劉丹，姚成立，朱小燕，楊歡，戴惠珍，葉藝慧，宗婷婷，曾穎

(1.漳州正興醫(yī)院 護理部，福建 漳州 363000；2.東莞臺心醫(yī)院 醫(yī)務科 廣東 東莞 523000)

護理倫理是醫(yī)學倫理學的重要組成部分，護理人員的倫理素質(zhì)與醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、服務品質(zhì)及護患關系息息相關。我院從2015年3月開始全面導入美國醫(yī)療機構評審國際聯(lián)合委員會制定的《醫(yī)院評審標準》[1](joint commission international accreditation standards for hospitals，JCI標準)，開始啟動JCI標準認證醫(yī)院的創(chuàng)建工作，同時應用JCI標準重新審視護理倫理缺陷問題，并采取了一系列的解決措施，于2016年11月順利通過JCI標準認證，成為福建省第二家通過此項認證的醫(yī)院。現(xiàn)將具體做法和體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院按照三級綜合性醫(yī)院設置，開設床位850張，JCI標準實施前(2015年1-6月)全院有護理人員389人，床護比為1∶0.46;JCI標準實施后(2016年4-10月)全院共有護理人員487人，年齡在22～58歲，平均(28.6±5.7) 歲；文化程度：本科20人，大專310人，中專157人；職稱：副主任護師1人，主管護師23人，護師89人，護士374人；床護比為1∶0.57。

1.2 方法

1.2.1 對照標準，查找缺陷 以JCI標準第12章“治理、領導及管理(governance，leadership and direction，GLD)”中第12節(jié)“機構和臨床倫理準則(organizational and clinical ethics)”為主軸，匯集分散在各個章節(jié)之中涉及倫理的條款，嚴格按照標準含義及可衡量要素，全面梳理、查找護理倫理管理的缺陷，發(fā)現(xiàn)如下問題。

1.2.1.1 管理組織不健全，運行機制未完善 (1)未設立護理倫理管理組織，未形成系統(tǒng)、全面、連續(xù)的護理倫理管理體系及運行機制；(2)護理制度的制定及執(zhí)行、護理檢查的標準及考核、護理服務的品質(zhì)及患者滿意度、護理不良事件的根因分析(root cause analysis，RCA)均未納入護理倫理審查評價的范疇；(3)未將護理倫理充分融入到護理工作制度、崗位職責及工作流程設計之中，在護理工作的監(jiān)督、檢查中缺乏倫理專項考核標準；(4)現(xiàn)有的制度在倫理管理方面過于簡單、籠統(tǒng)，缺乏實用性和可操作性。

1.2.1.2 倫理意識薄弱，缺乏慎獨精神 (1)部分護理人員倫理素質(zhì)較低，倫理意識薄弱、觀念陳舊，表現(xiàn)在日常護理工作中只注重專業(yè)工作事項的完成，忽視了服務品質(zhì)提升和人文關懷。(2)缺乏“慎獨”的精神，在單獨值班、無人監(jiān)管時，少數(shù)護理人員不能夠嚴格執(zhí)行國際患者安全目標(international patient safety goals，IPSG)[1]、醫(yī)療核心制度、護理操作技術規(guī)范等規(guī)章制度，主要體現(xiàn)在以下幾個方面：①在提供護理治療和操作前，不按制度和流程來正確識別患者；②接觸患者前后、護理操作前后遺忘洗手，手衛(wèi)生依從性較差；③配制注射用粉針劑藥物時溶解不夠完全；④抽吸注射藥液時安瓿或密封瓶底部余液過多；⑤更換靜脈輸液瓶時不消毒瓶口；⑥未按時給患者翻身、拍背，預防壓瘡操作不及時、不到位等；⑦護理記錄不準時、不真實。

