（二性霉素B）組C（伏立康唑）組χ2/F值P值例數(shù)20 20 20性別（例）男13 8 11 χ2=2.545 0.280女 7 12 9年齡（歲）44.80±10.46 43.05±11.53 48.50±13.61 F=1.087 0.344入院前病程（d）9.25±5.64 12.60±9.77 8.65±3.69 F=1.930 0.155感染程度評(píng)分4.65±0.93 4.70±0.98 4.40±1.31 F=0.436 9 0.649

表4 角膜感染程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［3］Tab.4 Standard of degree of corneal infection

1.4 治療方法徹底清理病灶區(qū)壞死組織。點(diǎn)眼治療組患者給予5%那他霉素滴眼液（華北制藥股份有限公司）滴眼1次/h，病情好轉(zhuǎn)后逐漸減少用藥頻次，0.005%二性霉素B組和0.05%伏立康唑組在點(diǎn)眼治療組治療基礎(chǔ)上分別加用0.005%二性霉素B（華北制藥股份有限公司）和0.05%伏立康唑（輝瑞制藥有限公司）行角膜基質(zhì)內(nèi)注射，視角膜水腫和不良反應(yīng)情況一般4～6 d注射一次，如注射2次后無明顯效果或注射期間病情加重則改為其他方式治療。

1.5 療效判定痊愈：潰瘍愈合，熒光素染色陰性，前房積膿消失，共聚焦顯微鏡檢查未見菌絲，隨訪1個(gè)月以上無復(fù)發(fā)；好轉(zhuǎn)；角膜潰瘍趨于愈合，偽足及衛(wèi)星灶縮小或消失，前房積膿基本消失；無效：潰瘍無變化或擴(kuò)大，前房積膿不消失，出現(xiàn)并發(fā)癥。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 16.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)處理分析，本研究中測量指標(biāo)的計(jì)量資料經(jīng)K?S檢驗(yàn)符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，多個(gè)樣本總體比較采用單因素方差分析，組間多重比較采用LSD?t檢驗(yàn)，；計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組患者治愈率和治愈時(shí)間比較對(duì)于鐮刀菌所致FK患者：伏立康唑組的治愈率高于二性霉素B注射組和藥物點(diǎn)眼組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.514，P=0.034；χ2=10.667，P=0.001），二性霉素B組和藥物點(diǎn)眼組治愈率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.616，P=0.204）。藥物點(diǎn)眼組、二性霉素B組和伏立康唑組的治愈時(shí)間兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，A組與B組（t=3.014，P=0.005），A組與C組（t=5.587，P=0.000），B組與C組（t=2.572，P=0.016）。

對(duì)于曲霉菌所致FK患者：二性霉素B組和伏立康唑組的治愈率均高于藥物點(diǎn)眼組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.400，P=0.011；χ2=8.120，P=0.004），二性霉素B組和伏立康唑組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.125，P=0.724）。藥物點(diǎn)眼組、二性霉素B組和伏立康唑組的治愈時(shí)間兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，A組與B組（t=4.126，P=0.000），A組與C組（t=6.503，P=0.000），B組與C組（t=2.377，P=0.025）。

對(duì)于念珠菌所致FK患者：二性霉素B組的治愈率高于伏立康唑組和藥物點(diǎn)眼組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.161，P=0.023；χ2=9.643，P=0.002），伏立康唑組和藥物點(diǎn)眼組治愈率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.071，P=0.301）。藥物點(diǎn)眼組、二性霉素B組和伏立康唑組的治愈時(shí)間兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，A組與B組（t=4.744，P=0.000），A 組 與 C 組（t=2.524，P=0.018），B組與C組（t=2.220，P=0.035）。見表5。

2.2 不同病原菌所致FK感染程度比較鐮刀菌和曲霉菌所致FK的感染程度評(píng)分高于念珠菌，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.925，P=0.007；t=2.615，P=0.014），鐮刀菌和曲霉菌比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.310，P=0.759）。見表6。

