田華，陳帥，尹華，許娟

(綿陽市第三人民醫(yī)院 神經(jīng)內科，四川 綿陽 621000)

隨著我國經(jīng)濟的高速發(fā)展和人口老齡化趨勢的逐漸增速，各種老年性疾病的發(fā)病率與患病率均呈現(xiàn)出逐漸上升的趨勢，其中腦梗死即為其中嚴重的一種。腦梗死作為一種慢性非傳染性疾病，在我國人群中，擁有高發(fā)病率、高致殘率、高病死率和高復發(fā)率的特征，目前已經(jīng)成為對我國人群健康構成嚴重威脅的公共衛(wèi)生問題之一，嚴重影響著人群的生活質量與身體健康[1]。臨床數(shù)據(jù)[2]顯示，超過80%的腦梗死患者會出現(xiàn)各種并發(fā)癥，并對患者的運動功能、神經(jīng)功能和日常生活能力構成障礙。行動研究法是近些年提出的一個理念，該方法由研究人員首先對實踐中所出現(xiàn)的問題進行分析，以分析結果為依據(jù)與研究對象一起規(guī)劃干預的方案，同時在執(zhí)行過程中時刻監(jiān)測進展情況，對既定的方案進行適當?shù)男薷?，以此模式反復修改，循序漸進，把理論和實踐結合起來，最終達到設定目標的一種干預方法[3]。腦梗死的患者由于其生理、心理等諸多因素的影響，一般進行功能康復訓練的結果相對較差，我醫(yī)院神經(jīng)內科基于行動研究法原理對該種類患者的功能康復訓練過程進行干預，取得了良好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 對象和方法

1.1 研究對象 便利抽樣選擇2015年3月至2017年2月之間，在我院神經(jīng)內科進行功能康復訓練治療的患者50例，年齡58～81歲，平均(69.50±9.77)歲，研究經(jīng)過我醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會的批準和通過，所有患者及家屬均簽署知情同意書。納入標準：經(jīng)過頭部CT或者MRI檢查，按照《全國第四屆腦血管病學術會議各類腦血管疾病診斷要點》[4]中的標準確診為腦梗死；預期壽命高于1年；在我科室完成康復訓練；患者及家屬簽署知情同意書。排除標準：合并有神經(jīng)系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)等嚴重疾病，可能對研究的結果產(chǎn)生影響；因故無法完成研究設定的干預方法；有精神疾患或者無法控制的癲癇癥狀；患者及家屬拒絕簽署知情同意書。

1.2 研究方法 所有患者在常規(guī)護理方法基礎上采用行動研究法進行干預，具體如下：(1)組建研究小組：組建以科室護士長為組長的研究小組，成員一共9名，由1名醫(yī)師、1名康復師和7名護士(其中1名為心理護士)組成。(2)發(fā)現(xiàn)并確定問題：首先對腦梗死患者的功能恢復訓練效果不理想的原因進行分析，將如何提高患者的康復效果作為最主要問題進行研究，通過查閱文獻，與患者及家屬進行溝通，訪談，對影響患者康復效果的原因進行總結，在本研究中經(jīng)過歸納，其原因可以總結為：患者及家屬對康復的重要性理解不夠，老年人身體機能衰退，耐力和意志力減弱，患者的記憶力與理解能力減弱，對于功能康復的訓練內容和步驟容易遺忘，另外患者會出現(xiàn)焦慮和抑郁等情緒。(3)制定計劃：按照所得出的問題制定有針對性的功能康復訓練方案，其中包括在早期進行肢體位置擺放、床上的被動運動與主動運動、關節(jié)活動、步行訓練、吞咽功能訓練、日常生活能力訓練和心理干預等。(4)行動：制作腦梗死相關知識與功能康復訓練相關知識的宣傳手冊，發(fā)放給患者及家屬，要求護理人員對患者和家屬進行一對一的講解，示范指導患者如何進行功能鍛煉，并要求患者記下每日的鍛煉情況。每周進行1次集中授課，通過模擬場景訓練或者聘請專業(yè)的老師進行授課，對患者的康復情況進行指導。 每個月進行1次病友的集中座談，給患者一個互相交流經(jīng)驗的平臺。(5)觀察與反思：責任護士要記錄患者的功能康復訓練情況，要求每個工作日對患者進行10 min左右的訪談，對患者當天的康復運動情況進行評估，了解在康復訓練過程中所出現(xiàn)的問題，查看訓練日志，如果患者出現(xiàn)良好的進展則及時給予表揚，如果完成情況不佳則需要分析原因。每周均對患者的功能康復訓練情況進行總結，反思本周訓練的總體情況以及未達到預期效果的原因，及時協(xié)助患者修正原有方案。(6)修訂計劃并改進：每半個月召開1次例會，要求護理人員和患者均參加，對上一階段訓練的成果進行總結，對發(fā)現(xiàn)的問題進行分析，及時修正計劃，保證下一輪方案的順利施行。(7)反思及總結：每1個月召開1次總結會，對患者的在上個月的康復訓練情況進行匯總和分析，反思在上一階段中所取得的成績以及在實際操作過程中出現(xiàn)的不足，針對所暴露出的缺陷利用“頭腦風暴法”查找解決的方法。所有患者均進行為期6個月的干預。

