鄢麗敏 張志勇 閆繼東 劉麗云 夏慶安 崔永興

唐山市工人醫(yī)院1病理科，2胸外科（河北唐山 063000）

肺癌是我國(guó)發(fā)病率和死亡率均占首位的惡性腫瘤，肺腺癌是其中最常見(jiàn)的組織學(xué)類型，約占肺癌的半數(shù)［1-2］。隨著對(duì)肺腺癌分子生物學(xué)機(jī)理的深入研究，以表皮生長(zhǎng)因子受體（epidermal growth factor receptor，EGFR）為靶點(diǎn)的分子靶向藥物在治療中的作用日漸突顯，可相應(yīng)延長(zhǎng)患者無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間［3］。但由于臨床上開(kāi)展基因檢測(cè)的醫(yī)院有限以及昂貴的檢測(cè)和用藥費(fèi)用，國(guó)內(nèi)僅少部分肺腺癌患者接受EGFR基因檢測(cè)和靶向治療。此外，血清腫瘤標(biāo)志物是預(yù)測(cè)患者術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移以及化療療效的重要指標(biāo)［4］。有研究［4-5］顯示，肺腺癌患者血清癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）水平與EGFR突變有關(guān)，還有人提出血清CEA水平升高提示患者EGFR抑制劑耐藥。但是相關(guān)研究的樣本量較小，并且多針對(duì)手術(shù)標(biāo)本，而大多肺癌患者就診時(shí)已是晚期，喪失手術(shù)機(jī)會(huì)。本文選取我院病理科2015年8月至2017年7月期間行EGFR基因突變及血清腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)的162例不同標(biāo)本類型的肺腺癌患者，進(jìn)一步分析EGFR基因突變與血清標(biāo)志物CEA、甲胎蛋白（alpha fetal protein，AFP）、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（neuron spe?cific enolase，NSE）、糖類抗原（carbohydrate antigen 19?9，CA19?9）水平之間的關(guān)系。從而為肺腺癌患者行EGFR基因檢測(cè)及對(duì)應(yīng)靶向治療提供相對(duì)優(yōu)勢(shì)人群。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2015年8月至2017年7月于河北省唐山市工人醫(yī)院病理科行EGFR基因突變檢測(cè)的肺腺癌患者?；颊咚蜋z病理標(biāo)本包含手術(shù)切除標(biāo)本、支氣管鏡活檢、肺穿刺活檢、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移部位取檢（例如轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)穿刺、腦轉(zhuǎn)移癌灶切除標(biāo)本等）以及胸水。

1.2 EGFR基因檢測(cè)EGFR基因突變檢測(cè)在我院病理科分子實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行。采用突變擴(kuò)增阻滯系統(tǒng)（amplification refractory mutation system，ARMS）方法對(duì)EGFR基因的18至21號(hào)外顯子的41個(gè)位點(diǎn)進(jìn)行檢測(cè)。檢測(cè)選用美國(guó)羅氏（Cobas EGFR Mutation Test V2）檢測(cè)試劑盒，操作嚴(yán)格按照產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)進(jìn)行，應(yīng)用陰性、陽(yáng)性及空白對(duì)照進(jìn)行質(zhì)控。所有標(biāo)本檢測(cè)前均進(jìn)行石蠟包埋切片，并HE染色，進(jìn)一步評(píng)估細(xì)胞含量，確保每例標(biāo)本細(xì)胞含量≥100。

1.3 血清腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)所有腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)均采集患者EGFR基因突變檢測(cè)前清晨空腹靜脈血標(biāo)本。采用電化學(xué)發(fā)光免疫法檢測(cè)血清CEA、AFP、NSE、CA19?9情況，臨床正常值分別為CEA：0 ～ 4.7 ng/mL，CA19?9：0 ～ 34 U/mL，AFP：0 ～ 7ng/mL，NSE：0 ～ 29.13 ng/mL。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 20.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。EGFR突變與各項(xiàng)臨床資料的關(guān)系，EGFR突變與血清腫瘤標(biāo)志物及CEA濃度梯度之間的關(guān)系采用χ2檢驗(yàn)，設(shè)定P≤0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 EGFR基因突變檢測(cè)結(jié)果共161例肺腺癌患者進(jìn)行了EGFR基因突變檢測(cè)，陰性88例，陽(yáng)性73例，陽(yáng)性率45.34%。其中21外顯子L858R點(diǎn)突變42例（占陽(yáng)性例數(shù)的57.53%），19外顯子缺失22例（占陽(yáng)性例數(shù)的30.14%），20外顯子插入突變3例，18G719X突變1例，同時(shí)含上述兩種突變者5例（圖1）。不同標(biāo)本類型之間，EGFR基因突變率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.056）（表1）。

2.2 EGFR基因突變與血清腫瘤標(biāo)志物的關(guān)系如表2所示，血清CEA水平高于正常值的患者，EGFR基因突變率較高（χ2=7.207，P=0.007），而其他血清腫瘤標(biāo)志物，包括CA19?9、AFP、NSE在EGFR基因突變陽(yáng)性與陰性間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

圖1 EGFR基因突變檢測(cè)結(jié)果Fig.1 EGFR mutation status of the 161 studed patients

表1 不同標(biāo)本類型的EGFR基因突變情況Tab.1 EGFR mutation status in different specimens type（n=161）

表2 EGFR基因突變與血清腫瘤標(biāo)志物的關(guān)系Tab.2 The relationship of the EGFR mutation status and serum tumor markers

