徐小飛，趙曉輝，宋玉慧，滑霏，逯小芳，劉潔

(1.陸軍總醫(yī)院附屬八一腦科醫(yī)院 四區(qū)，北京 100700；2.陸軍總醫(yī)院 護理部)

患者安全是醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的重點，同時也是護理工作和管理的難點之一，尤其對于住院患者更是如此。護理不良事件指在護理過程中發(fā)生的、非計劃內(nèi)的、未能預(yù)計的或通常不希望看到的事件，包括患者的跌倒、走失、用藥錯誤、誤吸及其他與患者安全相關(guān)的、非正常的護理意外事件[1-2]。相關(guān)研究[3]表明，約35%～50%的護理不良事件均可通過加強安全管理得到有效預(yù)防。因此，構(gòu)建相對完備的預(yù)警機制和監(jiān)控體系的必要性和方法成為護理管理者和一線護理人員共同關(guān)心的問題。本文就我院神經(jīng)外科2014年1月至2016年12月期間非懲罰性上報的99例護理不良事件，從事件分類、患者損傷程度、相關(guān)人員分布等方面進行相關(guān)因素細化和分析，以期獲得相關(guān)經(jīng)驗并制定針對性措施，從而降低相關(guān)不良事件發(fā)生率，保障住院患者安全。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究采用回顧性研究方法統(tǒng)計神經(jīng)外科2014年1月至2016年12月期間經(jīng)非懲罰性上報系統(tǒng)主動上報的99例護理不良事件，涉及患者的診斷包括腦血管病58例、腦腫瘤18例、顱腦損傷13例、癲癇7例、帕金森疊加綜合癥3例，其中男65例，女34例，年齡21～91歲，平均(62.89±17.42)歲。

1.2 研究方法

1.2.1 不良事件主動上報流程 發(fā)生護理不良事件當(dāng)事人立即報告主管醫(yī)生積極采取補救措施，以減少或消除因護理不良事件所造成的不良后果；同時，及時上報病區(qū)護士長。造成嚴重后果的不良事件，病區(qū)護士長立即口頭報告科護士長及科室主任，之后6 h內(nèi)登陸護理綜合信息系統(tǒng)護理不良事件網(wǎng)絡(luò)直報模塊，填寫《護理不良事件主動報告單》，報告總護士長，總護士長報告護理部負責(zé)專項工作人員，根據(jù)不良事件程度逐級上報至相關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)及分管副院長。未造成不良后果的事件在72 h內(nèi)上報。有意隱瞞，事后經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)和他人發(fā)現(xiàn)，按情節(jié)輕重給予處理。

1.2.2 不良事件分析處理流程 不良事件上報后24 h內(nèi),科護士長到床旁看望患者情況，給出指導(dǎo)意見并進行連續(xù)4周督導(dǎo);病區(qū)在不良事件發(fā)生1周內(nèi)召開專題質(zhì)量分析會，由科護士長、病區(qū)護士長、主管醫(yī)生及病區(qū)全體護理人員參加，當(dāng)事人使用多媒體形式匯報不良事件發(fā)生的詳細情況，包括患者基本資料、發(fā)生時間、發(fā)生地點、損傷程度、事件前后患者狀態(tài)、發(fā)生前的特殊預(yù)防措施及不良事件詳細經(jīng)過等。病區(qū)護士長組織護理不良事件分析，共同制定針對性的改進措施，并對措施落實情況進行督導(dǎo)跟蹤。護理管理委員會根據(jù)事件性質(zhì)、是否主動上報、報告的先后順序及事件是否持續(xù)質(zhì)量改進方面，給予報告的個人和科室一定的獎懲建議。對不良事件損傷給患者帶來的程度采用香港醫(yī)院管理局相關(guān)標準[4]進行分級：0級：事件在執(zhí)行前被制止；Ⅰ級：事件發(fā)生并執(zhí)行，但未造成傷害；Ⅱ級：輕微傷害，無生命體征變化，需行臨床觀察和輕微處理；Ⅲ級：中度傷害，部分生命體征變化，需行臨床觀察和簡單處理；Ⅳ級：重度傷害，生命體征明顯變化，需提升護理級別及緊急處理；Ⅴ級：永久性功能喪失；Ⅵ級：死亡，其中，0～Ⅰ級為無損傷，Ⅱ～Ⅲ級為輕中度損傷，Ⅳ～Ⅵ級為重度損傷。