1.3 研究觀察指標 (1)對患者的一般情況進行描述。如性別、年齡、梗死部位、發(fā)病到治療的時間。(2)對患者腦梗死嚴重程度進行評估。采用歐洲卒中(the European stroke scale,ESS)量表評分情況作為腦梗死嚴重程度的判定標準。該量表包含意識水平、言語、視野、水平凝視、下部面肌運動、上肢近端肌(保持45°伸直位)、上肢近端肌(抬高90°)、伸腕、手指屈肌、下肢近端肌(閉目，大腿垂直床面，小腿水平位)、下肢近端肌(屈髖，屈膝)、足背屈、步行能力、理解力等14個維度，總分為0分到100分之間，分數(shù)越高表明神經(jīng)功能缺損程度越低，恢復狀態(tài)越好[5]?！?0分為重度神經(jīng)功能缺損，41～60分為中度神經(jīng)功能缺損，61分以上為輕度神經(jīng)功能缺損。對患者干預前后的神經(jīng)功能缺損情況進行比較。由責任護士在患者開始干預前與完成干預后兩個時間點，利用ESS量表，以一對一問答的形式進行評估。(2)對患者干預前后的日常生活活動水平進行比較。由責任護士在患者開始干預前與完成干預后兩個時間點，利用改良Bartthel指數(shù)評定量表(modified barthel index,MBI)，由護士提問，患者及家屬共同回答的形式進行評價，包括洗澡、進食、大小便控制、上下樓梯、穿衣、行走等，總分在0～100分之間，分數(shù)越高表明患者獨立生活能力越高，恢復狀態(tài)越好[6]。

2 結果

2.1 患者一般情況 本組男性31名，女性19名，年齡58～81歲，平均(69.50±9.77)歲;發(fā)病到治療的時間分布在7～35 h，平均為(21.01±11.89)h;梗死部位分布如下：基底節(jié)區(qū)25例，額葉9例，頂葉7例，顳葉6例，枕葉3例，輕度腦梗死29例，中度腦梗死16例，重度腦梗死5例。

2.2 干預前后患者ESS和MBI評分比較 干預前后患者的ESS量表與MBI量表評分均有升高，與干預前相比，差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，見表1。

表1 干預前后患者ESS和MBI評分比較分)

3 討論

3.1 行動研究法的定義 行動研究法的誕生是建立在傳統(tǒng)的定性研究與定量研究兩種方法的基礎上，以兩種方法的優(yōu)勢進行有機的結合，兼顧了兩種方法特點的一種研究方法[7]。這種研究方法的核心是以要解決的問題作為導向，以解決實踐中發(fā)現(xiàn)的問題為內容，通過設計者和實踐人員一起分析在方案實施過程中所出現(xiàn)的各種問題，設計研究可以達到的目的，經(jīng)過查找文獻、收集資料等必要過程后，將一個大的研究目的分解為若干個較小的研究目的，然后制定出解決這些小問題的實施方案并且進行實際操作。在操作過程中要對過程進行實時的監(jiān)測，如果發(fā)現(xiàn)有不適合的部分，則及時將方案進行修改，呈現(xiàn)出螺旋式上升的形式，使理論與實踐的結合度更高，并且找到成功運動的模式[8]。作為行動研究法的基本要素就是計劃、行動、觀察、修改的一個不斷循證前進的過程，并且在行動的過程中強調進行每日的記錄，實踐者需要留下行動日志，不僅將每一天所發(fā)生的事情均記錄下來，而且對所發(fā)生問題的反思也要如實記錄，這些真實的想法就是對方案進行修改的材料[9]。

3.2 腦梗死的損害 腦梗死指由多種原因所導致的腦血管血流中斷，引發(fā)缺血性腦血管疾病、腦組織缺血缺氧，繼而出現(xiàn)偏癱、肢體無力、活動障礙等一系列神經(jīng)功能缺損的臨床表現(xiàn)[10]。現(xiàn)代醫(yī)學一般認為，腦梗死后出現(xiàn)神經(jīng)功能減退的機制為梗死后缺血部位在缺血過程和隨后的再灌注過程中產(chǎn)生大量的自由基與活性氧，使神經(jīng)細胞膜過氧化損傷，蛋白質氧化，DNA出現(xiàn)損傷，從而使神經(jīng)細胞出現(xiàn)損傷，直接影響到神經(jīng)功能[11]?；颊叩纳窠?jīng)功能受到影響后，會出現(xiàn)肢體及言語障礙、吞咽困難等癥狀，這對患者的生活質量構成了嚴重的影響。有研究[12]證實，對該種類患者進行有效的護理干預，可以提高患者的運動能力和改善其心理狀態(tài)，從而提高患者的生活質量，提高康復效果。

3.3 腦梗死的干預 國內部分研究[13]結果已經(jīng)證明，對腦梗死后遺癥的患者盡早進行康復訓練可以最大程度地促進腦部功能的恢復，功能訓練可以使感受器接收傳入性的沖動，促進大腦皮層功能的可塑性發(fā)展，可以使已經(jīng)喪失的大腦功能重新得到恢復。在本研究中基于行動研究法的理論對腦梗死患者進行了功能恢復訓練。從研究結果的數(shù)據(jù)分析，患者在進行干預后， MBI與ESS評分數(shù)據(jù)與干預前相比均出現(xiàn)了顯著的增高，數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。以上結果提示，應用行動研究法的問題-計劃-行動-反思的四步行動循環(huán)干預模式[14]對腦梗死患者進行功能康復訓練，在過程中采用干預前評估以及干預過程中督導，對患者在實施過程中所遇到的各種問題和困難進行及時了解和給予幫助，充分調動了患者功能康復訓練的主動性與積極性，并使患者康復訓練的依從性以及肢體功能、日常生活能力和生活質量均得到了提高，值得在臨床中進一步完善應用，以期取得更好的效果。

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