陶勇 楊明 向俊峰 儲成牛

宣城市人民醫(yī)院普外一科（安徽宣城242000）

以往認(rèn)為病程超過72 h的急性膽囊炎（AC），膽囊壁表現(xiàn)出嚴(yán)重炎性細(xì)胞浸潤的情況［1］不適宜再行手術(shù)，但是筆者的臨床工作體會，保守治療無效超過72 h但沒有超過7 d的急性膽囊炎患者，部分患者仍然可以安全地完成手術(shù)，術(shù)后沒有發(fā)生明顯的并發(fā)癥；但對于老年患者，尤其合并心肺血管等疾病，手術(shù)耐受性極差，不能耐受手術(shù)和麻醉，部分屬于手術(shù)禁忌患者，對此類患者常規(guī)手術(shù)和保守治療難以在療效與安全性之間取得平衡，并發(fā)癥及病死率較高，對這些膽囊行超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流術(shù)（PTGD），?？扇〉幂^好的療效。本次研究的目的為探討急性膽囊炎手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，為臨床外科醫(yī)師提供一定的依據(jù)可供參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料選取我院2016年8月至2017年10月期間47例急性膽囊炎患者，都經(jīng)過臨床癥狀診斷，超聲、MRCP或者腹部CT檢查確診，所有的患者都診斷具有膽囊結(jié)石。其中男18例，女29例，年齡27歲～88歲，平均（56.38±17.15）歲；膽囊穿刺23例，一次性急診手術(shù)24例；＞60歲21例，≤60歲26例；合并心肺血管等疾病22例；患者年齡、性別等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 手術(shù)及方法所有患者根據(jù)具體病情在入院后常規(guī)給予低脂半流質(zhì)飲食或禁食水，行抗感染、解痙、止痛、補(bǔ)液等對癥治療。對于保守治療3 d無效者根據(jù)患者身體狀況及患者本人或家屬意愿可以選擇經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流術(shù)（PTGD）或一次性急診手術(shù)；急診手術(shù)組均在全麻下行腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）或開腹膽囊切除術(shù)（OC）；合并心肺血管等疾病不宜急診手術(shù)且膽囊腫大患者入院首先在超聲引導(dǎo)下行PTGD，具有方便、安全、高效、微創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)，可單人操作［2］患者取仰臥位，首先采用超聲儀檢查了解患者的膽囊位置、大小、周圍器官情況，經(jīng)超聲引導(dǎo)，囑患者呼吸配合，穿刺點(diǎn)利多卡因局部麻醉，應(yīng)用“Y型8.5Fr 25 cm一次性無菌留置引流導(dǎo)管及輔助裝置”，經(jīng)皮經(jīng)肝臟對膽囊底體部置入穿刺針，以18G穿刺針在B超引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺，抽取膽汁后將導(dǎo)絲放人膽囊后退出穿刺針，置入導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲送入8.5 Fr豬尾樣導(dǎo)管，將其按導(dǎo)絲路徑刺入膽囊，抽出導(dǎo)絲，引流管體表縫合固定。穿刺過程中需密切注意患者反應(yīng)及意識，穿刺后患者臥床休息，心電監(jiān)護(hù)及氧飽和度的監(jiān)測24 h，給予低脂半流食、抗感染止血等對癥治療。PTGD術(shù)后2周做膽道造影：依以下情況相應(yīng)處理：（1）膽囊管和膽總管通暢，拔除引流管，3個(gè)月后再行膽囊切除術(shù)；（2）膽囊管有狹窄或梗組，暫不拔引流管，3個(gè)月后再做膽囊切除術(shù)。3個(gè)月期間積極治療基礎(chǔ)疾病或控制基礎(chǔ)疾病到最佳狀態(tài)，3個(gè)月后再做膽囊切除術(shù)仍然可以根據(jù)患者身體條件選擇腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）或開腹膽囊切除術(shù)（OC）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所有數(shù)據(jù)均在SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件包上進(jìn)行，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析組間采用t檢驗(yàn)及χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05或P＜0.01為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者均無嚴(yán)重手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥包括切口脂肪液化、感染及呼吸道感染等。均無術(shù)后明顯出血、臟器損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，能基本達(dá)到理想的出院狀態(tài)。與膽囊穿刺后延期手術(shù)組比較，急診手術(shù)組手術(shù)時(shí)間更長、術(shù)中出血量更多、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間更久（均P＜0.01）；但兩組術(shù)后住院時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；合并心肺功能明顯異常，難以短時(shí)間控制的血壓血糖，共22例患者穿刺引流后延期手術(shù)。見表1。

表1 手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、胃腸功能恢復(fù)、術(shù)后住院時(shí)間比較Tab.1 operation time，intraoperative blood loss，gastrointestinal function recovery，postoperative hospital stay comparison ±s

表1 手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、胃腸功能恢復(fù)、術(shù)后住院時(shí)間比較Tab.1 operation time，intraoperative blood loss，gastrointestinal function recovery，postoperative hospital stay comparison ±s