1.2.3 不良事件分析方法 對發(fā)生的不良事件進行深入、細致地調(diào)查，使用根本原因分析法[5]進行相關(guān)因素分析，進一步確定出不良事件發(fā)生的根本原因。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，使用頻數(shù)、百分比等方法進行統(tǒng)計性描述。

2 結(jié)果

2.1 護理不良事件發(fā)生分類 見表1。護理不良事件前3位分別為：管路滑脫、跌倒、輸液外滲。

表1 99例護理不良事件分類[n(%),N=99]

*管路滑脫包括：胃管12例；導(dǎo)尿管10例；PICC導(dǎo)管7例； 氣管插管6例；引流管4例；頸靜脈置管2例。

2.2 護理不良事件致患者損傷分布情況及主要原因 見表2、3。護理不良事件損傷程度多為Ⅰ～Ⅲ級；主要原因為管路滑脫、跌倒、輸液外滲。

表2 99例護理不良事件中患者損傷分布情況[n(%),N=99]

表3主要護理不良事件致患者損傷情況(n=76)

2.3 護理不良事件發(fā)生的人員分布 99例護理不良事件發(fā)生的人員年資分布為護士62名(62.63%)、護師36名(36.36%)、主管護師1名(1.01%)。

2.4 護理不良事件及主要不良事件發(fā)生的時間分布 見表4、圖1。不良事件的時間集中于夜間0：00-8：00，管路滑脫和跌倒發(fā)生的時間集中于6：00-7：00，高危液體外滲發(fā)生時間集中于9：00-10:00。

表4 99例護理不良事件發(fā)生時間分布(N=99)

圖1 24 h內(nèi)主要護理不良事件發(fā)生的時間分布(N=76)

2.5 護理不良事件發(fā)生原因分析 見表5。不良事件前3位的發(fā)生原因依次為：培訓(xùn)不到位、溝通不良、護士執(zhí)行力不夠。

表5 99例護理不良事件發(fā)生相關(guān)因素[n(%),N=99]

3 討論

3.1 神經(jīng)外科護理不良事件發(fā)生的特點 本研究顯示我院神經(jīng)外科護理不良事件主要集中在管路滑脫(41.4%)、跌倒(21.2%)和輸液外滲(14.1%)三個方面。研究結(jié)果中護理不良事件發(fā)生情況與現(xiàn)存研究結(jié)果有類似情況：李玉蓮等[6]研究顯示與患者相關(guān)的不良事件中排在前3位的是藥物相關(guān)事件(包括輸液和給藥)、管路滑脫、跌倒和墜床；其他研究[7]亦有報道壓瘡和跌倒發(fā)生率較高。本研究結(jié)果此3種不良事件發(fā)生率較高的原因可能與神經(jīng)外科的疾病特點、治療特點和患者特點相關(guān)。童曉菲等[8]研究顯示譫妄、煩躁不安或意識模糊的老年人容易發(fā)生管路滑脫等不良事件。神經(jīng)外科疾病特別是腦器質(zhì)性損傷后不自主運動增加、躁動、控制力減弱及部分患者存在意識或運動障礙，部分疾病可導(dǎo)致患者精神異常而出現(xiàn)攻擊行為和暴力傾向，這些疾病特點是管路滑脫和跌倒等不良事件發(fā)生的高危因素；同時，神經(jīng)外科危、急、重癥患者多，因治療需要患者往往同時攜帶胃管、尿管、氣管插管、氣管套管、頭部引流管、腰大池引流管、中心靜脈置管、PICC導(dǎo)管、股靜脈置管等多條管路。此類導(dǎo)管對人體正常管道(如氣管、食管等)刺激引發(fā)的內(nèi)臟神經(jīng)反射也易使意識障礙患者進行強行拔管。同時根據(jù)病情需要進行降顱壓、糾正電解質(zhì)紊亂和腸外營養(yǎng)治療時，患者需要輸入高滲、高濃度及刺激性藥物，也增加了患者發(fā)生高危液體外滲的風(fēng)險。神經(jīng)外科患者以中老年患者居多，本研究統(tǒng)計發(fā)生不良事件的患者平均年齡為(62.89±17.42)歲，患者常合并多種疾病，全身基礎(chǔ)情況差，病情變化快，生活自理能力差，這些因素均提升了神經(jīng)外科的護理風(fēng)險系數(shù)，也是這些不良事件高發(fā)的重要原因。