1.2.1.3 護患溝通不流暢，權益保障未落實 (1)在護理工作中缺乏主動與患者交流、溝通，沒有及時消除與患者之間的生疏、隔閡，護患之間缺乏理解、信任及互動；個別護士語言簡單、態(tài)度生硬、表情淡漠，缺乏耐心和細心，早期識別、及時消除、主動化解護患矛盾、糾紛的意識和能力不足。(2)缺乏主動維護患者權利的意識：在護理操作中只注意患者的同意權，對知情權重視不夠；對患者的告知不及時、不完整、不客觀、不通俗，有時遺漏患者簽名；忽視了患者的醫(yī)療決策參與權、平等醫(yī)療權等。(3)缺乏尊重、保護患者隱私權的意識：在其他患者在場的情況下詢問患者的婚姻史、生育史、月經(jīng)史及私生活情況等；在給患者做需要暴露身體部位的檢查時，不關門、不拉隔簾；床頭卡上填寫涉及患者隱私的信息；門診護士站在發(fā)放、解釋患者化驗單、檢查報告單時，無意識泄露患者信息。(4)忽視多元文化、宗教信仰受到尊重的權利：對有宗教信仰的患者如基督教、伊斯蘭教、佛教等所產(chǎn)生的特殊情況重視度不夠。

1.2.1.4 人力管理不到位，培訓教育未跟進 (1)人力資源管理部門在護理人員的招聘、選拔及錄用時，過多關注護理專業(yè)理論知識、技術操作能力及工作經(jīng)歷，忽視或淡化了護理倫理素養(yǎng)的考核。(2)護理人員普遍缺乏系統(tǒng)全面的護理倫理學教育培訓。(3)缺乏激勵機制，未設置護理倫理、職業(yè)道德的專項獎勵，護理人員的職業(yè)榮譽感、尊重感及成就感得不到彰顯。(4)護理人力配備的數(shù)量不足、技術操作能力及?？谱o理能力參差不齊，也在一定程度上影響了護理倫理的提升。

1.2.2 基于護理倫理管理缺陷采取的措施 基于護理倫理管理缺陷的主要表現(xiàn)，嚴格按照JCI標準開展RCA，制訂了一系列的解決方案、整改計劃和針對性措施，并在管理過程中使用PDCA循環(huán)管理工具。

1.2.2.1 健全組織機構，完善制度流程 (1)在醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會的組織架構之下，導入JCI標準的管理模式，成立護理倫理管理小組，制訂工作職責，明確工作內(nèi)容、權限及目標，全面開展護理倫理管理工作，形成了常態(tài)化的運行機制。(2)按照JCI標準重新修訂全院的護理工作制度、崗位職責及工作流程，與護理倫理學充分融合、相互滲透，并結合實際工作設立護理倫理的專項檢查標準，同時結合PDCA循環(huán)管理法，有效規(guī)范護理人員的倫理行為，減少或避免對患者的傷害。

1.2.2.2 轉(zhuǎn)變思想觀念，維護患者權益 (1)提升護理人員的法律意識與倫理觀念，構建“以人為本”的和諧護患關系[2]，組織護理管理團隊到臺灣、天津、廈門等通過JCI標準認證的醫(yī)院實地交流、學習取經(jīng)、開拓視野。(2)針對保護患者知情權、同意權、醫(yī)療參與權、平等醫(yī)療權及隱私權等方面，修訂患者知情、告知、同意的制度，制訂格式化知情同意書模板；重新制訂門診排隊叫號的工作流程，實行“一患一醫(yī)一診室”的接診模式；調(diào)整檢查床的擺放位置，增加隔簾，形成較為私密的檢查空間；在對患者進行各項護理操作、治療前進行告知的同時，提供個性化的護理服務項目；在全院各個服務窗口如掛號、繳費、取藥、抽血及各個護士站等處的地板上設置一米黃色等候線。(3)對來自臺灣、國外及有宗教信仰的患者，引導到單獨的診區(qū)，由專職醫(yī)師和護士接診；在每做一項診斷檢查、治療操作之前都要細致解釋，并征得患者同意；主動詢問患者在風俗習慣、起居時間、生活方式及飲食口味等方面的忌諱。(4)充分尊重患者的文化差異和宗教信仰，以實際行動詮釋整體優(yōu)質(zhì)護理服務的理念[3]。

