趙勝男 郭暉

吉林大學(xué)第一醫(yī)院二部?jī)?nèi)分泌與代謝性疾病科（長(zhǎng)春130000）

患者女，24歲，因“月經(jīng)失調(diào)4年余，發(fā)現(xiàn)鞍區(qū)占位性病變4 d”入院。4年前出現(xiàn)月經(jīng)失調(diào)，月經(jīng)周期約4～5個(gè)月，月經(jīng)期為5～7 d，量少，伴有記憶力減退、怕冷、乏力、易困倦，體質(zhì)量增加（約10 kg），查催乳素升高、甲狀腺功能提示甲減，垂體增強(qiáng)核磁提示垂體瘤可能性大，為進(jìn)一步診治來(lái)我院神經(jīng)外科就診，行各項(xiàng)垂體激素檢查后轉(zhuǎn)入我科治療。11歲后身高未長(zhǎng)。結(jié)婚5年未孕。家族無(wú)類(lèi)似疾病史。查體：身高134 cm，體質(zhì)量50 kg，體質(zhì)指數(shù)27.9 kg/m2。智力正常，皮膚干燥、粗糙，舌質(zhì)略干，唇厚，視野無(wú)明顯缺損。雙側(cè)乳頭按壓無(wú)溢乳，腹部無(wú)紫紋，雙下肢黏液性水腫。入院后完善檢查：甲功三項(xiàng)、性激素六項(xiàng)（表1）。甲功二項(xiàng)TgAb 47.6 U/mL（正常范圍0 ～ 4.1 U/mL）、TPOAb 458.0 IU/mL（正常范圍0～5.6 IU/mL）。生長(zhǎng)激素（GH）0.2 ng/mL（正常范圍0～ 10 ng/mL）。垂體增強(qiáng)核磁（圖1）：蝶鞍增大，鞍底略下陷，鞍內(nèi)及鞍上可見(jiàn)類(lèi)圓形異常信號(hào)，T1WI呈等信號(hào)，T2WI呈等及稍高信號(hào)，增強(qiáng)掃描較明顯均勻強(qiáng)化，大小1.3 cm×2.1 cm×1.2 cm，垂體柄顯示不清，視交叉略受壓上移。甲狀腺彩超：甲狀腺實(shí)質(zhì)回聲不均勻，部分呈“網(wǎng)格樣”改變。單手正側(cè)位片：骨齡為11～12歲（圖2）。溴隱亭抑制試驗(yàn)（表2）示催乳素可被抑制，診斷為原發(fā)性甲狀腺功能減退癥、反應(yīng)性垂體增生、高催乳素血癥。給予左甲狀腺素鈉片替代治療，根據(jù)甲功調(diào)整藥物劑量，治療5個(gè)月時(shí)患者身高增長(zhǎng)5.2 cm，體質(zhì)量下降8 kg，甲功正常、催乳素明顯降低，垂體核磁平掃（圖3、4）提示垂體形態(tài)不規(guī)則，上緣前部凹陷，后緣膨隆，最高徑0.8 cm，信號(hào)未見(jiàn)異常，垂體柄居中。

表1 左旋甲狀腺素鈉替代治療中甲功、性激素水平、身高、體質(zhì)量、垂體大小的變化Tab.1 Thyroid function，sex hormone，height，weight，pituitary size changes before and after levothyroxine therapy

表2 溴隱亭抑制試驗(yàn)結(jié)果Tab.2 Bromocriptine inhibition test

討論 原發(fā)性甲狀腺功能減退癥常由自身免疫、甲狀腺手術(shù)及甲亢I131治療等導(dǎo)致的甲狀腺腺體本身合成及釋放甲狀腺素減少而引起的全身低代謝性綜合征，可導(dǎo)致高催乳素血癥、垂體增生、生長(zhǎng)激素缺乏。

原發(fā)性甲減起病于幼年者稱(chēng)為幼年型甲減，介于呆小病與成年甲減之間，多表現(xiàn)為生長(zhǎng)發(fā)育遲緩。由于甲狀腺素為生長(zhǎng)激素的刺激激素，當(dāng)其水平降低時(shí)生長(zhǎng)激素分泌減少，所以生長(zhǎng)激素會(huì)減少或處于正常低值。該患者兒童期即停止生長(zhǎng)發(fā)育，未治療，骨齡落后、骨骺未閉，經(jīng)左旋甲狀腺素替代治療后身高增長(zhǎng)，治療效果顯著。嚴(yán)重甲減（TSH＞50 mIU/mL）時(shí)，甲狀腺素對(duì)TRH反饋抑制作用減弱，TRH分泌增多，刺激TSH分泌細(xì)胞的增生、肥大，導(dǎo)致腺垂體的增生。根據(jù)增生垂體病理結(jié)果，增生的腺泡細(xì)胞主要表達(dá)TSH，部分表達(dá)PRL，散在表達(dá)FSH、LH、ACTH、GH。經(jīng)給予左旋甲狀腺素替代治療后約62%的垂體影像學(xué)可逆轉(zhuǎn)，逆轉(zhuǎn)時(shí)間為3～11個(gè)月不等。

圖1 治療前垂體增強(qiáng)核磁 圖2 單手正位片 圖3～4 治療5個(gè)月后垂體核磁平掃Fig.1 Pituitary MRI before treatment Fig.2 Single hand radiograph Fig.3～4 Fivemonthsafter treatment of pituitary MRI scan

甲減或亞臨床甲減患者催乳素、FSH水平均有不同程度的升高，而雌激素水平較低。原因有：TRH有PRF的作用，促進(jìn)催乳素、FSH的分泌；甲減時(shí)垂體增生導(dǎo)致垂體柄受壓或中斷，使PIF釋放減少；甲減時(shí)循環(huán)系統(tǒng)中催乳素的清除下降，增加血液催乳素濃度；甲減時(shí)腺垂體細(xì)胞在受體或受體后水平對(duì)多巴胺抑制作用的敏感性下降；動(dòng)物研究顯示3，5，3’-三碘甲腺原氨酸可抑制催乳素信使RNA基因的表達(dá)，其水平的降低使這種抑制作用減弱，增加催乳素合成及分泌。青春期前的女孩，因甲減導(dǎo)致的高催乳素血癥給予約3個(gè)月的激素替代治療后，催乳素水平可逐漸恢復(fù)。甲減時(shí)FSH水平的升高以及雌二醇降低可影響下丘腦-垂體-性腺軸的功能，使GnRH分泌節(jié)律異常，導(dǎo)致LH排卵高峰延遲和黃體功能不足，另外加上催乳素水平升高的作用，影響卵巢的功能，導(dǎo)致月經(jīng)失調(diào)。

原發(fā)性甲減導(dǎo)致生長(zhǎng)發(fā)育遲緩、反應(yīng)性垂體增生、高催乳素血癥等，需與垂體腺瘤及泌乳素瘤鑒別，需結(jié)合患者病史、體征、輔助檢查全面判斷，若難以鑒別時(shí)可先行左旋甲狀腺素替代治療，密切追蹤患者癥狀、體征、垂體形態(tài)及激素水平的變化，盡量避免誤診給患者帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)損失、精神壓力及永久性損害。