3.2 神經(jīng)外科護理不良事件發(fā)生原因及對策

3.2.1 護士年資 護理不良事件發(fā)生中低年資護士占62.63%。從構(gòu)建良性安全文化角度看待不良事件，異常事件是絕大多數(shù)活動中固有的，甚至在某些情況下是不可避免的；而95%不良事件是系統(tǒng)本身的問題[9]。這提醒我們更應(yīng)注意不良事件發(fā)生的系統(tǒng)方面的原因，以及系統(tǒng)方面存在的安全隱患。本研究不良事件的原因分析提示，要進一步加強落實護士分層培訓(xùn)，并注重培訓(xùn)課程設(shè)置的合理性，或可增加情景模擬等培訓(xùn)方式來提升培訓(xùn)實效，課程安排除專業(yè)知識外還需加強應(yīng)急、機動、溝通、抗風(fēng)險能力等的訓(xùn)練，以提高護士的綜合能力。

3.2.2 發(fā)生時間 本研究的不良事件發(fā)生時間集中于夜間0：00-8：00，管路滑脫和跌倒發(fā)生的時間集中于6：00-7：00，高危液體外滲的發(fā)生時間集中于9：00-10:00。夜間0：00-8：00往往由1～2名護士負責(zé)整個病區(qū)的護理工作，護士工作繁忙，人力資源不足的問題尤為突出。是否可通過測量操作項目時耗和風(fēng)險系數(shù)等方式進一步測算床護比，提高高風(fēng)險和高強度科室的護理人力資源配置，從而更合理的保障護理人力資源，值得護理管理者思考。在現(xiàn)有的人力資源情況下，我們改進了排班模式，實行彈性排班，增加了重點時段的護理人力，在原有APN排班的情況下增加了晨晚護士，上班時間為17：00-21：00，早上6：00-10：00，以解決重點時段的人力資源不足問題，但該做法是否可降低因人力不足而導(dǎo)致的護理不良事件發(fā)生率仍在觀察中。

3.2.3 護士的溝通能力和執(zhí)行能力 本研究結(jié)果顯示，護士的溝通能力和執(zhí)行能力直接影響護理質(zhì)量。因此，應(yīng)在臨床工作中注重護士溝通能力培養(yǎng)，注重醫(yī)護、護護和護患溝通的有效性；注重護士執(zhí)行力提升，在工作中嚴格落實各項核心制度、工作流程和操作規(guī)范，加強護士的風(fēng)險意識，提高護士的慎獨精神，做到各項護理措施確實落實到位，巡視確實有效，從而更有效預(yù)防護理不良事件的發(fā)生。

綜上所述，完善護理不良事件管理制度，加強護理人員的培訓(xùn)，合理調(diào)配重點時段的人力，充分發(fā)揮護士的溝通能力和執(zhí)行能力，將有助于降低神經(jīng)外科護理不良事件的發(fā)生，營造更加安全的護理文化。

【參考文獻】

[1] Wagner L M,Castle N G,Handler S M.Use of HIT for adverse event reporting in nursing homes:Barriers and facilitators[J].Geriatr Nurs,2013,34(2):112-115.

[2] 楊莘,王祥,邵文利,等.335起護理不良事件分析及對策[J].中華護理學(xué)雜志,2010,45(2):130-132.

[3] 王非凡,崔瑩,陳曉芳,彭翠香.護理不良事件管理的追蹤檢查分析與對策[J].護理管理雜志,2014,10(14):750-752.

[4] 吳欣娟.醫(yī)院臨床護理質(zhì)量安全評審指南[M].北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2004：108.

[5] Leape L L.Error in medicine[J].JAMA,1994,272(23):1851-1857.

[5] 陳愛萍，蔡虻.1CU患者管路滑脫及相關(guān)研究進展[J].中華護理雜志,2007,42:934-937.

[6] 李玉蓮，盧葦，張潤，等.某院護理不良事件分析及對策[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理,2015,22(1):71-73.

[7] 余本敏,黃攀,潘晶晶.某三級甲等婦幼保健院122例護理不良事件分析及對策[J].中華現(xiàn)代護理雜志,2016,14(22):1971-1974.

[8] 童曉菲,周璇,宗雨晴,等.上海市三級甲等醫(yī)院護理不良事件的調(diào)查[J].解放軍護理雜志,2016,33(18):22-25.

[9] 汪桂琴,劉惠萍.83例護理不良事件分析與對策[J].中國護理管理,2014,14(12):1312-1314.