丁君蓉，蔣一楠，帥力，許蘋

(1.第二軍醫(yī)大學(xué) 衛(wèi)生勤務(wù)學(xué)系，上海 200433；2.上海市肺科醫(yī)院 ICU，上海 200433)

肺葉切除術(shù)術(shù)后發(fā)生肺栓塞(pulmonary embolism,PE)是威脅生命的嚴(yán)重并發(fā)癥[1]。PE和下肢深靜脈血栓(deep venous thrombosis,DVT)合稱為靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism,VTE)。PE通常合并有DVT，但是在肺葉切除術(shù)術(shù)后發(fā)生的PE通常不是由DVT引起[2]，因?yàn)榉稳~切除術(shù)在操作過程中可能會(huì)影響到肺動(dòng)脈，而術(shù)后的肺栓塞通常起病隱匿，癥狀不典型，易發(fā)生于術(shù)后患者起床活動(dòng)過程中，一旦發(fā)生則癥狀嚴(yán)重，不利于患者搶救，所以采取各種措施預(yù)防肺栓塞的發(fā)生已逐漸被外科醫(yī)務(wù)人員所重視。我院護(hù)士積極開展工作，對肺葉切除術(shù)后患者進(jìn)行前瞻性的護(hù)理早期干預(yù)，在預(yù)防肺栓塞的發(fā)生方面取得了一定的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2016年7月至2017年6月我院胸外科擬行胸腔鏡下肺葉切除術(shù)的患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18周歲；無精神疾病，無意識障礙，神志清楚者；知情并愿意參與此項(xiàng)研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他嚴(yán)重肝、腎、血液、內(nèi)分泌、心血管疾病患者；已經(jīng)確診肺栓塞患者；有肝素、彈力襪、抗血栓壓力泵禁忌證者。依據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)，共納入1000名患者作為研究對象，其中男性513例，女性487例，年齡25～78歲，平均年齡(58.1±11.6)歲。

1.2 方法

1.2.1 分組方法 按非同期隊(duì)列研究方法，在2016年7-12月上海市肺科醫(yī)院胸外科的手術(shù)患者中，采用隨機(jī)抽樣法隨機(jī)抽出500例符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者，采用常規(guī)護(hù)理措施進(jìn)行護(hù)理，設(shè)為對照組。在2017年1-6月上海市肺科醫(yī)院胸外科的手術(shù)患者中，同法抽出500例符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者，按照前瞻性的護(hù)理早期干預(yù)進(jìn)行護(hù)理，設(shè)為觀察組。

1.2.2 干預(yù)方法 兩組患者均采用常規(guī)護(hù)理干預(yù)，根據(jù)患者病情進(jìn)行專科常規(guī)檢查、治療及護(hù)理，入院評估栓塞風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)前宣教，術(shù)后密切觀察，鼓勵(lì)早期下床活動(dòng)指導(dǎo)患者飲食，鼓勵(lì)患者多飲水。觀察組在此基礎(chǔ)上，給予早期護(hù)理干預(yù),方法如下：在傳統(tǒng)口頭宣教基礎(chǔ)上，新增發(fā)放宣傳冊、觀看視頻和圖冊進(jìn)行術(shù)前健康宣教，完成血栓風(fēng)險(xiǎn)評估量表并全程監(jiān)控血栓風(fēng)險(xiǎn)；術(shù)日入手術(shù)室前穿著彈力襪；術(shù)后采用抗血栓壓力泵，依據(jù)患者情況合理給予預(yù)防性抗凝治療，密切觀察患者臨床表現(xiàn)、指導(dǎo)患者合理飲食、增加飲水量，使患者保持大便通暢，并鼓勵(lì)和協(xié)助患者早期活動(dòng);同時(shí)，密切關(guān)注患者的血常規(guī)、生化、凝血功能、血?dú)庵笜?biāo)等檢查項(xiàng)目的結(jié)果和動(dòng)態(tài)變化。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 兩組患者在性別、年齡、體重指數(shù)、手術(shù)方式和術(shù)后病理診斷及治療方法上比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者基線資料比較

2.2 兩組患者術(shù)后相關(guān)臨床指標(biāo)比較 兩組在住重癥監(jiān)護(hù)室(intensive care unit，ICU)時(shí)間上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；但在住院天數(shù)上，觀察組患者的平均住院天數(shù)、早期下床活動(dòng)時(shí)間以及術(shù)后在院期間的肺栓塞發(fā)生率均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后相關(guān)臨床指標(biāo)比較

3 討論

3.1 肺栓塞是可預(yù)防的疾病 肺栓塞的發(fā)病率低，但誤診率、致殘率和病死率均較高。文獻(xiàn)[3]報(bào)道胸外科術(shù)后肺栓塞的發(fā)生率波動(dòng)于0.18%～1.3%；我院2014年1月到2015年9月共完成12 826例手術(shù)，術(shù)后發(fā)生38例肺栓塞，發(fā)生率為0.29%[4]。文獻(xiàn)[5]報(bào)道致死性肺栓塞的診斷率僅為1/3，而誤、漏診的微小肺栓塞的發(fā)生率明顯高于肺動(dòng)脈和肺葉動(dòng)脈血栓所致的典型肺栓塞[6]。肺栓塞的臨床表現(xiàn)具有多樣性，急性重癥肺栓塞最常見的癥狀有不明原因的急性呼吸困難、胸膜性胸痛和咳嗽，亦可有咯血、驚恐、暈厥等，少數(shù)表現(xiàn)為心絞痛發(fā)作；嚴(yán)重者表現(xiàn)為休克和心跳驟停。肺栓塞的隱匿性給疾病的診斷和治療造成困難，但美國外科醫(yī)師認(rèn)為肺栓塞是住院患者最可預(yù)防的死因[7]。