表5 各組患者治愈率和治愈時(shí)間的比較Tab.5 Comparison of cure rate and cure time in each group

表6 不同病原菌所致FK感染程度比較Tab.6 Comparison of the degree of FK infection caused by different pathogenic bacteria ±s

表6 不同病原菌所致FK感染程度比較Tab.6 Comparison of the degree of FK infection caused by different pathogenic bacteria ±s

病原菌種類鐮刀菌曲霉菌念珠菌例數(shù)60 60 60感染程度評(píng)分5.68±1.28 5.57±1.20 4.58±1.08 F值P值15.4910.000

2.3 不良反應(yīng)情況二性霉素B組有7例，伏立康唑組有2例，在角膜基質(zhì)注射期間出現(xiàn)了球結(jié)膜充血、異物感，畏光等癥狀，這些較前明顯加重的不適均出現(xiàn)在注射后的當(dāng)天，給予雙氯酚酸鈉滴眼液點(diǎn)眼并停止角膜基質(zhì)內(nèi)注射，8例患者于2～5 d后不適癥狀逐漸緩解并消失，1例患者（曲霉菌）最終因感染加重行眼球摘除術(shù)。

3 討論

FK藥物療效欠佳，這與抗真菌藥物抗菌譜窄，在角膜組織中滲透性差，生物利用度低等因素有關(guān)［4］。新三唑類藥物伏立康唑等雖然對(duì)多種真菌有較好的抗菌活性，但其在角膜組織中的滲透性，生物利用度方面與其他藥物相比并沒有明顯的改善。角膜基質(zhì)內(nèi)注射很好地解決了這一問題，角膜基質(zhì)內(nèi)注射可直接將藥物輸送到目標(biāo)靶位并長時(shí)間保持有效藥物濃度。KALAISELVI等［2］和GARCIA?VALENZUELA等［5］采用角膜基質(zhì)內(nèi)注射治療FK取得了理想的治療效果。

角膜基質(zhì)內(nèi)注射治療FK可選擇的藥物有伏立康唑［2］、二性霉素 B［5］和氟康唑［6］。伏立康唑不僅最低抑菌濃度低于氟康唑［7］，而且對(duì)氟康唑耐藥菌株抗菌活性較好［8］，其在FK的治療上有逐漸替代氟康唑的趨勢。二性霉素B與真菌細(xì)胞膜上固醇結(jié)合，改變細(xì)胞膜通透性而達(dá)到抑菌作用。目前二性霉素B和伏立康唑?qū)Σ煌婢拿舾行约芭R床療效存在一些不同觀點(diǎn)：（1）鐮刀菌：LALITHA等［9］認(rèn)為伏立康唑?qū)︾牭毒湍钪榫休^高的敏感性，二性霉素B對(duì)鐮刀菌不敏感［10］或具均有較大的個(gè)體差異；這與本研究中伏立康唑組對(duì)鐮刀菌所致的FK患者在治愈率和治愈時(shí)間上均優(yōu)于二性霉素B組的結(jié)果吻合，而ESPINEL?INGROFF等［11］通過體外實(shí)驗(yàn)證實(shí)沒有任何藥物可以像二性霉素B一樣對(duì)鐮刀菌具有較高的抗菌活性；LIN等［12］采用角膜基質(zhì)內(nèi)注射伏立康唑治療真菌性角膜炎并沒有獲得有益的幫助，但他們分析這也許和患者在早期的治療中使用了皮質(zhì)激素有關(guān)。（2）曲霉菌：研究表明伏立康唑?qū)η咕钚愿撸?1］，且優(yōu)于二性霉素B［8］，但也有學(xué)者認(rèn)為二性霉素B對(duì)曲霉菌感染的療效更好［10］。本研究中伏立康唑組和二性霉素B組對(duì)此類患者在治愈率上無明顯差別，但伏立康唑組在治愈時(shí)間上短于二性霉素B組。（3）念珠菌：PFALLER等［13］通過體外實(shí)驗(yàn)證實(shí)伏立康唑?qū)δ钪榫目咕Ч麅?yōu)于二性霉素B，HAMRAH等［14］認(rèn)為伏立康唑作為治療念珠菌所致FK的首選藥物存在風(fēng)險(xiǎn)，還有部分學(xué)者建議將二性霉素B作為治療念珠菌感染所致FK的首選藥物［15］。本研究的結(jié)果支持后者的觀點(diǎn)，二性霉素B組對(duì)念珠菌感染所致FK的治愈率和治愈時(shí)間優(yōu)于伏立康唑組。綜上所述，我們不難發(fā)現(xiàn)諸多學(xué)者在FK的治療用藥選擇上存在一些分歧，臨床難以達(dá)成統(tǒng)一的用藥共識(shí)，這也應(yīng)該是真菌性角膜炎治療棘手的重要原因之一。

