魏會(huì)平 廖寧（通訊作者）

（1湖北省婦幼保健院急診科 湖北 武漢 430070）

（2廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒三科 廣西 南寧 530021）

隨著診斷、分型水平的提高和治療方案的改進(jìn)，在過(guò)去 30年中，急性淋巴細(xì)胞白血?。ˋcute lymphoblastic leukemia,ALL）的無(wú)病生存及治愈率有了很大的提高[1]，但由于血-腦屏障的“保護(hù)”作用使得多數(shù)藥物不能在腦脊液中達(dá)到有效濃度，因此中樞神經(jīng)系統(tǒng)常成為白血病細(xì)胞的庇護(hù)所，成為最終導(dǎo)致白血病髓外復(fù)發(fā)的部位[2]。大劑量甲氨蝶呤（highdose methotrexate,HD-MTX）加甲酰四氫葉酸鈣（calcium folinate，CF）解救療法聯(lián)合鞘內(nèi)注射化療藥物是目前預(yù)防中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血?。–NSL）的主要方法。本文對(duì)兒童ALL低危和中、高危組使用不同劑量MTX化療達(dá)安全血藥濃度時(shí)CF解救的次數(shù)、用量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)研究。

1.臨床資料

1.1 病例一般資料

近年于廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科血液病區(qū)住院治療的ALL患兒99例共356例次，男62例，女37例。ALL的診斷及危險(xiǎn)度符合標(biāo)準(zhǔn)診斷[1，3]，其中低危39例、中危35例、高危25例。

1.2 HD-MTX化療MTX血漿濃度檢測(cè)及CF解救劑量

ALL低危組MTX劑量3g/m2共122例次，中、高危組MTX劑量5g/m2共234例次。MTX總量的1/6量（不超過(guò)0.5g/次）作為突擊量在30分鐘內(nèi)快速靜脈滴入，余量于23.5小時(shí)內(nèi)均勻滴入，開(kāi)始滴注MTX36～42小時(shí)實(shí)行CF解救，劑量為15mg/m2，首劑加倍，每6小時(shí)一次。開(kāi)始滴注MTX48小時(shí)測(cè)定血藥濃度，每24小時(shí)一次，直至MTX血藥濃度＜0.1umol/L。72小時(shí)MTX血藥濃度在1～2umol/L時(shí)，CF劑量調(diào)整為30mg/m2；MTX血藥濃度在2～3umol/L時(shí)，CF劑量調(diào)整為45mg/m2；MTX血藥濃度在3～4umol/L時(shí)，CF劑量調(diào)整為60mg/m2；MTX血藥濃度在4～5umol/L時(shí)，CF劑量調(diào)整為75mg/m2；MTX血藥濃度＞5umol/L時(shí)，CF劑量調(diào)整為MTX血藥濃度（umol/L）×體重（kg）。

1.3 數(shù)據(jù)處理

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。3g/m2、5g/m2兩種MTX治療劑量其血藥濃度＜0.1umol/L時(shí)CF的解救次數(shù)及用量比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩種不同劑量MTX化療達(dá)安全血藥濃度時(shí)CF解救次數(shù)

低危和中、高危組分別使用3g/m2及5g/m2MTX化療達(dá)安全血藥濃度時(shí)CF解救6次、10次、≥14次三組例次統(tǒng)計(jì)詳見(jiàn)表1，兩種劑量下CF解救三組例次率比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。兩種劑量組均有超過(guò)1/3總例次CF應(yīng)用6次即可完成解救，CF應(yīng)用≤10次完成解救的超過(guò)2/3總例次。

表1 MTX劑量3g/m2及5g/m2兩組MTX血藥濃度＜0.1umol/L時(shí)CF的解救次數(shù)

2.2 兩種不同劑量MTX化療達(dá)安全血藥濃度時(shí)CF解救劑量

低危和中、高危組分別使用3g/m2及5g/m2MTX化療達(dá)安全血藥濃度時(shí)CF解救劑量分為占MTX總量2～3%、＜10%、＞10%三組，統(tǒng)計(jì)例次及比率詳見(jiàn)表2，兩種不同HD-MTX化療CF解救劑量三組比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

表2 MTX劑量3g/m2及5g/m2兩組MTX血藥濃度＜0.1umol/L時(shí)CF的解救劑量

3.討論

HD-MTX療法是清除ALL緩解后殘留在體內(nèi)的微小病灶，防治髓外白血病，提高ALL長(zhǎng)期無(wú)病生存率（event-free survival,EFS）的重要手段。MTX化療個(gè)體間及個(gè)體內(nèi)存在較大的藥動(dòng)學(xué)差異，關(guān)于HD-MTX和CF在兒童淋巴細(xì)胞白血病治療中的地位和最佳方案尚存在爭(zhēng)議[4]。CF解救應(yīng)遵循的原則是既能將MTX的不良反應(yīng)降到最低限度，又不至于對(duì)腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生過(guò)多解救而影響化療效果，此外還要考慮到與長(zhǎng)期生存的關(guān)系[5]。CF解救至血漿MTX濃度＜0.1umol/L（無(wú)毒性濃度）[3]，既往認(rèn)為解救次數(shù)一般6～8次，解救劑量不應(yīng)超過(guò)MTX總量的10%，最理想的在2%～3%。本研究中3g/m2及5g/m2兩種MTX化療劑量下達(dá)安全血藥濃度時(shí)CF解救6次、10次、≥14次三組例次率比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示CF解救次數(shù)與MTX劑量無(wú)關(guān)。解救至MTX血藥濃度＜0.1umol/L，3g/m2MTX劑量組需CF解救6～10次的為總例次的67.21%，5g/m2組為總例次的68.35%，顯示我院采用HD-MTX+CF方案化療患兒2/3的療程中CF解救6～10次即可達(dá)MTX無(wú)毒性濃度。CF解救劑量分為占MTX總量2～3%、＜10%、＞10%三組，兩種不同HD-MTX化療CF解救劑量三組比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示CF解救劑量與MTX化療劑量無(wú)關(guān)。3g/m2MTX組CF解救劑量不超過(guò)MTX總量10%的占總例次2/3，5g/m2MTX組占總例次3/4。部分例次CF解救劑量超過(guò)MTX總量10%，考慮與化療前一天未予半量水化堿化、化療過(guò)程中水化堿化量不足、CF首劑無(wú)加倍、患兒的個(gè)體差異等因素有關(guān)，但繼續(xù)解救過(guò)程中未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重毒副反應(yīng)發(fā)生。但既往有研究認(rèn)為，ALL患兒HD-MTX化療后，首劑CF用量15mg/m2較30mg/m2更合理更具臨床意義[6]。本研究中僅有近1/5（3g/m2MTX劑量組）～1/4（5g/m2MTX劑量組）例次完成解救時(shí)CF劑量占MTX總量2～3%，考慮CF理想解救劑量是否尚待進(jìn)一步臨床研究。有研究認(rèn)為，血漿MTX濃度在0.25umol/L附近時(shí)停止CF解救亦是安全的[7]。另有研究認(rèn)為，中危ALL患兒MTX化療中，小劑量CF（1.5%）解救與常規(guī)劑量（3.5%）解救不良反應(yīng)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[8]。是否可通過(guò)提高解救所達(dá)到的血漿MTX濃度標(biāo)準(zhǔn)，以減少CF的解救次數(shù)及用量，避免過(guò)多解救而影響化療效果，有待進(jìn)一步研究。

【參考文獻(xiàn)】

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