3.2 積極的前瞻性護(hù)理早期干預(yù)有利于降低肺葉切除術(shù)患者肺栓塞發(fā)生率 肺葉切除術(shù)患者實(shí)施手術(shù)過程中，可能會(huì)影響肺動(dòng)脈，而患者術(shù)后臥床時(shí)間較長，造成患者靜脈血流流速緩慢，這些因素使肺葉切除術(shù)患者容易形成血栓。在前瞻性的護(hù)理早期干預(yù)下，由于對患者實(shí)施了更加積極的健康宣教，患者對肺栓塞的認(rèn)知程度提高，進(jìn)而對各種治療和護(hù)理措施的依從性提高?；颊咝g(shù)后早期下床活動(dòng)可以加快血液循環(huán)，預(yù)防深靜脈血栓的形成，而美國胸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)(The American College of Chest Physicians，ACCP)發(fā)布的關(guān)于外科術(shù)后預(yù)防肺栓塞的指南[8]中也提到早期下床活動(dòng)是減少術(shù)后發(fā)生肺栓塞的重要措施。而對于深靜脈血栓患者，有研究[9]顯示，早期下床活動(dòng)不會(huì)增加深靜脈血栓患者血栓進(jìn)展及繼發(fā)新鮮肺栓塞的發(fā)生率，但可以降低其急性期中、重度疼痛的程度。本研究結(jié)果顯示，觀察組實(shí)施前瞻性的護(hù)理早期干預(yù)后，患者術(shù)后下床活動(dòng)開始時(shí)間較對照組患者下床活動(dòng)開始時(shí)間提前，肺栓塞的發(fā)生率較對照組下降，住院時(shí)間較對照組也有所縮短。

3.3 健康宣教模式的改變有助于提高患者對肺栓塞的認(rèn)知程度及遵醫(yī)依從性 健康宣教是通過有計(jì)劃、有組織、有系統(tǒng)的教育活動(dòng)，使患者增加對疾病的認(rèn)識，了解疾病的相關(guān)知識，幫助患者及家屬自覺地采納合適的行為以消除或減輕影響健康的危險(xiǎn)因素，預(yù)防疾病，促進(jìn)健康，提高生活質(zhì)量。談偉芬等[10]發(fā)現(xiàn)將視頻和常規(guī)健康宣教相結(jié)合，能夠更加有效地提高患者對PICC置管相關(guān)知識的掌握程度，并且提升患者對宣教的滿意度。陳玉煥等[11]研究顯示，漫畫材料相較于傳統(tǒng)文本式材料，在提高血友病患者(尤其對低文化程度的患者)的自我管理能力方面更加具有優(yōu)勢。本研究中，觀察組采用前瞻性的護(hù)理早期干預(yù)，基于傳統(tǒng)宣教方式，新增發(fā)放宣傳冊、觀看視頻和圖冊的健康宣教方式，發(fā)現(xiàn)觀察組患者能更好地掌握肺栓塞疾病的相關(guān)知識，對于早期下床活動(dòng)等預(yù)防肺栓塞的措施的接受程度更高，且依從性更好。

3.4 對護(hù)理人員的影響 采用前瞻性的護(hù)理早期干預(yù)，能夠充分發(fā)揮護(hù)士的潛能，調(diào)動(dòng)護(hù)理人員的積極性，提高護(hù)理質(zhì)量，減少不良事件的發(fā)生。本研究中，在前瞻性的護(hù)理早期干預(yù)下，護(hù)理人員與醫(yī)生的配合度提高，工作積極性增加，與患者進(jìn)行有效溝通的能力提升，同時(shí)，獲得了醫(yī)生和患者的一致贊揚(yáng)。因此，護(hù)理人員應(yīng)該強(qiáng)化前瞻性意識，變被動(dòng)為主動(dòng)，充分利用科學(xué)的護(hù)理措施，進(jìn)一步提高護(hù)理水平，為提高臨床護(hù)理工作質(zhì)量及患者滿意度發(fā)揮積極的作用。

4 小結(jié)

肺栓塞是一種嚴(yán)重危害人類健康的疾病，其誤診率、致殘率和病死率均較高，然而該疾病是可以預(yù)防的。前瞻性的護(hù)理早期干預(yù)結(jié)合合理的抗凝治療，有利于降低肺葉切除術(shù)患者術(shù)后肺栓塞的發(fā)生率，有助于提早患者下床活動(dòng)開始時(shí)間，并縮短患者的住院時(shí)間，故適宜在臨床上推廣運(yùn)用。

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