本研究中使用那他霉素點(diǎn)眼是因?yàn)槟撬顾乜咕V廣，穩(wěn)定性、耐受性好［16］，但其分子量大，滲透性差，只適用于淺部角膜組織感染。那他霉素與伏立康唑聯(lián)合使用可增加療效［17］，但也有學(xué)者不建議那他霉素與二性霉素B聯(lián)合使用［12］，因其同屬多烯類藥物，不僅不增加療效反而可增加毒性。本研究中二性霉素B組有7例患者注射后出現(xiàn)了刺激癥狀，究其原因是由二性霉素B本身毒性導(dǎo)致還是與那他霉素聯(lián)合應(yīng)用，或操作不當(dāng)引起尚無法判斷。也可考慮在采用二性霉素B行角膜基質(zhì)內(nèi)注射時(shí)改用氟康唑點(diǎn)眼，但這種聯(lián)合用藥的療效還有待于今后加以驗(yàn)證。

真菌培養(yǎng)可作出病原學(xué)鑒定，是FK診斷的金標(biāo)準(zhǔn)［18］，鐮刀菌和曲霉菌至少需2～3 d可獲得培養(yǎng)結(jié)果，25%的真菌需長達(dá)3周的培養(yǎng)方可明確病原菌種類，因此，等培養(yǎng)結(jié)果明確后再?zèng)Q定治療用藥則有延誤治療的可能。對(duì)高度懷疑真菌感染的角膜炎患者，在尚未作出病原學(xué)診斷之前可考慮局部使用廣譜、高效的抗真菌藥物點(diǎn)眼。由于二性霉素B易產(chǎn)生耐藥性［19］，毒性比伏立康唑大［20］，且對(duì)二性霉素B敏感的念珠菌感染幾率較鐮刀菌小，所以對(duì)一些準(zhǔn)備采取角膜基質(zhì)內(nèi)注射，而又未獲得真菌培養(yǎng)結(jié)果的病例，可考慮首選伏立康唑行角膜基質(zhì)內(nèi)注射。

鐮刀菌、曲霉菌、念珠菌是FK前三位的致病菌［21］，不同地域和人群的致病真菌種類分布有所不同，對(duì)抗菌藥物的敏感性和耐藥性也存在差異，還需在今后開展更為廣泛的研究，為角膜基質(zhì)內(nèi)注射治療真菌性角膜炎在藥物選擇方面提供更多依據(jù)和借鑒。

［1］KUO M T，CHANG H C，CHENG C K，et al.A highly sensitive method for molecular diagnosis offungal keratitis：a dot hybrid?ization assay［J］.Ophthalmology，2012，19（12）：2434?2442.

［2］KALAISELVI G，NARAYANA S，KRISHNAN T，et al.Intrastro?mal voriconazole for deep recalcitrant fungal keratitis：a case se?ries［J］.Br J Ophthalmol，2015，99（2）：195?198.