2.3 EGFR基因突變與CEA水平梯度的關(guān)系如表3所示，依照血清CEA水平，將患者分成CEA ≤ 5 ng/mL、5 ng/mL＜CEA≤20 ng/mL、20 ng/mL＜CEA≤50 ng/mL、CEA＞50 ng/mL四組，EGFR突變率分別為37.96%、43.48%、66.67%、80.00%，且四組之間差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=12.428，P=0.006）。隨著血清腫瘤標(biāo)志物CEA水平的升高，EGFR基因突變率呈現(xiàn)上升趨勢(shì)。

表3 EGFR基因突變與CEA水平梯度的關(guān)系Tab.3 The relationship of the EGFR mutation status and serum CEA levels

3 討論

EGFR基因突變是NSCLC靶向治療的重要靶點(diǎn)之一，美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Compre?hensive Cancer Network，NCCN）指南提出：對(duì)于晚期、復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性肺腺癌患者均行EGFR基因突變檢測(cè)［6］。EGFR基因突變是一種腫瘤特異性體細(xì)胞遺傳改變，其突變僅見(jiàn)于腫瘤組織，而在正常組織中則不表達(dá)［7］。

根據(jù)以往文獻(xiàn)［8-9］報(bào)道，在亞洲地區(qū)，約半數(shù)肺腺癌患者存在EGFR基因突變，而最常見(jiàn)的突變類型是19外顯子缺失和21外顯子L858R點(diǎn)突變［10］。在本項(xiàng)研究中，EGFR突變陽(yáng)性率為45.34%（73/161），其中21外顯子L858R點(diǎn)突變42例，19外顯子缺失22例，分別占突變總數(shù)的57.53%（42/73）和30.14%（22/73）。與既往文獻(xiàn)報(bào)道相符。

手術(shù)切除樣本是進(jìn)行EGFR基因檢測(cè)的最佳樣本資源，而很多肺腺癌患者在局部取材明確診斷時(shí)已失去手術(shù)機(jī)會(huì)，因而無(wú)法獲取手術(shù)樣本，因此有必要選擇更多的樣本類型，來(lái)開(kāi)拓EGFR基因檢測(cè)途徑。與以往研究不同，筆者利用的樣本類型包括手術(shù)標(biāo)本、支氣管鏡、肺穿刺活檢標(biāo)本、轉(zhuǎn)移性腫瘤以及胸水石蠟包埋標(biāo)本，而不同樣本類型之間，EGFR陽(yáng)性率無(wú)顯著性差別。由此可見(jiàn)，在手術(shù)標(biāo)本無(wú)法獲得的時(shí)候，活檢組織、轉(zhuǎn)移性腫瘤組織以及細(xì)胞石蠟包埋標(biāo)本都可以作為EGFR基因檢測(cè)的樣本來(lái)源［11-13］。

CEA是一種酸性糖蛋白，在肺腺癌中表達(dá)較多，可以使腫瘤細(xì)胞在微循環(huán)中集聚，同時(shí)具有免疫抑制作用，致使腫瘤轉(zhuǎn)移機(jī)會(huì)增加［14］。近年來(lái)，有文獻(xiàn)報(bào)道了血清CEA與肺癌組織EGFR基因突變的關(guān)系。CAI研究了296例手術(shù)肺腺癌患者血清CEA水平與EGFR基因突變之間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)血清CEA值較高的患者EGFR突變率也較高，當(dāng)CEA≥20 ng/mL 時(shí)，EGFR 的突變率為 65.47%［14］。徐琳等［15］對(duì)78例NSCLC患者的EGFR基因突變與CEA表達(dá)相關(guān)性分析，發(fā)現(xiàn)CEA高于正常值時(shí)，患者具有更高的EGFR基因突變率，而與CA125、CA19?9陽(yáng)性表達(dá)無(wú)相關(guān)性。張連民等［16］的研究認(rèn)為CEA水平是預(yù)測(cè)EGFR基因突變的獨(dú)立因素，并且隨著CEA水平的增高，EGFR基因突變率也逐步上升。本文比較了肺腺癌患者EGFR基因突變與肺癌常用血清腫瘤標(biāo)志物CEA、CA19?9、AFP、NSE之間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)CEA高于正常值的患者EGFR突變率較高，且隨著CEA水平增高，EGFR基因突變率也出現(xiàn)上升的趨勢(shì)（血清CEA≤5 ng/mL、5＜CEA≤20 ng/mL、20＜CEA≤50 ng/mL及CEA＞50 ng/mL時(shí)的EGFR陽(yáng)性率分別為37.96%、43.48%、66.67%和80.00%）。而其他三項(xiàng)標(biāo)記物與EGFR突變之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

日本曾有一項(xiàng)研究對(duì)105例應(yīng)用吉非替尼（EGFR抑制劑）治療的NSCLC患者進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)血清CEA高于正常值的患者對(duì)吉非替尼的治療更敏感，生存期更長(zhǎng)［17］。筆者推測(cè)這與CEA高于正常水平的患者有較高的EGFR突變率有關(guān)。

綜上所述，當(dāng)患者血清CEA水平高于正常值時(shí)，EGFR突變的可能性大，并且CEA水平越高，EGFR突變的可能性越大。血清CEA水平增高的患者是EGFR基因檢測(cè)的優(yōu)勢(shì)人群。在手術(shù)標(biāo)本無(wú)法獲得的情況下，活檢組織、轉(zhuǎn)移性腫瘤組織以及細(xì)胞石蠟包埋標(biāo)本都可以作為EGFR基因檢測(cè)的樣本來(lái)源。當(dāng)然，本文病例僅來(lái)源于我院，研究數(shù)量有限，在以后的工作中，筆者會(huì)及時(shí)增補(bǔ)數(shù)據(jù)，同時(shí)增加對(duì)血液樣本的EGFR基因突變檢測(cè)，做更為全面的研究及分析，為臨床研究提供更好的參考數(shù)據(jù)。

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