3 討論

臨床上約80%的急性膽囊炎患者通過積極抗炎解痙可以迅速得到緩解，僅有20%左右的患者需要手術(shù)干預(yù)［3］在20%患者中還存在手術(shù)時(shí)機(jī)選擇的問題。急性膽囊炎早期，一般是72 h之內(nèi)應(yīng)積極手術(shù)，因72 h內(nèi)炎癥反應(yīng)相對輕；早期手術(shù)可以降低并發(fā)癥（如膽囊穿孔、壞疽等）發(fā)生的幾率，否則要等到炎癥消退后4～8周再實(shí)施手術(shù)。但實(shí)際情況下多數(shù)患者腹痛與緩解交替，一旦緩解就不愿手術(shù)，往往一直病程遷延72 h以后反復(fù)發(fā)作疼痛才下決心手術(shù)干預(yù)，通過臨床實(shí)踐［4］超過72 h但沒有超過7 d的急性膽囊炎病人在有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師操作下可以安全地完成手術(shù)（包括腔鏡及開腹手術(shù)），與學(xué)者 PAAJANEN 等［5］研究結(jié)論一致。其中腹腔鏡膽囊切除術(shù)中仍有5%～10%的患者需術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹［6］，不論腔鏡還是開腹手術(shù)，只要術(shù)中精細(xì)，術(shù)后沒有發(fā)生明顯的并發(fā)癥。本文大多數(shù)患者因?yàn)楸Ｊ刂委熜Ч缓米罱K才決定手術(shù)或膽囊穿刺引流，當(dāng)然，對于高齡合并基礎(chǔ)疾病較重的老年患者一開始最佳方案為膽囊穿刺引流。

對老年AC，特別是中、重度AC等手術(shù)高?；颊?，手術(shù)病死率和并發(fā)癥發(fā)生率均較高。本文發(fā)現(xiàn)老年患者合并心肺功能差，難以短時(shí)間控制的高血壓、高血糖較多，急診手術(shù)及高齡等也是手術(shù)的危險(xiǎn)因素［7］高齡患者結(jié)石性膽囊炎急性期內(nèi)行膽囊造瘺術(shù)，其臨床病死率可達(dá)至6%～20%［8］急診手術(shù)膽囊切除風(fēng)險(xiǎn)更大。而采用超聲引導(dǎo)下PTGD將病死率降到了3.13%；超聲引導(dǎo)下PTGD能夠快速緩解患者臨床癥狀，不受年齡、病情等因素影響，待膽囊炎癥狀消退后，積極控制基礎(chǔ)疾病再擇期行膽囊切除術(shù)，那時(shí)開腹、微創(chuàng)均可，誠然，二期手術(shù)首選主要還是LC，操作簡單、安全［9］不僅提高了救治的成功率，同時(shí)也降低了麻醉與手術(shù)帶來的風(fēng)險(xiǎn)［10］本組 23例AC患者均順利完成膽囊穿刺置管引流，穿刺置管技術(shù)成功率100%，無出血、膽漏及膽汁性腹膜炎、膈下膿腫等并發(fā)癥；然后3個(gè)月期間積極治療基礎(chǔ)疾病或控制基礎(chǔ)疾病達(dá)到手術(shù)要求的最佳狀態(tài)。本文從膽囊穿刺后延期手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、胃腸功能恢復(fù)與一次性急診手術(shù)患者比較有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少、胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間快的優(yōu)點(diǎn)；一次行急診手術(shù)與膽囊穿刺后延期手術(shù)在住院時(shí)間上是無明顯差異的，這可能與病因解除后恢復(fù)治療理念有關(guān)。

另一方面有許多相關(guān)報(bào)道，病程超過72 h的急性膽囊炎不適宜再行手術(shù)，但是筆者的臨床工作體會，保守治療無效超過72 h但沒有超過7 d的急性膽囊炎病人，如果沒有明顯的心腦血管等基礎(chǔ)疾病及手術(shù)禁忌證，又因當(dāng)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展和臨床經(jīng)驗(yàn)的豐富，一切禁忌都是相對的，部分患者仍然可以安全地完成手術(shù)。本文急診手術(shù)24例患者均是保守72 h后反復(fù)腹痛，在征得患者及家屬同意下給于行腹腔鏡膽囊及開腹膽囊切除術(shù)，術(shù)后也無明顯并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后恢復(fù)也較好，但是術(shù)中出血相對較多，手術(shù)時(shí)間相對較長，有時(shí)候確實(shí)比較難處理，所以也有少部分無明顯基礎(chǔ)疾病患者因?yàn)榭謶质中g(shù)或?yàn)榱讼鄬Π踩x擇了膽囊穿刺引流，以為了下次手術(shù)做準(zhǔn)備。但是患者能一次性切除膽囊解決病因，避免了疼痛再次發(fā)作的心里負(fù)擔(dān)，更有誘發(fā)膽源性胰腺炎的病例，當(dāng)醫(yī)生將每個(gè)患者具體情況與患者及家屬溝通后，大部分患者還是選擇要求一次性手術(shù)，本文實(shí)踐證明是完全可行的。從臨床和患者利益的角度，我們應(yīng)重新審視急性膽囊炎癥手術(shù)時(shí)機(jī)的掌握。從臨床實(shí)踐中筆者體會并不是3 d以上的患者必須實(shí)施保守治療才對患者有利，國內(nèi)外對3 d后是否能安全實(shí)施膽囊手術(shù)（含LC）進(jìn)行了探索［11］。7 d內(nèi)成功實(shí)施膽囊手術(shù)，尤其是首選LC［12］逐漸被大家接受，如果LC風(fēng)險(xiǎn)大可以及時(shí)中轉(zhuǎn)，但有報(bào)道對急性結(jié)石性膽囊炎患者開腹手術(shù)治療后，患者存在較高概率出現(xiàn)十二指腸瘺以及出現(xiàn)術(shù)后感染的情況［13］雖然前瞻性研究少，但實(shí)際很罕見，臨床工作中已經(jīng)證實(shí)。

綜上所述，經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流（PTGD）能較好的緩解膽囊炎的急性癥狀，為擇期手術(shù)爭取了時(shí)間，尤其在合并心肺功能等基礎(chǔ)疾病患者中規(guī)避了急診手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，提高了安全系數(shù)；另一方面對于抗炎效果不好的無明顯基礎(chǔ)疾病的患者，從患者利益角度考慮是可以選擇性行一次性急診膽囊切除。

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