［3］WU T G，WILHElMUS K R ，MITCHELL B M.Experimental keratomycosis in a mouse model［J］.Invest Opthalmol Vis Sci，2003，44（1）：210?216.

［4］THOMAS P A.Fungal infections of the cornea.［J］.Eye，2003，17（8）：852?862.

［5］GARCIA?VALENZUELA E，SONG C D.Intracorneal injection of amphothericin B for recurrent fungal keratitis and endophthal?mitis［J］.Arch Ophthalmol，2005，123（12）：1721?1723.

［6］KAUR I P，RANA C，SINGH H.Development of effective ocular preparations of antifungal agents［J］.J Ocul Pharmacol Ther，2008，24（5）：481?493.

［7］SPONSEL W，CHEN N，DANG D，et al.Topical voriconazole as a novel treatment for fungal keratitis［J］.Antimicrob Agents Chemother，2006，50（1）：262?268.

［8］ESPINEL?INGROFF A，BOYLE K，SHEEHAN D J.In vitro antifungal activities of voriconazole and reference agents as determined by NCCLS methods：Review of the literature［J］.Mycopathologia，2001，150（3）：101?115.

［9］LALITHA P，SHAPIRO B L，SRINIVASAN M，et al.Antimi?crobial susceptibility of Fusarium，Aspergillus，and other fila?mentous fungi isolated from keratitis［J］.Arch Ophthalmol，2007，125（6）：789?793.

［10］MAHARANA P K，SHARMA N，NAGPAL R，et al.Recent advances in diagnosis and management of Mycotic Keratitis.［J］.Indian J Ophthalmol，2016，64（5）：346?357.

［11］ESPINEL?INGROFF A.In vitro fungicidal activities of voricon?azole，itraconazole，and amphotericin B against opportunistic moniliaceous and dematiaceous fungi［J］.J Clin Microbiol，2001，39（3）：954?958.

［12］LIN H C，CHU P H，KUO Y H，et al.Clinical experience in managing Fusarium solani keratitis.［J］.Int J Clin Pract，2005，59（5）：549?554.

［13］PFALLER M A，MESSER S A，HOLLIS R J，et al.In vitro ac?tivities of ravuconazole and voriconazole compared with those of four approved systemic antifungal agents against 6，970 clinical isolates of Candida spp ［J］.Antimicrob Agents Chemother，2002，46（6）：1723?1727.

［14］HAMRAH P，DANA M R.Corneal Antigen?Presenting Cells［J］.Chem Immunol Allergy，2007，92（1）：58-70.

［15］MONTE M ，LUISA H，F(xiàn)ISHMAN G，et al.Antifungal suscep?tibility testing of yeast isolated from corneal infections［J］.Ar?quivos Brasileiros De Oftalmologia，2003，66（5）：647?652.

［16］蘇易云，何月枝.那他霉素滴眼液治療真菌性角膜炎38例［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2011，27（19）：3624.

［17］SHARMA N，CHACKO J，VELPANDIAN T，et al.Compara?tive Evaluation of Topical versus Intrastromal Voriconazole as an Adjunct to Natamycin in Recalcitrant Fungal Keratitis［J］.Ophthalmology，2013，120（4）：677?681.

［18］魏文麗，張蕊石，周向京.聯(lián)合試驗(yàn)在真菌性角膜炎診斷中的應(yīng)用［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2011，27（1）：113?115.

［19］GALLIS H A，DREW R H，PICKARD W W.Amphotericin B：30 Years of Clinical Experience［J］.Rev Infect Dis ，1990，12（2）：308?329.

［20］建磊磊，冀林華，李占全，等.伏立康唑治療惡性血液病并真菌感染臨床應(yīng)用Meta分析［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2015，31（14）：2368?2371.

［21］Ng J K，F(xiàn)RAUNFELDER F W，WINTHROP K L.Review and Update on the Epidemiology，Clinical Presentation，Diagnosis，and Treatment of Fungal Keratitis［J］.Current Fungal Infection Reports，2013，7（4）：293?300.