陳銳聰 白小欣 陳錦華 鄒志敏 劉詩萬 蔡軍 黎劭學(xué)

廣東省中醫(yī)院（廣州510006）

鼻咽癌治療方式是以放射治療為主的綜合治療，其5年生存率從20世紀(jì)80年代的50%上升至20世紀(jì)90年代的 70%［1?2］，復(fù)發(fā)是鼻咽癌治療失敗的主要原因之一。對(duì)復(fù)發(fā)累及頸內(nèi)動(dòng)脈且需手術(shù)治療的病例，有必要術(shù)前行頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞試驗(yàn)評(píng)估腦血流代償情況。本研究回顧我院2012年5月至2016年12月行頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞試驗(yàn)患者的臨床資料并進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組患者共88例行89側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞試驗(yàn)，其中男70例71側(cè)，女18例18側(cè)，年齡28～74歲，復(fù)發(fā)時(shí)間為5個(gè)月～16年。

1.2 方法

1.2.1 普通閉塞試驗(yàn)患者在局麻下行腦血管造影，對(duì)需外科手術(shù)治療側(cè)行頸總動(dòng)脈壓迫同時(shí)分別行對(duì)側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈及椎動(dòng)脈造影（早期使用球囊閉塞治療側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈的同時(shí)行對(duì)側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈及椎動(dòng)脈造影），腦血流代償極佳者，可直接判斷為陰性，其余患者行頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞試驗(yàn)。方法：將封堵球囊送至頸內(nèi)動(dòng)脈頸段末端充盈，造影明確阻斷血流后，每2分鐘查看患者反應(yīng)、肢體活動(dòng)、言語以及視力情況，如出現(xiàn)新發(fā)神經(jīng)功能缺損或患者不能耐受則中止試驗(yàn)，判定為球囊閉塞試驗(yàn)陽性。如患者可耐受，15 min后進(jìn)行強(qiáng)化降壓試驗(yàn)。

1.2.2 強(qiáng)化降壓試驗(yàn)在維持原球囊閉塞試驗(yàn)基礎(chǔ)上，使用硝普鈉注射液1 mg靜脈推注后，以1～5 mg/h速度持續(xù)靜脈泵入，控制并穩(wěn)定血壓至基礎(chǔ)血壓70%，如出現(xiàn)新發(fā)神經(jīng)功能缺損則中止試驗(yàn)，判定為強(qiáng)化降壓試驗(yàn)陽性。如患者可耐受，維持20 min后復(fù)查閉塞側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈造影明確血流持續(xù)阻斷，判定為球囊閉塞試驗(yàn)陰性。

2 結(jié)果

2.1 頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞試驗(yàn)陽性患者Wil?lis環(huán)解剖及壓頸試驗(yàn)情況本組共發(fā)現(xiàn)8例陽性患者，Willis環(huán)解剖及壓頸試驗(yàn)情況如下：4例為優(yōu)勢(shì)大腦前動(dòng)脈，其中3例為擬閉塞側(cè)；非閉塞側(cè)大腦前動(dòng)脈A1缺如2例，擬閉塞側(cè)后交通動(dòng)脈缺如2例，擬閉塞側(cè)大腦前動(dòng)脈A1及后交通動(dòng)脈缺如1例，雙側(cè)后交通動(dòng)脈缺如1例。5例患者無法計(jì)算T值（T值：壓頸后對(duì)側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈造影顯示擬閉塞側(cè)大腦中動(dòng)脈M3出現(xiàn)時(shí)間與對(duì)側(cè)大腦中動(dòng)脈M3出現(xiàn)的時(shí)間差），另外3例患者T值分別為1.0、1.2、1.0 s。

2.2 閉塞試驗(yàn)陽性患者的臨床表現(xiàn)1例患者壓頸試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)優(yōu)勢(shì)大腦前動(dòng)脈及一側(cè)后交通動(dòng)脈缺如；1例患者壓頸試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)擬閉塞側(cè)大腦前動(dòng)脈A1及后交通動(dòng)脈缺如，兩者均無需進(jìn)一步行閉塞試驗(yàn)；其余6例患者在閉塞試驗(yàn)過程中出現(xiàn)煩躁、頭暈、反應(yīng)遲鈍或肢體乏力等癥狀。

2.3 閉塞試驗(yàn)陽性組及陰性組患者Willis環(huán)代償因素的分析兩組ACA?A1平均值差異無顯著性（P＞0.05）。陰性組PcomA平均值大于陽性組，但T值小于陽性組（均P＜0.05）。見表1。

2.4 陽性病例影像學(xué)資料見圖1。

表1 陽性組及陰性組Willis環(huán)代償因素Tab.1 Compensatory factors of Willis circle between positive and negative groups ±s

表1 陽性組及陰性組Willis環(huán)代償因素Tab.1 Compensatory factors of Willis circle between positive and negative groups ±s

注：ACA?A1，大腦前動(dòng)脈A1段；PcomA，后交通動(dòng)脈

組別 陰性組 陽性組P值A(chǔ)CA?A1平均值（mm）PcomA平均值（mm）T值（s）1.48±0.3 0.81±0.5 0.50±0.2 1.44±0.3 0.42±0.5 1.06±0.1 1.000 0.005 0.007

圖1 壓頸試驗(yàn)前后造影Fig.1 Angiography before and after common carotid artery pressure