1.2.2.3 開展倫理培訓，增強護理實力 (1)制訂全院護理人員倫理培訓工作計劃，設置培訓內(nèi)容及考核標準，開展護理倫理的基礎知識、基本技能及相關法律法規(guī)等培訓，對于重點部門和特殊崗位的護理人員，增加培訓內(nèi)容；對來院應聘的護理人員增加倫理考核指標，在上崗前進行護理倫理強化培訓；開展護理倫理專項經(jīng)驗交流及演講比賽等多種形式的活動；使全院護理人員掌握護理倫理知識和實踐技能并學以致用。(2)按照JCI標準合理配備護理人力[4]，全院的病床與護士比值為1∶0.57，病房護士總數(shù)與實際開放床位數(shù)比值為0.45∶1，臨床一線護理人員占護理人員總數(shù)的95.6%，手術室護士數(shù)與手術間數(shù)的比值>3∶1。在內(nèi)部人員崗位安排時，統(tǒng)籌考慮學歷、職稱、技能及?？平?jīng)驗的搭配。(3)按照JCI標準增加配置護理設施、設備[5]，加強設備的日常維護保養(yǎng)，責任到人，做到常規(guī)設備的完好率>95%，急救設備的完好率達到100%。

1.2.2.4 創(chuàng)新管理方式，形成長效機制 (1)建立了非懲罰性不良事件主動報告制度[6]，鼓勵護理人員及時報告不良事件，對主動上報者免責。優(yōu)化上報流程，建立QQ、微信、電話等多渠道上報途徑，并針對護理不良事件進行RCA，制訂護理風險防范措施，杜絕可避免的護理不良事件發(fā)生。(2)按照JCI標準，采用綜合評價法，建立護士倫理素質(zhì)定期考核制度，從職業(yè)道德、敬業(yè)精神、服務態(tài)度、工作作風、團隊協(xié)作、患者評價等方面進行量化考核評價。(3)設立院級“護理職業(yè)道德優(yōu)秀獎”，每年評選出10名在護理倫理、職業(yè)道德方面表現(xiàn)出色的臨床一線護理人員進行表彰獎勵，樹立典型模范人物形象，激勵護理人員積極向上，提升職業(yè)榮譽感和道德成就感。

1.3 觀察指標 對JCI標準實施前后的醫(yī)院相關指標進行比較。具體指標如下：(1)患者對護理工作的滿意度，采取問卷調(diào)查的方式考察患者對護理工作的滿意度情況，調(diào)查問卷為研究者自行設計，主要包括護理工作者著裝及禮儀、護理水平及操作技術、就診環(huán)境、護患溝通、隱私保護等；(2)由護理倫理管理缺陷所引起的不良事件數(shù)量；(3)全院護理工作人員的離職率。

1.4 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 21.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料采用例數(shù)和百分比表示，行χ2檢驗，以P<0.05或P<0.01表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 JCI實施前后護理工作滿意度對比 結果表明，JCI標準實施后患者對護理工作的滿意度明顯高于實施前，差異有統(tǒng)計學意義(χ2= 21.47，P<0.01，表1)。

表1 JCI實施前后患者對護理工作滿意度比較[n(%)]

χ2=21.47，P<0.01

2.2 JCI標準實施前后由護理倫理管理缺陷引起的不良事件發(fā)生率對比 JCI實施前由護理倫理管理缺陷引起不良事件發(fā)生率為41.1%(7/17)，實施后下降為8.3%(3/36)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=8.14，P<0.01)。