3 討論

頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞試驗(yàn)結(jié)果與顱底動(dòng)脈環(huán)（Willis環(huán)）密切相關(guān)，Willis環(huán)連接頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)及椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)，當(dāng)一側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈或椎基底動(dòng)脈發(fā)生狹窄或閉塞時(shí)，Willis環(huán)就會(huì)重新分布血流，對(duì)腦部的血液供應(yīng)起調(diào)節(jié)和代償作用［3］。Willis環(huán)調(diào)節(jié)血流的能力取決于環(huán)的形態(tài)，主要包括Willis環(huán)的完整性及初級(jí)側(cè)支血管（前、后交通動(dòng)脈）管徑。

Willis 環(huán)不完整十分常見［4］，歐洲人群中Willis環(huán)的完整率僅為42%～52%［5］，與國內(nèi) 48%的報(bào)道［6］相當(dāng)。前交通動(dòng)脈是受損一側(cè)前循環(huán)獲得代償?shù)氖滓緩剑?］，在計(jì)劃永久阻斷頸內(nèi)動(dòng)脈前，對(duì)前交通動(dòng)脈的代償能力進(jìn)行評(píng)估尤為重要。本組患者代償方式以前交通動(dòng)脈為主，大部分后交通動(dòng)脈細(xì)小，代償能力不足，因此前交通動(dòng)脈細(xì)小和（或）一側(cè)大腦前動(dòng)脈缺如是導(dǎo)致一側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞后Willis環(huán)代償不佳的主要原因。黎劭學(xué)等［8］研究發(fā)現(xiàn)球囊閉塞試驗(yàn)陰性占比92.3%，均有前交通動(dòng)脈；陽性共4例，3例為一側(cè)大腦前動(dòng)脈缺如，1例為前交通動(dòng)脈缺如。本組陽性率占比為9%，也與Willis環(huán)的不完整性密切相關(guān)。

Willis環(huán)代償功能還與前、后交通動(dòng)脈的管徑密切相關(guān)，有研究［9］認(rèn)為Willis環(huán)上直徑在0.4～0.6 mm的血管即可發(fā)揮代償作用，其中前交通動(dòng)脈在提供側(cè)支血流并維持顱內(nèi)灌注方面，比后交通動(dòng)脈更重要。由于前交通動(dòng)脈短，且由于造影角度問題，很難測(cè)量前交通動(dòng)脈管徑，但可通過測(cè)量A1直徑大體評(píng)估前交通動(dòng)脈的直徑［10］；同時(shí)借鑒 VAN ROOIJ等［11］及ABUD等［12］提出的頸內(nèi)動(dòng)脈球囊閉塞試驗(yàn)中側(cè)支循環(huán)代償判斷標(biāo)準(zhǔn)，提出測(cè)量A1直徑結(jié)合T值來準(zhǔn)確判斷前交通動(dòng)脈代償情況。如果壓頸試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)擬閉塞側(cè)大腦前動(dòng)脈A1缺如，基本上可直接判斷為陽性，除非后交通動(dòng)脈代償能力極強(qiáng)，本文有1例患者先后兩次閉塞雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈（間隔2個(gè)月），通過雙側(cè)后交通動(dòng)脈代償供血良好。此外，代償供血的速度（T值）也是評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)。通過總結(jié)本組資料，筆者認(rèn)為對(duì)側(cè)大腦前動(dòng)脈A1管徑正常，壓頸后T值在0.5 s以內(nèi)，即使后交通動(dòng)脈不存在或細(xì)小，可直接判斷為陰性；對(duì)側(cè)大腦前動(dòng)脈A1管徑正常，壓頸后T值在0.5～1.0 s，如果后交通動(dòng)脈粗大，可直接判斷為陰性；而如果后交通動(dòng)脈偏細(xì)，需行頸內(nèi)動(dòng)脈球囊閉塞試驗(yàn)，大部分病例也為陰性；對(duì)側(cè)大腦前動(dòng)脈A1管徑正常，壓頸后T值在1.0～1.5 s，如果后交通動(dòng)脈粗大，需行頸內(nèi)動(dòng)脈球囊閉塞試驗(yàn)，大部分病例為陰性；而如果后交通動(dòng)脈偏細(xì)，大部分病例為陽性，需警惕假陰性病例；對(duì)側(cè)大腦前動(dòng)脈A1管徑細(xì)小，壓頸后T值在1.5 s以上，甚至無法計(jì)算時(shí)間差，如果后交通動(dòng)脈粗大，需行頸內(nèi)動(dòng)脈球囊閉塞試驗(yàn)，需避免假陰性病例的發(fā)生；而如果后交通動(dòng)脈偏細(xì)，直接判定為陽性。

對(duì)患者行頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞試驗(yàn)，Willis環(huán)的完整性十分重要；對(duì)于腦血流代償方面，前交通動(dòng)脈為最重要的代償途徑。我們通過分析壓頸后對(duì)側(cè)大腦前動(dòng)脈A1直徑、T值以及后交通動(dòng)脈直徑，獲得前、后交通動(dòng)脈代償情況，可初篩無需進(jìn)一步行球囊閉塞試驗(yàn)的陽性及陰性病例，有利于減少腦血管介入操作，縮短手術(shù)時(shí)間，減少費(fèi)用，降低并發(fā)癥。但由于本組陽性病例數(shù)較少，仍需積累陽性組病例并進(jìn)一步分析總結(jié)。

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