2.3 JCI標準實施前后全院護理人員離職率對比 結果表明，JCI實施前全院護理人員離職率為16.5%(69/417)，實施后下降為6.8%(33/487)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=21.42，P<0.01)。

3 討論

3.1 倫理管理的意義及規(guī)范 護理人員是醫(yī)院中與患者接觸時間最多、聯(lián)系最緊密的人群[7]，護理倫理的優(yōu)劣直接影響到醫(yī)院整體的醫(yī)療質(zhì)量和服務品質(zhì)，加強護理倫理管理是通過JCI標準評審認證的必要條件。JCI標準從第1版到第5版對醫(yī)院倫理管理要求的標準越來越高、含義越來越豐富、可衡量要素越來越具體[1，8]，在第5版中專門設定了單獨的章節(jié)“機構和臨床倫理準則”，要求醫(yī)院制定“倫理管理框架”[1]。JCI標準所強調(diào)的醫(yī)院倫理管理是要求建立“倫理管理體系”的概念，要求將處理運營業(yè)務問題與處理臨床治療中的道德、決策制定問題同時納入倫理管理范疇[1]。按照JCI標準要求，我院制定了《JCI標準下的醫(yī)院護理倫理管理規(guī)范》、《JCI標準下的護理倫理管理實施方案》，成立了護理倫理管理小組。

3.2 倫理管理的實施及改進 著重強調(diào)“三全三細”、“三連續(xù)三一致”的原則?！叭笔侵溉珕T參與、全程控制、全方位開展，主要體現(xiàn)在以下三個方面：(1)全體護理人員接受護理倫理培訓教育并參與到此項工作中來，做到參培率100%，考試合格率100%；(2)制訂覆蓋臨床護理診療服務全過程的倫理管理制度，加強環(huán)節(jié)質(zhì)量管理[9]；(3)將護理倫理管理制度落實到護理管理工作的各個方面，不留死角?！叭殹笔侵讣毣⒓毠?jié)、細致，主要體現(xiàn)在以下三個方面：(1)各個臨床科室結合實際情況、專業(yè)特點將護理倫理管理制度進一步細化；(2)在護理工作的每個細枝末節(jié)上下功夫；(3)要求護理人員全身心地投入工作，專心致志?！叭B續(xù)、三一致”是指患者從入院到出院所涉及到的科室、部門、崗位及項目，需保證護理服務過程、護理服務標準、護理質(zhì)量及安全的同質(zhì)化和可及性的連續(xù)一致。

3.3 管理工具的應用及成效 應用PDCA循環(huán)的管理工具，嚴格按照實施方案，以科室為單元，護士長為責任人，認真貫徹，全面落實。護理部組成專項檢查小組，深入科室，定期考核，量化評分，并現(xiàn)場進行點評糾正。對發(fā)現(xiàn)的問題進行分析總結，對工作方案及時進行調(diào)整，持續(xù)改進工作。通過三輪的PDCA循環(huán)，全面提升了護理人員的職業(yè)道德和敬業(yè)精神，形成了自覺遵守工作制度、認真履行崗位職責、規(guī)范執(zhí)行工作流程的工作氛圍，各項創(chuàng)建工作有序推進。JCI標準認證醫(yī)院創(chuàng)建前后相關統(tǒng)計指標明顯改善，患者對護理工作的滿意度由88.20%提升為95.60%；全院總的護理不良事件上報數(shù)量增加，但由護理倫理管理缺陷引起的不良事件數(shù)量及所占百分比下降；護理人員的離職率由16.50%下降為6.80%。

研究結果表明，以JCI標準規(guī)范醫(yī)院護理倫理管理，全面提升了醫(yī)院護理倫理管理、護士倫理素質(zhì)的水平，讓患者在接受護理服務的全過程中都能感到尊重、溫馨、舒適、放心，展現(xiàn)出了良好的護理服務品質(zhì)，增強了醫(yī)院的核心競爭力。

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